Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

bei folgendem Sachverhalt benötige ich Rat.

Auf Grund psychischer Störungen (in ärztlicher und therapeutischer Behandlung) ist mir vom behandelnden Arzt die AU seit Mitte Januar bescheinigt worden.
Zusätzlich bestehen einige körperliche Beeinträchtigungen, diese sind jedoch in der AU nicht erfasst. Die Krankenkasse hat mir auf Grund eines MDK-Gutachtens von Mitte Februar Krankengeld bis Ende Februar bewilligt.
Gegen diese Entscheidung habe ich förmlich Widerspruch eingelegt, da diese Begutachtung durch einen "fachfremden" Mediziner erfolgte, der sich ausführlich den körperlichen Symptomen (sein Fachgebiet) gewidmet hat.
Dieser kam zu dem Ergebnis, dass ich (arbeitslos) mit Einschränkungen leichte Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt verrichten könne.

Die Krankenkasse teilte mir daraufhin schriftlich mit, dass man die Angelegenheit prüfen wolle und ich erhielt kurze Zeit später eine erneute Einladung zu einem MDK-Gutachten, Termin Ende März.
Diese Begutachtung wurde von einer Fachärztin für Psychatrie vorgenommen, die letztendlich zwar auch zu einem ähnlichen Ergebnis kam, allerdings unter ausführlicher Berücksichtigung des psychischen Krankheitsbildes

Welches Gutachten dürfte denn nun für die Entscheidungsfindung der Krankenkasse (Zahlung KG bis...?) rechtlich relevant sein und hat nicht die Krankenkasse bereits durch die Einholung eines zweiten Gutachtens meinem Widerspruch entsprochen?

Diese Frage stellt sich insoweit, als dass ich erst nach Erstellung des zweiten Gutachtens die Mitteilung erhalten habe, dass mein Widerspruch nunmehr (erst jetzt) dem Widerspuchsausschuss zugeleitet wurde.

Schon mal Dank im Voraus für jegliche Antworten

Stoffelbär

Hallo Stoffelbär,

rechtlich relevant sind beide Gutachten des MDK sowie alle medizinischen Unterlagen, die z.B. dein behandelnder Arzt zur Verfügung gestellt hat und die der KK vorliegen.

Dem Widerspruch ist nicht durch das 2. MDK-Gutachten stattgegeben worden.
Der Widerspruch ist angenommen worden und für die Entscheidung ist das 2. Gutachten als Ergänzung zum 1. Gutachten notwendig gewesen. Alles weitere wird jetzt der Widerspruchsausschuss entscheiden.

Gruß
Herby

Hallo Stoffelbär,

ich kann mich der Meinung von Herby2011 nur anschließen.
Der MDK hat immer nur eine beratende Funktion. Die Entscheidung wie es weitergeht liegt allein bei der Krankenkasse bzw. beim Widerspruchsausschuss.

Gruß
Versichert27

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Hallo Stoffelbär,

"m Übrigen bedeutet das Wort "Widerspruchsausschuss", dass die Krankenkasse dem Widerspruch selbst nicht abhilft, also eine Ablehnung vorschlägt. Und die Vorschläge werden vom Widersprúchsausschuss zu annähernd 100 % "abgenickt".

Das stimmt natürlich so nicht, der Kollege Machts Sinn hat da eben eine eigene Vorstellung und sein Wissen eben als Nichtkassenmitarbeiter aus zweiter Hand, das soll jetzt nicht abwertend klingen sondern eben nur die Tatsache beschreieben.

Natürlich werden von den Widerspruchsausschüssen auch Widersprüche positiv, im Sinne des Widerspruchsführers entschieden - wenn das aber die Regel wäre, dann muesste man wirklich an der Qualität des vorangegangenen Verwaltungsverfahrens zweifeln - wenn ordentlich und rechtmässig gearbeitet wurde, dann gibt es normalerweise keinen Grund einem Widerspruch abzuhelfen, dann bleibt eben nur der klagefähige Bescheid. Die Widerspruchsausschüsse sind bei den Ersatzkassen ausschliesslich mit Versicherten den jeweiligen Kasse (also keine Mitarbeiter) besetzt, bei den anderen Kassen paritätisch mit Arbeitnehmer- und Arbeitgebervertretern., bedeutet, auch du selbst könntest in einem solchen Ausschuss deiner Kasse sitzen und über die Widersprüche anderer Versicherter entscheiden.
Dass die, als "Laien", in ihrer Entscheidung stark von der "Zuarbeit" der Verwaltung abhängen, ich denke, da muss man nicht gross diskutieren. Von daher wäre eher die Frage zu stellen ob solche Widerspruchsausschüsse eigentlich grundsätzlich überhaupt einen Sinn machen.
Gruss
Czauderna

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

herzlichen Dank an die Forenmitglieder und als Dankeschön ein passenden Zweizeiler:

Der Versicherte ist arg "geknickt",
der Ausschuss, der hat "abgenickt".
na ja, ist halt eine von den "kranken Kassen"

Stoffelbär

aha......................
Hat aber damit nichts zutun.
Der nächste Schritt?

Hallo,

normalerweise müsste die Kasse Dich nun fragen, ob Du Deinen Widerspruch aufrecht hältst.
Wenn sie es nicht machen, dann schicke einen Zweizeiler, dass Du Deinen Widerspruch aufrecht hältst.

Allerdings habe ich da meine Zweifel, ob Du ohne weitere ärztliche Atteste einen Hauch einer Chance auf einen positiven Bescheid hast. Nach eigenen Aussagen bist Du arbeitslos in die AU gestartet. Es gab 2 körperliche Untersuchungen und Gutachten.

Ich kann Deinen Ausführungen nicht entnehmen, dass es ärztliche Stellungnahmen gegen die MDK-Gutachten gibt. Eigene, subjektive und laienhafte (Deine, NIchtmediziner) Einschätzungen zählen in dem Verfahren quasi nichts.

Ich rate Dir also, ärztliche Aussagen Deines behandelnden Facharztes einzuholen, der die im Gutachten genannten Punkte, die zur Vermittlungsfähigkeit geführt haben, die das widerlegen.

LG, Fee