GKV - Krankengeldverweigerungspraxis verhindern!

Lady Butterfly · Verfasst am: So Dez 04, 2011 8:17 pm Titel:

da das seh ich aber auch anders - kein Verwaltungsakt muss eine Rechtsbehelfserklärung enthalten....

das ist auch gar nicht möglich - ein Verwaltungsakt kann ja auch mündlich bzw. durch konkludentes Handeln erfolgen: ein Versicherter beantragt in der Geschäftsstelle einen Befreiungsausweis, legt die notwendigen Einkommensnachweise vor und erhält von dem Mitarbeiter der Krankenkasse einen Ausweis direkt ausgehändigt - ganz ohne schriftlichen Bescheid. Auch das ist ein Verwaltungsakt - aber ohne Rechtsbehelfserklärung.

Widerspruch kann übrigens nur gegen belastende Verwaltungsakte eingelegt werden, nicht gegen begünstigende.

wenn die Kasse auf eine Rechtsbehelfserklärung verzichtet, verlängert sich allerdings die Widerspruchsfrist auf 1 Jahr

Gruß
Lady Butterfly

billy · Anmeldungsdatum: 12.02.2010 Beiträge: 89

Richtig: fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, verlängert sich die Widerspruchsfrist um 1 Jahr. Und auch richtig: begünstigende Verwaltungsakte benötigen keinen Rechtsbehelf.

Das Problem ist nur, dass fast kein begünstigender Verwaltungsakt den Versicherten rein juristisch nicht beschwert. Kostenübernahmen für Haushaltshilfe. Reha-Maßnahmen, Heil- und Hilfsmittel, Zahnersatz etc. haben beschwerenden Charakter, denn sie fordern von den Versicherten einen Eigenanteil. KG-Bewilligungsbescheide sichern zwar Krankengeld zu, aber nie das bisherige Gehalt usw.

Versicherte sind also in der Regel auch durch Bewilligungen beschwert.

Das ist zwar formaljuristisch und bürokratisch, aber geltende Rechtslage.

Gruß
billy

Kernschmelze · Anmeldungsdatum: 07.11.2011 Beiträge: 49

Hallo,

es ist richtig, dass eine Rechtsbehelfsbelehrung nicht zwingend Bestandteil eines Verwaltungsaktes sein muss. Da habe ich mich falsch ausgedrückt.

Die Rechtbehelfsbelehrung ist allerdings ein Indiz für einen Verwaltungsakt. Fehlt sie, verlängert sich der Widerspruchszeitraum auf 1 Jahr – auch richtig.

Hierzu eine Ermittlungserkenntnis des Bundesrechnungshofes:
„Eine geprüfte Krankenkasse versah ihre Ablehnungsbescheide nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung. Sie teilte dazu mit, die Zahl von Widersprüchen und der Verwaltungsaufwand sollte verringert werden. Der Vorstand der Krankenkasse hätte dies so angeordnet.“ (BRH – Bericht vom 07. Juni 2011, S. 17) Dieses Vorgehen spricht für sich.

Was die Entscheidung hinsichtlich einer Begrenzung der Bezugsdauer des Krankengeldes angeht, so folge ich dem BVA und sage: Es ist ein Verwaltungsakt.

Gruß, Kernschmelze

billy · Anmeldungsdatum: 12.02.2010 Beiträge: 89

Völlig richtig: de Bewilligung von Krankengeld ist ein Verwaltungsakt. Darüber sind sich ja alle einig, selbst hier im Forum. Sogar draußen in der wirklichen Welt.

Fraglich ist nur: ist das ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung? Das ist die Streitfrage.....hier, wie draußen. Und bisher hat die geltende Rechtslage- und höchstrichterliche Rechtsprechung die Nase vorn. Aber nach hier vorherrschender Meinung irrt die Rechtsprechung. Insofern hoffe ich auf
User we Macht's Sinn, die dieses Thema nochmals bis vor das BSG bringen. Dann ändert sich vielleicht die bisher geltende Rechtslage.

Gruß
Billy

leser · Anmeldungsdatum: 16.07.2010 Beiträge: 793

So fraglich ist das nicht mehr. Ich fürchte, da bleibt nur der "Petitionsweg"...

§ 160 SGG - Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in dem Urteil des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 2 zugelassen worden ist (s.a. §177 SGG).

...jedenfalls eine Revision im Eilverfahren eines konkret Betroffenen ist eher unwahrscheinlich.
z.B. das LSG Bayern hatte ja unlängst entschieden... (was ja auch schon bekannt ist).
Eilverfahren gegen Krankengeldeinstellung grundsätzlich nur im Wege einstweiliger Anordnung - auch explizit mit Bezug auf das Rundschreiben vom BVA
Info zum Urteil: http://www.lsg.bayern.de/presse/21710/index.html

Die Anmerkung von Machts Sinn möchte ich natürlich nicht unterschlagen: http://www.krankenkassenforum.de/rechtswidrige-krankengeld-beendigungen-unmgliches-system--vp34326.html?highlight=#34326

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und hier nochmal für alle Freunde des Verwaltungsverfahrens Very Happy

kleine Leseprobe (Seite 17 schöne Übersicht zur Anhörung):

http://books.google.de/books?id=NPOjjrxNnrEC&lpg=PP1&dq=marburger%20kommentar%20sgb%20x&hl=de&pg=PA17#v=onepage&q&f=false
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Ich bin nur dafür verantwortlich, was ich sage - nicht dafür, was Du verstehst Wink

Kernschmelze · Anmeldungsdatum: 07.11.2011 Beiträge: 49

Hallo,

die Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) kann es: Die DRV veröffentlicht in ihren Geschäftsberichten jährlich die Fallzahlen für Widersprüche, Sozialgerichtsverfahren, deren Ausgänge, Gerichtskosten etc..

Warum können das nicht auch unsere GKV in Bezug auf ihr Geschäftsmodell? Was gibt es zu verbergen?

Ein Vergleich der Zahlen würde ein Beitrag zum Wettbewerb sein. Motto: Die beste Kasse zahlt die geringsten Gerichtskosten.

Gruß, Kernschmelze

Hier der Link für den DRV-Geschäftsbericht 2010
deutsche-rentenversicherung-bund.de/cae/servlet/contentblob/121538/publicationFile/23228/2010_geschaeftsbericht.pdf4

Die relevanten Daten finden sich auf
S. 44: Angaben zu den Verfahren vor den Sozialgerichten
S. 45: Angaben zu den Gerichtskosten
S. 167: T 13 - Erledigung der zulässigen Widersprüche
S. 167: T 14 - Übersicht zur Rechtsprechung in Versicherungs- und Rentensachen
S. 168: T15 - Übersicht zur Rechtsprechung in Rehabilitationsangelegenheiten
S. 168: T 16 - Übersicht zur Rechtsprechung in Versorgungsangelegenheiten

CiceroOWL · Anmeldungsdatum: 20.09.2008 Beiträge: 2956

Jetzt weiss ich auch warum die RV Träer angehalten sind die Verwaltungskosten zu senken, manhat viel Zeit Statistiken zu schreiben.
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Mehr Sein als Schein.
v. Moltke

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1500

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1500

Hallo,

jetzt wieder zurück – wir wollten doch „Krankengeldverweigerungspraxis verhindern“, zumindest entgegen wirken!

Jedenfalls steht die „schlimmste Falle im Deutschen Sozialversicherungssystem“ derzeit nicht nur beim BSG, sondern auch beim Petitionsausschuss auf dem Prüfstand. Auch der Bundesrechnungshof hat sich für die Hinweise auf ein möglicherweise rechtswidriges Verfahren der Krankenkassen der Gesetzlichen Krankenversicherung bei der Gewährung von Krankengeld bedankt und die Berücksichtigung bei seinen Prüfungen zugesagt.

Also nicht vergessen, sondern aktiv bleiben oder werden: steter Tropfen höhlt den Stein!
Deswegen werde auch ich nochmals beim Patientenbeauftragten der Bundesregierung nachhaken, denn so wie sich seine Antwort liest, hat er die Problematik der überschneidenden / nahtlosen Arbeitsunfähigkeitszeiten schlicht verkannt – oder er ist ausgewichen. Und vielleicht sollte er sich auch im Clinch zwischen BVA und GKV-Spitzenverband eine eigene Meinung bilden?

Gruß!
Machts Sinn

Kernschmelze · Anmeldungsdatum: 07.11.2011 Beiträge: 49

Hallo,

Macht Sinn - Wir werden die Krankengeldverweigerungspraxis stoppen.

Die Aktionen laufen – z. T. im Hintergrund.

Die positive Reaktion des BRH kann ich bestätigen. Allerdings wäre es vorteilhaft, wenn ein Mitglied des Bundestages den BRH beauftragt, die Krankengeldverweigerungspraxis zu untersuchen. Hier ist das Vorgehen der Frau Hagedorn in Sachen Mutter-Kind-Kuren (BRH-Bericht vom 07. Juni 2011) ein gutes Beispiel.

Positiv reagierte auch die Senatorin für Gesundheit und Verbraucherschutz in Hamburg. Sie koordiniert die 10-Länder-Initiative der A-Länder (SPD-Länderregierungen) hinsichtlich des Patientenrechtegesetzes.

Hier war der Vorschlag, die fehlenden Rechte der Patienten=Versicherte gegenüber der GKV mit in dem Gesetz - z. B. durch Präzisierung der Generalklausel zur „Kontrolle“ nach § 275 Abs. 1, 1a SGB V - zu berücksichtigen: Dokumentationspflicht und Statistiken über das Verwaltungshandeln insbesondere in Bezug auf die Krankengeldverweigerungspraxis, Sanktionskatalog bei rechtswidrigem Verwaltungshandeln (z. B. Verstöße gegen §§ 20, 24, 35, 36 SGB X, § 1 SGB V etc.).

Ich rate, die Gesundheitsministerien der Länder diesbezüglich zu bitten, das Patientenrechtegesetz zu ergänzen.

Nach dem Ende der Ferienzeit erwarte ich weitere Reaktionen z. B. von den einschlägigen Verbänden, von denen ich erwarte, dass sie sich gegen die miese Attacke des GKV-Spitzenverbandes vom 29.12.2011 wendet. Macht Sinn hatte den FAZ-Artikel, wonach die GKV einen Generalverdacht des Sozialmissbrauchs gegen alle Krankengeldbezieher ausspricht, ins Netz gestellt. Ich hoffe, dass hier auch die Ärzte reagieren, denn sie werden auch pauschal verdächtigt.

Hier noch einmal der Link:
[url]http://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/gesundheitspolitik-krankengeldbezieher-unter-missbrauchsverdacht-11584421.html[/url]
Gruß, Kernschmelze

CiceroOWL · Anmeldungsdatum: 20.09.2008 Beiträge: 2956

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1500

Die Diskussion um das Patientenrechtegesetz läuft. Darum geht es:

Referentenentwurf des Bundesministeriums der Justiz und des Bundesministeriums für Gesundheit .bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/Laufende_Verfahren/P/Patientenrechte/Referentenentwurf_Patientenrechte_BMJ_BMG_Endfassung_120116.pdf

Eckpunktepapier der Länder Hamburg, Baden-Württemberg, Berlin, Brandenburg, Bremen, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Sachsen-Anhalt und Thüringen
hamburg.de/contentblob/3152232/data/bgv-patientenrechte-eckpunktepapier.pdf

Gruß!
Machts Sinn

leser · Anmeldungsdatum: 16.07.2010 Beiträge: 793

Hallo Machts Sinn,
findest Du den Entwurf nicht auch eher enttäuschend? Aus meiner Sicht wird in dem Patientenrechtegesetz lediglich die bereits bestehende Rechtslage in ein Gesetz zusammengefasst. Viel mehr kann ich da nicht erkennen.

Quelle BMG: Aufklärungsgespräch, Einsicht in Patientenakte... ("So erhalten Patienten eine deutlich bessere Grundlage als bisher, um ihre Rechte einzufordern.") Ein Aufklärungsfehler führt bereits heute zu möglichen Schadenersatzforderungen, Einsichtsrecht ist ebenfalls bereits gegeben und einklagbar.

Ärzte und Krankenhäuser sollen stärker als bisher verpflichtet werden, bei der Behandlung unterlaufene Fehler oder Beinahe-Fehler zu dokumentieren und auszuwerten. Da bin ich aber mal gespannt. Die Ärzte stöhnen heute schon über die ganzen Dokumentationspflichten (Hatten wir das nicht schon beim Thema 'Bürokratieaufwand'?)

Kodifizierung eines umfassenden Haftungssystems... "...indem die von den Gerichten entwickelten Instrumente zur Beweislastvereilung in das Bürgerliche Gesetzbuch eingeführt werden." Zwar schön, dass es dann im BGB steht, heißt aber nicht, dass ich leichter Recht bekomme. An der bereits gängigen Beweislastverteilung ändert sich nichts

Stärkung der Rechte gegenüber Leistungsträgern: Bei Verdacht auf Behandlungsfehler sollen die Krankenkassen verpflichtet werden, ihre Versicherten zu unterstützen. Aus einer Ermessensleistung wird eine Regelleistung - wow, was für ein Durchbruch! Die Kassen die ich kenne, haben alle schon die Versicherten unterstützt, da sie ohnehin ein eigenes Interesse an der Aufdeckung von Behandlungsfehlern haben. Außerdem wird ihnen bei Genehmigungsverfahren (z. B. für Rehabilitationsmaßnahmen) eine gesetzliche Frist gesetzt. Reagieren Krankenkassen innerhalb dieser Frist nicht, soll der Antrag als genehmigt gelten. Das bedeutet nur eine schnellere Entscheidung, aber keine Erweiterung der Leistungsansprüche. Die Verfahren, die sich aus meiner Sicht lange hinziehen, sind Widerspruchsverfahren. In diesen Fällen ist die Entscheidung aber bereits gefallen (wenn auch noch nicht rechtswirksam).

Künftig erstellt der Beauftragte oder die Beauftragte für die Belange der Patientinnen und Patienten eine umfassende Übersicht der Patientenrechte und hält sie zur Information der Bevölkerung bereit. Dafür braucht man ein Gesetz? Armes Deutschland... Crying or Very sad

Meine Note für den BMG: 6 - setzen!
Aus meiner Sicht, nichts als Augenwischerei und Selbstbeweihräucherung
Das Gesetz in dieser Form ist schlichtweg überflüssig. Aber das ist aus Berlin ja nichts Neues. Was ist noch das nächste wichtige Projekt? Helmpflicht auf Fahrrädern...? Rolling Eyes

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Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1500

Ja Leser,

meine bisherigen „Eindrücke“ sind mit deiner Einschätzung identisch – aber ich habe da bisher keine näheren Erkenntnisse, zum Glück!

Im Krankenversicherungssystem reicht mir schon der Blick hinter die Kulissen der „sozialen Rechte“ um bei den "Patientenrechte“ Fürchterliches zu erahnen.

Da ist schon die Schnittstelle zwischen den beiden Rechtsgebieten problematisch. Allerdings erklärt sich damit formal auch das geringe Engagement des Patientenbeauftragten der Bundesregierung für die Menschen in ihrem Anteil als „Sozialversicherte“.

Gruß!
Machts Sinn