mit rechtswidrigen Krankengeldeinstellungen umgehen

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

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Häufig beginnen enorme Probleme damit, dass die Krankenkasse die Krankengeldzahlung unter Hinweis auf ein Aktenlagegutachten des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) einstellt. Da die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit nach § 4 Abs. 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) nur auf Grund ärztlicher Untersuchungen erfolgen darf und die Befragung des Versicherten zu Tätigkeit, Anforderungen und Belastungen voraussetzt, ist nur schwer vorstellbar, dass die Arbeitsfähigkeit dagegen von irgendeinem MDK-Arzt ohne entsprechende Erkenntnisse aus der Ferne festgestellt werden kann. Deswegen fehlt den inzwischen verbreiteten Aktenlagegutachten oft die erforderliche medizinische Basis. Nach Auffassung des Hessischen Landessozialgerichtes bewegt sich diese Praxis wohl eher an der Grenze der Willkür und ist damit jedenfalls nicht immer akzeptabel

http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=73236&s0=&s1=&s2=&words=&se nsitive=

Der möglicherweise beste, erfolgreichste und schnellste Weg, mit einer unzutreffenden Beurteilung des MDK umzugehen, könnte darin bestehen, einen gescheiterten Arbeitsversuch zu unternehmen und danach die Arbeitsunfähigkeit wieder feststellen zu lassen. Wenn Arbeitsunfähigkeit durchgehend vorlag, dürfte auch der Anspruch auf Krankengeld keine Lücken aufweisen: http://www.krankenkassenforum.de/hier-klicken-vp27756.html#27756 Dabei dürfte hilfreich sein, nicht vorschnell noch vor der Arbeitsaufnahme beim behandelnden Arzt die Gesundschreibung bzw. den letzten Auszahlschein zu holen, sondern erst mal abzuwarten und zu schauen, ob es am Arbeitsplatz geht. Und falls die weitere AU erforderlich ist, drängt sich gleichzeitig das Verfahren nach § 7 Abs. 2 AU-RL auf!

Sonst ist in derartigen Fällen einer womöglich unberechtigten Einstellung der Krankengeldzahlung das Allerwichtigste, dass der behandelnde Arzt weiterhin ununterbrochen - jeweils vor Ablauf der bisherigen AU-Dauer ! - arbeitsunfähig schreibt und die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AUB) jeweils rechtzeitig bei der Krankenkasse eingereicht werden. Außerdem ist der sofortige – eigene – Widerspruch wichtig. (vgl. Beispiel im ersten Beitrag unter http://www.krankenkassenforum.de/krankengeld-aufschiebende-wirkung-einstweilige-anordnung-vt5784.html)

Die Begründung kann nachgereicht werden. Dafür empfiehlt sich, zumindest vorher das MDK-Gutachten in Kopie zu verlangen - und die Unterlagen, die dem MDK von der Kasse vorgelegt wurden. Auf die Herausgabe besteht Anspruch (Akteneinsichtsrecht, § 25 SGB X, zu Kopien siehe Abs. 5 : http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__25.html Und wenn man die Unterlagen dann vorliegen hat, empfiehlt sich, diese mit der Auflistung im MDK-Gutachten zu vergleichen.

Falls das Gutachten nicht vom MDK oder einem von ihm beauftragten Gutachter stammt, könnte dieser Link hilfreich sein http://www.krankenkassenforum.de/-quotexterne-gutachter-beweisverwertungsverbot--vt5973.html Von der Krankenkasse selbst beauftragte "externe Gutachter" sind nach dem Gesetz und der Auslegung der obersten Rechtsaufsichtsbehörde, des Bundesversicherungsamtes, nämlich nicht zulässig, weshalb ihr Gutachten unter das Beweisverwertungsverbot fallen dürfte.

Die Krankenkassen haben aktuelle Weisung ihrer Rechtsaufsicht, wonach im Falle des Widerspruchs bei ursprünglich unbefristet bewilligtem Krankengeld ("ab ... ) und weiter nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit aufschiebende Wirkung gilt:

http://www.bundesversicherungsamt.de/nn_1047218/DE/Krankenversicherung/Rundschreiben/Rundschreiben49,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Rundschreiben49.pdf

http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_115/nn_1047218/DE/Krankenversicherung/Rundschreiben/Rundschreiben61,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Rundschreiben61.pdf

Dementsprechend wäre der Kasse für die (Zusage der) Weiterzahlung eine 3-Tages-Frist zu setzen und bei Nichtbeachtung ein Antrag an das Sozialgericht auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung die erste Wahl (mit dem hilfsweisen Antrag auf Erlass einer einstweilige Anordnung). Die Details dazu sind - mit einem Text-Muster - unter http://www.krankenkassenforum.de/krankengeld-aufschiebende-wirkung-einstweilige-anordnung-vt5784.html beschrieben.

Aber Achtung: allein auf der Basis der aufschiebenden Wirkung gezahlte Beträge werden von der Krankenkasse womöglich wieder zurück verlangt (vgl. Jahresbericht des Bundesversicherungsamtes 2010); das gilt wohl ähnlich bei einstweiligen Anordnungen (§ 945 ZPO)! Deswegen ist es erforderlich, vorsorglich parallel evtl. Ansprüche auf Ersatzleistungen wie Arbeitslosengeld, Alg II ... rechtzeitig und formgerecht (ggf. persönlich) geltend zu machen.

Zudem erscheint wegen ausdrücklicher Abweichung von der für die Krankenversicherung intern gültigen Rechtsauslegung die Beteiligung der Rechtsaufsicht unbedingt erforderlich:

http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_108/nn_1046662/DE/Home/homepage__node.html?__nnn=true

Manche Krankenkassen sind zwar der Rechtsaufsicht der Länder unterstellt, weswegen sich empfiehlt, ggf. um Weitergabe zu bitten.

Für den Antrag beim Sozialgericht auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung und für die Beschwerde beim Bundesversicherungsamt braucht man nicht unbedingt einen Anwalt und hat dann auch kein Kostenrisiko. Also bevor man das aus solchen Gründen lässt, macht man es besser selbst so gut man das eben kann, für das Sozialgericht vgl. Details und Muster unter http://www.krankenkassenforum.de/krankengeld-aufschiebende-wirkung-einstweilige-anordnung-vt5784.html. Im evtl. späteren Klageverfahren ist das Sozialgericht quasi Anwalt des Klägers, denn dann gilt die Offizialmaxime. Ein Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung muss aber "hieb- und stichfest" sein.

Außerdem sollte der Arzt unverzüglich nach § 7 Abs. 2 der AU-RL verfahren: http://www.g-ba.de/downloads/62-492-56/RL_Arbeitsunfaehigkeit-2006-09-19.pdf , denn sonst ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes grundsätzlich verbindlich. Bestehen zwischen dem Vertragsarzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschiedenheiten, kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen.

Der Beurteilungs- bzw. Bewertungsmaßstab für die Beurteilung der AU ist § 2 Abs. 1, 3 und 4 der genannten AU-RL zu entnehmen. Einzelheiten hängen davon ab, ob man aus dem Arbeitsverhältnis heraus – a – oder aus der Arbeitslosigkeit heraus – b – arbeitsunfähig wird.

- a – aus dem Arbeitsverhältnis

Arbeitsunfähigkeit ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG gegeben, wenn der Versicherte seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalls konkret ausgeübte Arbeit wegen Krankheit nicht (weiter) verrichten kann. Daß er möglicherweise eine andere Tätigkeit trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung noch ausüben könnte, ist unerheblich. Gibt er nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit die zuletzt innegehabte Arbeitsstelle auf, ändert sich allerdings der rechtliche Maßstab insofern, als für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht mehr die konkreten Verhältnisse an diesem Arbeitsplatz maßgebend sind, sondern nunmehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen ist. Der Versicherte darf dann auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden, wobei aber der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Krankengelds eng zu ziehen ist. Handelt es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um einen anerkannten Ausbildungsberuf, so scheidet eine Verweisung auf eine außerhalb dieses Berufs liegende Beschäftigung aus. Auch eine Verweisungstätigkeit innerhalb des Ausbildungsberufs muß, was die Art der Verrichtung, die körperlichen und geistigen Anforderungen, die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten sowie die Höhe der Entlohnung angeht, mit der bisher verrichteten Arbeit im wesentlichen übereinstimmen, so daß der Versicherte sie ohne größere Umstellung und Einarbeitung ausführen kann. Dieselben Bedingungen gelten bei ungelernten Arbeiten, nur daß hier das Spektrum der zumutbaren Tätigkeiten deshalb größer ist, weil die Verweisung nicht durch die engen Grenzen eines Ausbildungsberufs eingeschränkt ist. Für die Beurteilung ist unerheblich, ob der Versicherte sich arbeitslos meldet und sein Einverständnis mit einer Vermittlung in einen anderen Beruf erklärt (zum Ganzen zuletzt Senatsurteil vom 8. Februar 2000 - B 1 KR 11/99 R - BSGE 85, 271, 273 f = SozR 3-2500 § 49 Nr 4 S 12 f mwN).

Diese Argumentation hinsichtlich des Bewertungs- / Beurteilungsmaßstabes der Arbeitsunfähigkeit enthält das BSG-Urteil vom 14.02.2001, B 1 KR 30/00 R, : http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=1855&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive= Wer noch während des Arbeitsverhältnisses arbeitsunfähig und dann arbeitslos wurde, findet ein gutes Beispiel im Urteil des BSG vom 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R: http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=3157&s0=&s1=&s2=&words=&sen sitive= Ein Auszug ergibt das Wesentliche in wenigen Sätzen:

Nach dieser Rechtsprechung … kann die Klägerin nicht … auf ihren ursprünglich erlernten Beruf als Fotolaborantin verwiesen werden, da es sich um eine völlig andere Tätigkeit handelt, die mit der zuletzt ausgeübten Beschäftigung als Altenpflegerin keine Berührungspunkte aufweist. Auch andere geeignete "Verweisungstätigkeiten" sind nicht ersichtlich. Daran ändert nichts, daß sich die Klägerin nach dem Ausscheiden aus ihrem Arbeitsverhältnis beim Deutschen Roten Kreuz arbeitslos gemeldet und der Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt hat. Die Arbeitsunfähigkeit entfällt nämlich, wie das BSG ebenfalls bereits entschieden hat, nicht dadurch, daß sich der Versicherte in Anbetracht seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung für eine berufliche Neuorientierung öffnet und zu erkennen gibt, daß er zu einem Berufswechsel bereit ist (Urteil vom 24. Mai 1978 - BSGE 46, 190 = SozR 2200 § 182 Nr 34; Urteil vom 2. Februar 1983 - 3 RK 43/81 - USK 8309; Urteil vom 2. Februar 1984 - SozR 4100 § 158 Nr 6 S 6; Urteil vom 15. November 1984 - BSGE 57, 227, 229 f = SozR 2200 § 182 Nr 96 S 199). Das Krankengeld ist dazu bestimmt, den krankheitsbedingten Ausfall des bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bezogenen Arbeitsentgelts oder sonstigen Erwerbseinkommens auszugleichen; es behält seine Funktion, solange die Unfähigkeit zur Verrichtung der zuletzt ausgeübten oder einer vergleichbaren Erwerbstätigkeit andauert. Allein die Bereitschaft, eine dem verbliebenen Leistungsvermögen entsprechende Arbeit anzunehmen, beseitigt deshalb nicht den für den Krankengeldanspruch maßgebenden Bezug zu der früheren Beschäftigung. Erst mit der tatsächlichen Aufnahme einer neuen beruflichen Tätigkeit endet dieser Bezug und wird die neue Tätigkeit zur Grundlage für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit (BSGE 57, 227, 229 f = SozR 2200 § 182 Nr 96 S 199).

- b – aus der Arbeitslosigkeit

Bei Arbeitsunfähigkeit aus der Arbeitslosigkeit heraus ist der Bewertungsmaßstab für die Arbeitsunfähigkeit in § 2 Abs. 3 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) definiert. Danach sind Arbeitslose arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt haben. Dabei ist es unerheblich, welcher Tätigkeit der Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging. http://www.g-ba.de/downloads/62-492-56/RL_Arbeitsunfaehigkeit-2006-09-19.pdf

Somit haben Arbeitslose zwar keinen Berufsschutz. Die berufliche Qualifikation fließt aber insoweit in die Beurteilung der Zumutbarkeit einer Beschäftigung ein, als sie sich in dem Entgelt widerspiegelt, das der Bemessung des Arbeitslosengeldes zu Grunde liegt (Entgeltschutz). Nach der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes können Arbeitslose somit nicht auf jede Tätigkeit des Arbeitsmarktes verwiesen werden. Maßstab für die Arbeitsunfähigkeit sind vielmehr nur Arbeiten, auf die sie nach dem Recht der Arbeitsförderung verwiesen werden können (zumutbare Beschäftigung). http://lexetius.com/2006,907 und vorausgehende Urteile.

Die Grenzen der Verweisbarkeit werden - wie im Bereich des Arbeitslosengeldes I – durch § 121 Abs. 3 SGB III bestimmt, also über Entgeltabstufungen. Damit ist die Verweisung auch krankenversicherungsrechtlich immer unzumutbar, wenn das aus den möglichen Beschäftigungen erzielbare Nettoeinkommen unter Berücksichtigung der mit der Beschäftigung zusammenhängenden Aufwendungen niedriger ist als das Arbeitslosengeld (wäre). http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__121.html Während der ersten drei bzw. sechs Monate der Arbeitslosigkeit liegt die Grenze noch wesentlich höher.

Trotzdem weiß man nie, was letztlich nach einem Widerspruch oder gar nach einer Klage rauskommt; deswegen ist unbedingt und schnellstens die vorsorgliche persönliche Arbeitslosmeldung und Antragstellung auf Arbeitslosengeld erforderlich – auch wenn das weitere Procedere hierzu zunächst nicht vordringlich erscheint.

http://www.arbeitsagentur.de/nn_25650/Navigation/zentral/Buerger/Arbeitslos/Alg/Alg-Nav.html

Dabei ist besonders wichtig, dass die Frage "Bei einer ärztlichen Begutachtung bin ich bereit, mich im Rahmen des festgestellten Leistungsvermögens für die Vermittlung zur Verfügung zu stellen" mit "ja" beantwortet wird und die übrigen Aussagen und das Verhalten ebenfalls so ausgerichtet sind.

Arbeitslosengeld kann auch bekommen wer arbeitsunfähig ist, denn AU heißt aus dem Arbeitsverhältnis heraus ja nur, dass die letzte oder ähnliche Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich ist. Für das Arbeitslosengeld muss Verfügbarkeit vorliegen, und dem steht nicht entgegen, wenn beispielsweise für die letzte Tätigkeit als Dachdecker Arbeitsunfähigkeit festgestellt ist aber eine leichte Tätigkeit im Warmen (z. B. als Pförtner) in Betracht käme http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__119.html Mann muss also eine versicherungspflichtige, mindestens 15 Stunden wöchentlich umfassende zumutbare Beschäftigung unter den üblichen Bedingungen des in Betracht kommenden Arbeitsmarktes ausüben können und dürfen.

Außerdem gibt es die Nahtlosigkeitsregelung für Leute, die wegen einer mehr als sechsmonatigen Minderung der Leistungsfähigkeit versicherungspflichtige, mindestens 15 Stunden wöchentlich umfassende Beschäftigungen nicht unter den Bedingungen ausüben können, wenn der Rententräger verminderte Erwerbsfähigkeit noch nicht festgestellt hat http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_3/__125.html

Entweder steht also Krankengeld oder Arbeitslosengeld zu. Das muss die Krankenkasse mit der Arbeitsagentur bzw. die Arbeitsagentur mit der Krankenkasse klären, denn die sind zur engen Zusammenarbeit verpflichtet http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__86.html Bei Verzögerungen könnte der Vorschrift des § 43 SGB I Bedeutung beikommen: Besteht ein Anspruch auf Sozialleistungen – Krankengeld oder Arbeitslosengeld – und ist zwischen den beiden Leistungsträgern streitig, wer zur Leistung verpflichtet ist, kann der unter ihnen zuerst angegangene Leistungsträger vorläufig Leistungen erbringen. Er hat Leistungen zu erbringen, wenn der Berechtigte es beantragt; die vorläufigen Leistungen beginnen spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/__43.html Deswegen empfiehlt sich, diese Vorschrift von Anfang an zu benennen und vorsorglich sofort einen entsprechenden Antrag zu stellen. Ob es hilft? Wer weiß, aber schaden kann es nicht.

Arbeitslosengeld ist auch durch einen bestehenden Arbeitsvertrag nicht ausgeschlossen, wenn das Arbeitsverhältnis ruht, weil die vereinbarte Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr ausgeübt werden kann.

Mit dem Arbeitslosengeldbezug wäre dann auch die weitere Krankenversicherung gegeben, bis dahin muss diese selbst sichergestellt werden.

Wenn die Krankenkasse ihre Entscheidung später dann korrigiert wird aus der Krankengeldnachzahlung bisher geflossenes Arbeitslosengeld erstattet.

Im Übrigen sind sowohl die Krankenkassen wie auch die Arbeitsagenturen zur Aufklärung, Beratung und Auskunft verpflichtet: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_1/BJNR030150975.html#BJNR030150975BJNG000500314
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Czauderna · Anmeldungsdatum: 10.12.2008 Beiträge: 3142

Hallo Machts Sinn,

dadurch, dass du "Endlosbeiträge" mit dem gleichen Inhalt hier einstellst und auch dieses Thema wahrscheinlich vorerst von allen Seiten beleuchtetet und diskutiert wurde, erreichst du genau das Gegenteil von dem was Du bezweckst.
Wer soll das lesen und vor allem wer soll etwas dazu schreiben ausser denen, die sich dazu schon ausführlich geäussert haben.
Ich meine, das ist ein freies Forum und jeder kann grundsätzlich tun und lassen was er will, aber manchesmal ist weniger mehr.
In Freundschaft
Gruss
Czauderna

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

Hallo Czauderna,

gerade weil sich dieses Thema dauernd wiederholt, obwohl es vielfach erschöpfend behandelt und von allen Seiten beleuchtetet und diskutiert wurde, ist der "Endlosbeitrag" der Versuch einer Zusammenfassung meiner - vermutlich auch für andere Betroffene daraus wichtigen - Erkenntnisse, quasi die Quintessenz aus hunderten von Beiträgen über 4 1/2 Monate.

Also passt schon: ich erwarte dazu keine Diskussion mehr - und kann mich mit Verlinkungen künftig knapper halten.

Gruß!
Machts Sinn

frieda · Anmeldungsdatum: 17.01.2011 Beiträge: 24

hallo machts sinn,

finde, das ist ne kompakte Zusammenfassung von Fakten, die für ganz viele in diesem Forum wichtig sind und bleiben!!!

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

Lady Butterfly · Verfasst am: Di Feb 15, 2011 9:18 pm Titel:

Hallo Machts Sinn

du hast dir ja richtig viel Arbeit gemacht - aber ich schließe mich Czauderna an: wer soll das alles lesen, verstehen und kommentieren?????

versteh es nicht als Schelte, sondern hinterfragen.....die frage "rechtswidrig" oder "rechtskonform" ist manchmal gar nicht so einfach zu beantworten - vor allem nicht für Laien, die zudem in dem Augenblick noch andere Sorgen haben, ihre Gesundheit nämlich.

und selbst Profis sind manchmal anderer Meinung. nicht umsonst gibt es Sprüche wie "2 Anwälte, 3 Meinungen" oder "auf hoher See und vor Gericht ist man in Gottes Hand".

ich denke, es ist für die Betroffenen einfacher, sich mit ihren konkreten Fällen an dieses Forum zu wenden und dann auch konkrete Ratschläge und Hilfe zu bekommen.

Gruß
Lady Butterfly

frieda · Anmeldungsdatum: 17.01.2011 Beiträge: 24

Ich denke, genau dafür ist der Beitrag von Machts sinn gedacht und gut:

dass sogenannte arme , hilflose Laien eben nicht Laien bleiben, was ihre Probleme betrifft, sondern sich mit den Fakten und (gesetzlichen)Hintergründen ihrer Probleme auseinandersetzen-und sich dann auch entsprechend zur Wehr setzen können, wenn es sein muss.

Bei aller Wertschätzung für dieses Forum-
ich verstehe es nicht als eines " von Experten für Laien(die man bloss nicht mit Fakten und Gestzen überfordern soll)", sondern auch als Hilfe zur Selbsthilfe!
Und wem solche Fakten wie die von Machts Sinn " zuviel sind ....?, kann sich ja weiter streicheln lassen.

leser · Anmeldungsdatum: 16.07.2010 Beiträge: 793

Schmarotzer,der · Anmeldungsdatum: 17.08.2010 Beiträge: 100

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

Czauderna · Anmeldungsdatum: 10.12.2008 Beiträge: 3142

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

Schmarotzer,der · Anmeldungsdatum: 17.08.2010 Beiträge: 100

Ich glaube durchaus an einen funktionierenden Widerspruchsausschuss.

Allerdings ist der Rechtsweg vorgegeben und an dessen Ende steht eben das Gericht, wenn zuvor nicht dem Widerspruch abgeholfen wurde.

Würde der Widerspruchsausschuss oder die Krankenkasse keinem Widerspruch abhelfen, hätten wir in diesem Forum ja nur Klagefälle ...
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"Toleranz ist gut. Aber nicht gegenüber Intoleranten." (Wilhelm Busch)

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514