Krankenkassenforum

Hallo,
seit mehr als einem Jahr ärgere ich mich mit einer Sprunggelenksverletzung herum. Der erste Arzt hatte nicht erkannt, dass es sich um einen dreifachen Bänderriss handelt, sondern das ganze als Bänderdehnung abgetan. Einwände wegen Dauer und Schmerzen wurden mit "bei 95% der Fälle ist das ..." und "nehmse doch Schmerztabletten, Sie haben ja eine gesunde Leber" abgebügelt.
Arzt Nr. 2 hatte dann peu-a-peu das Problem erkannt, meinte aber dann nach Monaten auch, das müsse jetzt von alleine werden (normales Gehen kurzer Strecken im Alltag geht, aber nach etwa 500m beginnt der Fuß wieder zu schmerzen, an Laufen oder gar Springen ist nicht zu denken).
Zufällig kam ich mit einem Physiotherapeuten ins Gespräch, der mir helfen wollte.
Also zum Arzt, Rezept für Krankengymnastik geholt ... und wieder Hoffnung geschöpft.
Leider waren die 6 verordneten Einheiten ziemlich schnell erledigt, also bin ich wieder zum Arzt und wollte ein weiteres.
Aus Gründen des Budgets wollte mir der Arzt kein neues Krankengymnastikrezept geben, das dürfe er nur alle 12 Wochen.
Wütend bei der Krankenkasse angerufen und die Auskunft erhalten, dass diese 12-Wochen-Frist nur für Verordnungen im Regelfall gelten würde. Außerhalb des Regelfalls müsse der Arzt das ankreuzen und begründen. Sowas meinte auch der Physiotherapeut.
Aber was genau würde denn nun passieren, wenn der Arzt wegen meines Rezepts sein Budget sprengen würde? Würde er dann irgendwas anderes nicht bezahlt bekommen? Eigentlich hat er doch mit dieser Verordnung keine eigenen Kosten?
Hat jemand in diesem Forum Details dazu? Das wäre supernett!

Igel

Igel hat geschrieben:Hallo,
seit mehr als einem Jahr ärgere ich mich mit einer Sprunggelenksverletzung herum. Der erste Arzt hatte nicht erkannt, dass es sich um einen dreifachen Bänderriss handelt, sondern das ganze als Bänderdehnung abgetan. Einwände wegen Dauer und Schmerzen wurden mit "bei 95% der Fälle ist das ..." und "nehmse doch Schmerztabletten, Sie haben ja eine gesunde Leber" abgebügelt.
Arzt Nr. 2 hatte dann peu-a-peu das Problem erkannt, meinte aber dann nach Monaten auch, das müsse jetzt von alleine werden (normales Gehen kurzer Strecken im Alltag geht, aber nach etwa 500m beginnt der Fuß wieder zu schmerzen, an Laufen oder gar Springen ist nicht zu denken).
Zufällig kam ich mit einem Physiotherapeuten ins Gespräch, der mir helfen wollte.
Also zum Arzt, Rezept für Krankengymnastik geholt ... und wieder Hoffnung geschöpft.
Leider waren die 6 verordneten Einheiten ziemlich schnell erledigt, also bin ich wieder zum Arzt und wollte ein weiteres.
Aus Gründen des Budgets wollte mir der Arzt kein neues Krankengymnastikrezept geben, das dürfe er nur alle 12 Wochen.
Wütend bei der Krankenkasse angerufen und die Auskunft erhalten, dass diese 12-Wochen-Frist nur für Verordnungen im Regelfall gelten würde. Außerhalb des Regelfalls müsse der Arzt das ankreuzen und begründen. Sowas meinte auch der Physiotherapeut.
Aber was genau würde denn nun passieren, wenn der Arzt wegen meines Rezepts sein Budget sprengen würde? Würde er dann irgendwas anderes nicht bezahlt bekommen? Eigentlich hat er doch mit dieser Verordnung keine eigenen Kosten?
Hat jemand in diesem Forum Details dazu? Das wäre supernett!

Igel

Hallo,
ich kann nur bestätigen - hier trifft "Verordnung außerhalb des Regelfalls" zu.
Der Arzt kann da selbstverständlich auch weiterhin verordnen - bei manchen Kassen muss da nicht einmal genehmigt werden. Erst wenn es sich um eine "Dauerverordnung" also mindeste ein Jahr handelt, muss die Kasse vorher die Genehmigung erteilen, auch hier hat der Arzt keine Nachteile - so kenne ich es jedenfalls. Bei Problemen mit der Verordnung sollte sich der Arzt immer an seine KV. wenden, denn mit dieser rechnet er primär ab und nicht mit der einzelnen Kasse.
Gruss
Czauderna

Vielen Dank schon mal für die Information. Eigentlich hatte ich mir das auch so gedacht.
Allerdings erklärt es nicht recht, warum der Arzt dermaßen mauert; zwar hat er sich nicht rundheraus geweigert, aber auch beim zweiten Anlauf (nach exakt 12 Wochen) nur auf regelrechtes Betteln ein KG-Rezept (und das nur mit 5 statt mit 6 mal - warum auch immer) rausgerückt!
Ich kann mir eigentlich nicht verstellen, dass der Arzt das mit dem "außerhalb des Regelfalls" nicht weiß... woran liegt es also, dass er so dermaßen tut, als ob er die KG nicht verordnen könnte??? Anscheinend ist doch so ein Häkchen nicht sooo schwierig, und als Grund, dass es mit KG deutliche Besserung einer 13 Monate alten Verletzung gibt, sollte doch akzeptabel sein ... zumal ein späterer Herzkasper wegen fehlender Bewegung (weil de facto nicht möglich) oder Knie- und Hüftprobleme (weil ich mit dem steifen Fuß völlig falsch auftrete) viiiel teurer werden würde.

Vielleicht hält er die KG eigentlich nicht für medizinisch notwendig und schiebt sein Budget nur vor!?

Hallo,
machst Du denn die erlernten Übungen der ersten Krankengymnastikserie auch täglich in Eigenregie weiter?
Hattest Du denEindruck, dass man Dir damals nicht ausreichend viele Übungen gezeigt hat?

LG, Fee

Hallo,

dass der Arzt meint, das wäre nicht so wichtig, hatte ich auch schon überlegt, nur könnte er mir das dann ruhig ins Gesicht sagen.
Was die Übungen betrifft, ist es etwas komplexer: Das, was der Physiotherapeut veranstaltet, liegt irgendwo zwischen Krankengymnastik und manueller Therapie. Den KG-Teil kann ich gut alleine abarbeiten. Allerdings ist es lt. dem Therapeuten wichtig, dass ich nicht zu viel mache, das sei absolut kontraproduktiv. Den Teil mit der manuellen Therapie (ich sag scherzhaft "Fuß streicheln") kriege ich nicht alleine hin, und der ist aber das, was wirklich hilft (wenn auch nur als 3 Schritte vor, zwei zurück).

Hi Igel,

tatsächlich stellt sich die Frage, ist diese KG tatsächlich medizinisch NOTWENDIG. Wenn ja, darf ein Arzt Diese mit Verweis auf das Budget definitiv NICHT ablehnen. Er verhält sich dadurch sogar als Vertragsarzt der Kassen vertragswidrig.

Bedenke: das Budget überschreitet er nämlich nicht speziell bei Dir, sondern auf alle Patienten seiner Praxis bezogen.
"Sorry, Herr/Frau Igel. Leider sind sie in diesem Quartal zu spät gekommen. Die anderen Patienten haben Ihr Budget leider schon aufgebracuht." Hää??? Aber so hören sich die Ärzte manchmal an.

Lehnt ein Arzt mit Verweis auf das Budget ab, kannst Du ggf. bei Deiner KK eine Beschwerde dagegen einlegen. Die haben da bei vertragswidrigem Verhalten ggf. mehr in der Hand.

Gruß
Sportsfreund

Wenn ja, darf ein Arzt Diese mit Verweis auf das Budget definitiv NICHT ablehnen. Er verhält sich dadurch sogar als Vertragsarzt der Kassen vertragswidrig.

Über die Therapie entscheidet immer der Arzt, nicht der Patient und auch nicht die Kasse. Ist der Arzt der Meinung, eine KG außerhalb des Regelfalls wäre erforderlich, dann kann er sie unter adäquater Begründung verordnen, setzt sich aber trotzdem einem gewissen Regressrisiko aus. Ein Arzt verhält sich aber nicht vertragswidrig, wenn er eine Therapie ablehnt, die in erster Linie der Patient wünscht. Er verhält sich schon deshalb nicht vertragswidrig, weil er gar keinen Vertrag mit der Kasse hat! Der Arzt ist aber an die Vorgaben des SGB V gebunden, welches ihm vorschreibt, dass eine medizinsiche Maßnahme, die auf Kosten der gesetzlichen Kassen verordnet werden soll wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein muss. Sieht der Arzt auch nur eine dieser Vorgaben als nicht erfüllt, darf er die Leistung nicht auf Kassenkosten verordnen.

... kannst Du ggf. bei Deiner KK eine Beschwerde dagegen einlegen. Die haben da bei vertragswidrigem Verhalten ggf. mehr in der Hand.

Nö, haben die nicht. Der Arzt ist in seinen Therapieentscheidungen frei und wird sich sicher nicht durch die Kasse beeinflussen lassen. Wenn ich einen solchen Anruf von einer Kasse bekomme (kommt alle Jubeljahre mal vor), schlage ich immer vor, dass ich die Leistung auf Wunsch des Patienten auf Privatrezept verordne und die Kasse die Kosten erstattet. Dann hätte ich kein Budget- oder Regressproblem und der Patient das, was er will. Seltsamerweise wollte darauf noch nie eine Kasse eingehen ...