DAK, Bundesversicherungsamt, Sozialgerichtsbarkeit - Nirvana

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1500

Neulich hat sich im Krankengeld-Forum der AOKNW-Service in einem Einzelfall zu Wort gemeldet. Das ist allgemein begrüßt worden, zumal zuvor schon die DAK und eine BKK vergleichbare Aktivitäten zeigten und damit Hoffnungen verbunden sind; das Echo war gegenseitig positiv: http://www.krankenkassenforum.de/3-vt4290.html?start=30.

Diese Erkenntnisse könnten gerade auch in der Rubrik „Erfahrungsberichte zu einzelnen Krankenkassen“ genutzt werden, wenn beispielsweise die Wirksamkeit der Selbstkontrolle oder des Beschwerdemanagements beanstandet werden.

Doch welche Regeln gelten beim öffentlichen Umgang mit positiven und negativen Erfahrungen? Dürfen „Ross und Reiter“ benannt werden, wenn der Darsteller bei der Wahrheit bleibt?

Das Spannungsfeld reicht wohl von unerlaubter Werbung bis zur Verleumdung / üblen Nachrede und dürfte theoretisch sicherlich problematischer sein, als es der erste Anschein vermittelt. Dabei gibt es in diesem Forum keinen Moderator.

Deswegen von mir als relativ neuem Mitglied die Frage: Welche wichtigen Erfahrungen sind aus den bisher fast 50 Themen und über 500 Beiträgen zu beachten?

Gruß!
Machts Sinn

Bully · Anmeldungsdatum: 10.12.2009 Beiträge: 539

Hallo,

ich habe mir mal die Mitgliederzahlen hier angeschaut, ist ja schon erstaunlich das seit dem 24.09.2010 eintausenddreihundertdreißig
neue Mitglieder zu verzeichnen sind,Tendenz dürfte steigend sein.

Hinzu kommt noch eine große Anzahl von täglichen Nutzern, die noch nicht registriert sind.

Das Interesse an diesem Forum ist ja groß, sicher erhofft sich der eine oder andere eine direkte Hilfe, der nächste möchte sich einfach mal umschauen.
Aber das zeigt doch auch das ein gewisser Informationsbedarf vorhanden ist.
Diese Info hole ich mir im täglichen Leben doch auch, sei es über die Arbeitsweise meines VS-Makler oder Handwerker, warum dann nicht im
GKV-Bereich.
Klar liest eine Kasse positive Berichte lieber, aber es gibt auch manchmal
Negatives zu berichten, wenn es der Wahrheit entspricht.
Es nutzt doch hier keinem etwas, wenn hier eine heile Kassenlandschaft
vorgegauckelt wird ( sei es Einzelfälle oder das Geschäftsgebaren ist so)
die so nicht vorhanden ist.
Hier sollte man das Kind der Wahrheit entsprechend schon beim Namen nennen dürfen, denn dann kann ich diese Info in meiner Entscheidung z.b. bei einer Kassenwahl einbeziehen.

Liege ich noch richtig, wenn ich sage es gibt ca.160 GKV en ,aber es haben sich gerade mal drei davon hier registriert, die anderen lesen eventuell im versteckten Einstellmodus hier mit Smile

Ich persönlich finde die Entscheidung einer Kasse sich hier anzumelden
sehr gut, da ziehe ich auch meinen Hut vor, da Sie immer damit rechnen
müssen auch Negatives vor dem Bug zu bekommen.
Letztendlich möchte Sie eine Imagepflege betreiben, diese kann aber nur erfolgreich sein, wenn auch öffentlich zu allgemeine Fragen oder Vorwürfen Stellung bezogen wird.

Gruß Bully

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1500

Hallo Bully,

das sind ja recht viele Aspekte – auch wenn die Beteiligung noch gering ist.

Als Betroffener, der sich an ein Forum wendet und sich hier Hilfe in seinem Fall – mit auch allgemeinen Auswirkungen – erhofft, versuche ich mal, diese Aussage zum Maßstab zu machen:

CiceroOWL · Anmeldungsdatum: 20.09.2008 Beiträge: 2956

In dem Fall gilt für mich denn eher der Spruch Salomos: Reden ist Silber , Schweigen ist Gold.
Und deine Rede sei ja j oder nein, nein alles was darüber hinausgeht ist von Übel. Ich würde das ganz denn im Bereich Vertrauenschutz ansiedeln und entsprechend verfahren. Den Rest sehen wir denn bei Wikileaks.
_________________
Mehr Sein als Schein.
v. Moltke

Bully · Anmeldungsdatum: 10.12.2009 Beiträge: 539

Czauderna · Anmeldungsdatum: 10.12.2008 Beiträge: 3116

Hallo,
ich denke, solange es im Forum anonym zugeht, solange muss man sich keine Gedanken um den Datenschutz machen. Es wird nicht passieren dass der Herr Klaus Mustermann hier berichtet welch üble Behandlung er von der Entenhausener-Krankenkasse erfahren hat.. Die Frage ob bei solchen Problemfällen wie sie hier auftauchen "Ross und Reiter" genannt werden sollen ist ein schwierige. Wenn man nicht schreibt um welche Kasse es sich handelt, dann können die "Experten" auch unbefangener an die Sache ran gehen. Ich tue mich leichter wenn ich ein Problem hier angehe wenn ich nicht weiss um welche Kasse es sich handelt. Wenn es aber klar ist dass es sich um eine bestimmte Kasse handelt, dann muss ich mir wohl meine Sätze überlegen (gut, wenn ich auch anonym unterwegs wäre, dann bräuchte ich dies auch nicht in diesem Masse zu tun). Ganz haarig wird es immer wenn es um meine eigene Kasse, also meinen Arbeitgeber geht. Klar, man neigt sehr schnell dazuzu allererst in die "Verteidigungs- oder Rechtfertigungshaltung" zu gehen und es ist eben nicht einfach nicht möglich hier gegen seinen Brötchengeber zu schreiben und das werde ich auch nie tun - da habe ich ja im Extremfall dann wieder die Möglichkeit meine Hilfe per PN. anzubieten.
Was gar nicht geht, das Personen namentlich genannt werden, wie z.B." die Frau Mustermann von der Entenhausener Krankenkasse hat mir das Krankengeld gesperrt".
Was auch nicht im Sinne und die Aufgabe dieses Forums sein kann, dass
"Einzelfälle", die hier auftauchen immer von den betroffenen Krankenkassen aufgegriffen werden sollten - es würde sich dann das positive Handeln der Kassen, nämlich sich hier mal zu Wort zu melden, schnell ins Negative wandeln wenn es quasi nicht mehr genügt bei seiner kasse Widerspruch einzulegen sondern man muss auch noch in einem bestimmten Forum
entsprechend "laut" werden um die Kasse zum Handeln zu zwingen, schliesslich ist die gesetzliche Sozialversicherung kein "Gesellschaftspiel" oder eine "Gruppentherapie" unter Einbeziehung der Öffentlichkeit in Form eines Forums.
Gruss
Czauderna

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1500

Das Ergebnis ist recht eindeutig: Information und Austausch in der Sache ja, Namen nein, denn die wären hinderlich. Also werde ich mich daran halten.

Den momentanen Sachstand vorweg: Das Thema aus dem Parallelthread http://www.krankenkassenforum.de/rechtswidrige-krankengeld-beendigungen--vt4276.html über „rechtswidrige Krankengeldbeendigungen“ ist Gegenstand der rechtlichen Auseinandersetzungen mit der Krankenkasse. Sie und ihr Widerspruchsausschuss sind mit keinem einzigen Wort auf diese ausführlich dargestellte rechtliche Problematik eingegangen; auch im Klageverfahren wurde lediglich erwidert, es gebe „keine neuen Gesichtspunkte, die die Beklagte veranlassen könnten, von ihrem bisher vertretenen Standpunkt abzuweichen.“

Und zum Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes vom 12.11.2010 http://www.bundesversicherungsamt.de/nn_1047218/DE/Krankenversicherung/Rundschreiben/Rundschreiben49,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Rundschreiben49.pdf teilte das Prozessreferat der Kasse lapidar mit: „Eine Überprüfung der Widerspruchsentscheidung erfolgt im Rahmen des derzeitigen Klageverfahrens vor dem Landessozialgericht, so dass eine von Ihnen begehrte Korrektur der Widerspruchsentscheidung augenblicklich nicht vorgenommen wird.“

Ich finde, jetzt müsste die Krankenkasse ein Anerkenntnis abgeben, denn vor Gericht dürfte sie mit einer Entscheidung gegen die Weisungslage des Bundesversicherungsamtes wohl kaum durchkommen, sondern sich mit ihrem Standpunkt eher einer Kostenauferlegung nach § 192 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG aussetzen.

Die weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen liegen übrigens ununterbrochen vor!

Dass es sich nicht um ein „Spiel“ handelt, ergibt sich aus der Frage, ob solche Beharrlichkeit die Grenze der Willkür – nicht nur im Verhältnis zum Versicherten, sondern auch gegenüber dem Bundesversicherungsamt und damit auch gegenüber dem Sozialgericht – überschreitet.

Gruß!
Machts Sinn

GerneKrankenVersichert · Anmeldungsdatum: 13.08.2008 Beiträge: 1127

Czauderna · Anmeldungsdatum: 10.12.2008 Beiträge: 3116

Halo,
ich weiss nicht ob es in der Diskussion schon mal erwähnt wurde - wenn ja, dann einfach das folgende überlesen.
Das BVA hat die Aufsicht über alle Kassen, die bundesweit oder zumindest über mehr als zwei Bundesländer hinaus tätig sind, d.h. im Umkehrschluss, alle anderen Kasse muss es nicht interessieren welche Rechtsauffassung das BVA. hat und welche Vorgehensweise das BVA "seinen" Kassen vorschreiben möchte.
Das heisst weiterhin, es kommt auch immer auf die einzelne Kasse an und wer die Aufsichtsbehörde ist - meine ich.
Gruss
Czauderna

leser · Anmeldungsdatum: 16.07.2010 Beiträge: 793

Hallo Machts Sinn,

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1500

Hallo GKV, Czauderna und Leser,

dass das Bundesversicherungsamt vor 4 Wochen eine mit der Rechtsprechung des BSG unvereinbare Darstellung zu Verfahrensfehlern und zur Rechtslage bei der Einstellung von Krankengeldzahlungen herausgegeben hat, ist unstreitig. Ebenso eindeutig dürfte der Weisungscharakter sein („Aufsichtspraxis“, „Anlass, … auf folgende Rechtslage hinzuweisen“, „ist als Verwaltungsakt mit Regelungsinhalt zu bewerten und mit einer Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen“, „sind die für Verwaltungsakte allgemein geltenden Form- und Verfahrensvorschriften zu beachten“, „Die Krankenkasse ist in diesem Fall verpflichtet, dem Versicherten das Krankengeld bis zum bestandskräftigen Abschluss des Widerspruchsverfahrens fortzuzahlen“, … „Wir bitten Sie, diese Rechtslage in Ihrem Verwaltungsverfahren zu beachten“) Deswegen gehe ich nicht davon aus, dass „es sich lediglich um eine von verschiedenen Rechtsauffassungen“ handelt.

Ob das Rundschreiben Bestand hat? Na ja, man wird sehen. Bisher sind jedenfalls keine konkreten Gegenargumente bekannt geworden; das SGB X ist in den maßgeblichen Bestimmungen sehr eindeutig.

So ist die Weisung durchaus legitim. Sie entspricht dem Ziel, durch künftig einheitliche und zutreffende Rechtsanwendung vertretbares Handeln der Versicherungsträger zu gewährleisten, denn die bisherige Vorgehensweise der Kassen war offenbar uneinheitlich und vielfach nicht durch rechtlich vertretbare Auslegungen und Bewertungsmaßstäbe gerechtfertigt, weil die eingeschlagenen Wege die vom Gesetzgeber vorgezeichnete Bahn verlassen. Auch von gesicherter höchstrichterlicher Rechtsprechung kann nicht ausgegangen werden, denn das BSG hat die präzisen Regelungen des SGB X in diesem Zusammenhang nicht erkennbar berücksichtigt und insbesondere offen gelassen, in welchen konkreten Fällen ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung anzunehmen ist.

Diese entscheidenden Gesichtspunkte ergeben sich auch aus den von GKV genannten Fachvorträgen von Prof. Dr. Otto Ernst Krasney und Prof. Dr. Hermann Plagemann http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_108/nn_1045774/DE/Bundesversicherungsamt/50_20Jahr_20Feier/Jubilaeum__inhalt.html?__nnn=true

Prof. Dr. Krasney geht nicht von einem aus dem Verhältnis zwischen Gerichtsbarkeit und Aufsicht abgeleiteten grundsätzlichen Verbot aus, einer gerichtlichen Entscheidung durch eine Aufsichtsanordnung einer Aufsichtsbehörde vorzugreifen.

Und Prof. Dr. Plagemann konstatiert: Aufsicht interveniert dann, wenn der von dem Leistungsträger eingeschlagene Weg die vom Gesetzgeber vorgezeichnete Bahn verlässt. Die Aufsicht wird auch künftig „neues Recht“ auslegen (müssen) und an der Rechtsschöpfung unabhängig davon teilnehmen, ob das BSG dazu im Individualklageverfahren Stellung genommen hat oder nicht. Die dem Sozialstaat aufgegebene Nachhaltigkeit ist viel zu wichtig als dass auf die in diesem Sinne „qualitätssichernde“ Aufsicht verzichtet werden könnte. So sind die Worte des § 87 SGB IV „Gesetz oder sonstiges Recht“ nicht restriktiv auszulegen, etwa derart, dass nur das „Gesetz“ zu beachten ist, dem das BSG einen bestimmten Inhalt gegeben hat, welches es „bestätigt“ oder „bekräftigt“ hat. Nach dem vom Vorrang des Gesetzes abgeleiteten Grundsatz „Aufsicht vor Gericht“ hat das Bundesversicherungsamt vorentscheidende Funktion.

Jedenfalls wird das Gestaltungsrecht der Kassen hier - nach 30 Jahren - nicht mehr vorweggenomen. Sie werden auch nicht davon ausgehen können, dass das Bundesversicherungsamt mit seinem Rundschreiben einen Alleingang unternommen hat, sondern die vorherige Beteiligung der Aufsichtsbehörden der Länder und des GKV–Spitzenverbandes einkalkulieren müssen. Wie sollte die kommentarlose Übersendung des Rundschreibens an diese Stellen sonst zu erklären sein?

Soweit die Exekutive bundesweit einheitlich an die versichertengünstigere Rechtsanwendung gebunden ist, beschränkt sich die künftige Rechtsprechung bei fehlender weiterer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auf Fragen im Zusammenhang mit der Nebenbestimmung zum Bewilligungsbescheid (Bedingung).

Unabhängig davon sind Korrekturen der Rechtsprechung keine Seltenheit. Dabei gibt es auch ganz außergewöhnliche Konstellationen, wie beispielsweise im Fall des Bundesrichters Wolfgang Meyer: http://www.zeit.de/online/2009/18/bundessozialgericht-wolfgang-meyer , http://de.wikipedia.org/wiki/Wolfgang_Meyer_(Jurist) . Höchst interessant ist auch der Weg, auf dem – ohne Beteiligung des Großen Senats – von der Entscheidung seines Senates später durch den 5. Senat abgewichen wurde:

Die Rechtsauffassung des 4. Senats ist mit der Rechtsauffassung des erkennenden Senats nicht zu vereinbaren. Auf den Fall des Klägers angewandt, würde sie bedeuten, dass auf die Revision des Klägers das Urteil des SG aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen wäre, eine höhere Rente unter Zugrundelegung des Zugangsfaktors 1,0 zu leisten.
Zwar kann der 4. Senat wegen einer Änderung des Geschäftsverteilungsplanes mit Wirkung zum 1.1.2008 mit dieser Rechtsfrage nicht mehr befasst werden. Der 13. Senat ist aber nach dem Geschäftsverteilungsplan in der ab 1.1.2008 gültigen Fassung wie auch der erkennende Senat an die Stelle des 4. Senats getreten. Der erkennende Senat kann somit nicht allein die bisherige Rechtsprechung des 4. Senats aufgeben, sodass gemäß § 41 Abs 3 Satz 1 und 2 SGG beim 13. Senat des BSG anzufragen ist, ob dieser an der Rechtsauffassung des 4. Senats festhält.

und:

Die Revision des Klägers ist somit zurückzuweisen. Damit weicht der Senat zwar vom Urteil des 4. Senats vom 16.5.2006 ab (BSGE 96, 209 = SozR 4-2600 § 77 Nr 3); dennoch ist er an der Entscheidung nicht gehindert. Der 4. Senat kann mit der hier entscheidungserheblichen Rechtsfrage nicht mehr befasst werden, denn er ist nach einer Änderung des Geschäftsverteilungsplanes mit Wirkung zum 1.1.2008 für Streitigkeiten aus dem Recht der gesetzlichen Rentenversicherung nicht mehr zuständig. An seine Stelle sind der 13. und der erkennende Senat getreten. Der 13. Senat hat auf die Anfrage des erkennenden Senats am 26.6.2008 beschlossen (B 13 R 9/08 S) , an der Rechtsprechung des 4. Senats im Urteil vom 16.5.2006 nicht festzuhalten (vgl § 41 Abs 3 Satz 1 und 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).

Dieser Vorgang hat offenbar andere Richter beeindruckt und möglicherweise in der Rechtsanwendung beeinflusst. So ist es menschlich verständlich, wenn der 1. Senates des BSG die aktuellen Änderungen 30 Jahre nach Inkrafttreten des SGB X der Verwaltung überließ.

Das jetzige Handeln des Bundesversicherungsamtes war auch in der Sache überfällig, denn nicht nur die Rechtsanwendung bei den Krankenkassen, sondern auch in den Instanzen der Sozialgerichtsbarkeit trieb inzwischen „exotische Blüten“. Die praktischen Auswirkungen bzw. die Unzulänglichkeiten sind auch in meinem Fall offensichtlich:

Wie bereits mitgeteilt, sind die Krankenkasse und später auch ihr Widerspruchsausschuss mit keinem einzigen Wort auf die bereits im Juni 2010 ausführlich dargestellte rechtliche Problematik eingegangen.

Obwohl beim Sozialgericht die Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs (§ 86a Abs. 1 SGG) gegen die Einstellung der – zuvor unbefristet bewilligten – Krankengeldzahlung beantragt wurde, ging auch dieses nicht auf den Kern der Sache ein, sondern lehnte stattdessen eine – ausdrücklich nicht gewünschte – einstweilige Anordnung ab.

Auch auf die deswegen beim Landessozialgericht unter Hinweis auf die ausdrücklich nicht begehrte einstweilige Anordnung und unter ausführlicher Darlegung der Voraussetzungen für die Feststellung der aufschiebenden Wirkung erhobene Beschwerde wurde wiederum eine – zweifelsfrei nicht verfahrensgegenständliche – einstweilige Anordnung abgelehnt. Der hier maßgebliche Beschluss geht mit keinem einzigen Wort auf das Beschwerdevorbringen bezüglich der begehrten aufschiebenden Wirkung und den dazu gestellten Antrag ein.

Gegen diesen Beschluss wurde Anhörungsrüge erhoben und umfassend begründet ausgeführt, die Entscheidung sei aufgrund des Sachvortrages in beiden Instanzen nicht nachvollziehbar. Das LSG habe allein darüber entschieden, dass Krankengeld im Wege einer einstweiligen Anordnung nicht zustehe. Ein derartiger Anspruch sei aber – ausdrücklich – zu keinem Zeitpunkt geltend gemacht worden, im Gegenteil – bereits mit dem Antrag an das Sozialgericht sei allein die aufschiebende Wirkung des Widerspruches begehrt und dies mehrfach bekräftigt worden.

Die Anhörungsrüge hat derselbe Senat mit der – ganz allgemeinen, fast auf jede Anhörungsrüge gleichermaßen verwendbaren – Begründung als unzulässig verworfen, es fehle an der schlüssigen Darlegung, dass das Gericht den Anspruch auf rechtliches Gehör in entscheidungserheblicher Weise verletzt habe. Der Antragsteller verkenne, dass das Gericht nach § 123 SGG nicht an die gestellten Anträge gebunden sei, sondern vielmehr sachgerecht auslegen müsse, um dem klägerischen Begehren Rechnung tragen zu können. Welches Vorbringen der Senat dabei nicht zur Kenntnis genommen haben soll, habe der Antragsteller nicht konkret vorgetragen. Mit seinem Hinweis auf einen angeblichen Gehörsverstoß wende er sich lediglich gegen die Rechtsanwendung des Senates und verkenne, dass es gerade nicht ausreiche, im Kern die Richtigkeit der angegriffenen Entscheidung zu beanstanden. Der Anspruch auf rechtliches Gehör gebe nach der Rechtsprechung des BSG keine Gewährleistung dafür, dass das Gericht dem Vorbringen eines Verfahrensbeteiligten folge.

Die Tatsache, dass das LSG mit keinem Wort auf das Beschwerdevorbringen zur verfahrensgegenständlichen aufschiebenden Wirkung und den entsprechenden Antrag einging, dürfte mit der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes und des Bundesgerichtshofes zur Berücksichtigung und Beantwortung wesentlichen Vorbringens unvereinbar sowie auch unter dem Gesichtspunkt von Rechtsbeugung (§ 339 StGB) jedenfalls nicht völlig irrelevant sein.

Weil die Kasse ein Anerkenntnis nur abgeben wird, wenn sie schlechte oder keine Chance mehr sieht, das Verfahren in dieser hochaktuellen Grundsatzfrage zu gewinnen, wird sich die Sache wohl hinziehen – falls nicht vorher von außen eingewirkt wird.

Da die Klage nach dem Gesetz – anders als zuvor (eigentlich!) der Widerspruch – keine aufschiebende Wirkung hat, ist eine entsprechende Anordnung wegen grober Rechtswidrigkeit bisheriger Entscheidungen nach § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG mit der Beschwerde beim LSG beantragt.

Das alles sind aber nur die „Beilagen“ – die Krankengeldeinstellung dürfte nämlich nicht nur wegen Form- und Verfahrensmängeln, sondern insbesondere materiell-rechtlich unzutreffend sein. Im Kern geht es um den Bewertungsmaßstab und Divergenzen zwischen den AU-RL und der Rechtsprechung des BSG. Das ist zwar auch höchst interessant, aber dazu evtl. später, denn der übliche Rahmen eines Beitrages ist schon sehr weit überschritten. Wink

P. S.: falls das Rundschreiben des BVA mit der Aufsichtsklage angefochten werden sollte: wie wäre das mit der aufschiebenden Wirkung?

Gruß!
Machts Sinn

CiceroOWL · Anmeldungsdatum: 20.09.2008 Beiträge: 2956

Hm sieht hier eher nach enen gut formulierten Artikel in diversen Fachzeitschriften aus und nach einem seher langen und teuren Prozess mit Breitenwirkung der da noch kommt.
nutz leidre im moment keinen der hier anfragenden Forenteilnehmer zu diesem Problem, leider.

Gruß.

Cicero
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Mehr Sein als Schein.
v. Moltke

GerneKrankenVersichert · Anmeldungsdatum: 13.08.2008 Beiträge: 1127

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1500

GerneKrankenVersichert · Anmeldungsdatum: 13.08.2008 Beiträge: 1127