Krankengeldzahlung in Frage gestellt nach AF Reha

[Czauderna]

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Was stimmt denn nun:

"MiGo muss das nicht" oder muss MiGo das - oder etwas anderes - doch?

Oder solltet ihr 3 euch mal hinter den Kulissen abstimmen über die beanstandete
Form der Kontaktaufnahme und

"die Drohung dass ich evtl. KEIN Krankengeld erhalte und wieder/
sofort ARBEITSFÄHIG geschrieben werde"

P. S.: ich sehe hier nichts, was Zweifel an der AU begründen könnte
und die Beteiligung des MDK überhaupt rechtfertigt.
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Hallo,
Warum sollten wir uns " hinter den Kulissen absprechen" ?
Ich sehe da keine Notwendigkeit.
Was deine Sicht angeht, okay, die hast du, du bist aber nicht die Kasse - fuer die Kasse scheint, so wie geschildert, nur zu zählen, dass hier jemand nachweislich arbeitsfähig aus der Reha entlassen wurde und zwei Tage später rückwirkend doch von seinem Arzt wieder als arbeitsunfaehig geschrieben wurde, also Anlass dafür die Sache nachprüfen zu lassen, und da bei der Kasse eben keine Mediziner arbeiten macht das der MDK.
Die Frage ob nun der Versicherte den Entlassugsbericht an den MDK geben muss ist doch sekundär- wir haben festgestellt, er muss es nicht - so einfach ist das. Er weiß aber auch was passieren kann, wenn er es nicht macht, ich will mich da jetzt nicht wiederholen.
Deine, als auch unsere Sicht der Dinge ist vielleicht fuer uns interessant oder auch vielleicht für dich, aber entscheidend ist doch, was der Ratsuchende macht. Folgt er dem Rat, warum den umständlich wenn es einfacher auch geht oder folgt er deinem Rat ( hast du ihm überhaupt einen gegeben ?).
Gruß
Guenter

[Anton Butz]

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@GKV,

a. bezieht sich auf deine Formulierung

b. auf die Beschreibung in § 275 SGB V und in der Begutachtungsanleitung


Ja Guenter,

ich habe darauf hingewiesen, dass MDK und Kasse voraussichtlich die
§§ 20, 21 SGB X verletzen und eine "Trotz-Entscheidung" treffen werden.
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[GerneKrankenVersichert]

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@GKV,

a. bezieht sich auf deine Formulierung

b. auf die Beschreibung in § 275 SGB V und in der Begutachtungsanleitung

Die Formulierung einer einfachen Frage im Kontext kann doch nicht SO schwer sein.

Ja Guenter,

ich habe darauf hingewiesen, dass MDK und Kasse voraussichtlich die
§§ 20, 21 SGB X verletzen und eine "Trotz-Entscheidung" treffen werden.
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Ja, ja, der Anton mit seiner Kristallkugel.

Die Kasse ermittelt doch momentan von Amts wegen. Was ist denn daran jetzt schon wieder falsch?

[Czauderna]

Hallo Anton,
Das war kein Rat sondern eine Vermutung.
Gruß
Guenter

[Anton Butz]

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Nun Guenter,

es war eine Einschätzung, die inzwischen von dir und von GKV bestätigt ist:

Machst du oder dein Arzt das nicht, dann besteht die Gefahr, dass der MDK die Zweifel der Kasse an der Arbeitsunfähigkeit bestätigt und dies dann die Krankengeldzahlung verweigert

Natürlich ist der Versicherte nicht verpflichtet, dieser Aufforderung oder auch dieser Bitte der Kasse nachzukommen, nur, wenn er das nicht macht, dann ist die Sache meist auch schon entschieden - der MDK bestätigt die AU. ( erstmal) nicht und die Kasse wird das übernehmen.

Eine SFB kann durchaus zum Ergebnis haben, dass eine Arbeitsunfähigkeit medizinisch nicht begründet ist. Und die fehlende Begründung kann sich daraus ergeben, dass die angeforderten Unterlagen nicht fristgemäß eingereicht wurden und somit keine Unterlagen vorliegen, die die Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen.

Und GKV,

wenn du konsequent bist, hast auch du keine Zweifel, die dich zur Beteiligung
des MDK veranlassen würden.

Und tut mal nicht so, als wäre 2003 so lange zurück - es hat sich seitdem
nichts geändert:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=

Schönen Gruß
Anton Butz

[GerneKrankenVersichert]

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Nun Guenter,

es war eine Einschätzung, die inzwischen von dir und von GKV bestätigt ist:

Machst du oder dein Arzt das nicht, dann besteht die Gefahr, dass der MDK die Zweifel der Kasse an der Arbeitsunfähigkeit bestätigt und dies dann die Krankengeldzahlung verweigert

Natürlich ist der Versicherte nicht verpflichtet, dieser Aufforderung oder auch dieser Bitte der Kasse nachzukommen, nur, wenn er das nicht macht, dann ist die Sache meist auch schon entschieden - der MDK bestätigt die AU. ( erstmal) nicht und die Kasse wird das übernehmen.

Eine SFB kann durchaus zum Ergebnis haben, dass eine Arbeitsunfähigkeit medizinisch nicht begründet ist. Und die fehlende Begründung kann sich daraus ergeben, dass die angeforderten Unterlagen nicht fristgemäß eingereicht wurden und somit keine Unterlagen vorliegen, die die Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen.

Mönsch Anton, nimm doch mal die Freund-Feind-Brille ab und lies sinnentnehmend sowohl die Beiträge als auch die Begutachtungsanleitung. Dann kommst du selbst zu dem Schluss, dass das, was du mir hier unterstellst, jeglicher Grundlage entbehrt.

Und GKV,

wenn du konsequent bist, hast auch du keine Zweifel, die dich zur Beteiligung
des MDK veranlassen würden.

Versteh ich nicht.

Und tut mal nicht so, als wäre 2003 so lange zurück - es hat sich seitdem
nichts geändert:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=

Schönen Gruß
Anton Butz

Na klar, dass sich nichts geändert hat, kann der Anton daraus erkennen, dass es anscheinend immer noch einzelne Kassen gibt, denen ihr "Bauchgefühl" wichtiger ist als die gültige Rechtslage. Wie ich schrieb, ist diesen Kassen nicht zu helfen, wenn sie es so weit kommen lassen.

Als jemand, der damals das Krankengeldfallmanagement mit aufgebaut hat, kann ich dir versichern, dass sich zumindest bei uns sehr viel geändert hat. Ob du mir jetzt glaubst oder nicht.

[broemmel]

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@GKV,

a. bezieht sich auf deine Formulierung

b. auf die Beschreibung in § 275 SGB V und in der Begutachtungsanleitung


Ja Guenter,

ich habe darauf hingewiesen, dass MDK und Kasse voraussichtlich die
§§ 20, 21 SGB X verletzen und eine "Trotz-Entscheidung" treffen werden.
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Na herzlichen Glückwunsch zu Deiner neuen Baustelle.

Die Kasse trifft die Auswahl der Begutachtung entsprechend AU Richtlinie und verstößt dabei gleich gegen 20 + 21 SGB X.

Die AU Richtlinie Stand 2011 sieht die Begutachtung vor und JETZT stellt nur der Anton fest, die Richtlinie verstößt gegen das SGB.

Das da vorher keiner drauf gekommen ist... kein Anwalt, kein Richter, erst recht kein Richter des BSG und auch kein Mensch von der Aufsicht. Mannomannomann.

Ist bestimmt eine Verschwörung aller Sozialrichter und der Krankenkassen

Hopp hopp, Don Quichotte. Da sind ein paar Windmühlen

[Pichilemu]

Das muss ja ziemliche Wellen geschlagen haben, wenn das BVA gegen die Begutachtungsanleitung vorgeht.

Leider hat es das nicht. Es ist einfach zu "wirtschaftlich", und da sind den Krankenkassen auch die möglichen Bußgelder durch das BVA egal, da die in jedem Fall geringer sein werden als die Einsparungen durch die Einstellung des Krankengeldes aufgrund einer Gesundschreibung durch den MDK nach Aktenlage.

Die konkrete Rüge müsste ich heraussuchen, es gibt es, aber ich finde sie auf die Schnelle nicht.

[Anton Butz]

Hallo GKV,

dass ich dir was unterstelle, das jeder Grundlage entbehrt, halte ich für eine
Unterstellung, die jeder Grundlage entbehrt. Die Fälle gibt es - das ist genau so
wie Czauderna und du sagen.

Und zu deinem "Versteh ich nicht" nun umgekehrt gefragt:

Aus welchem Grund hast du Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit, wenn du
noch nie einen Fall hattest, zu dem der MDK dem Facharzt widersprochen
und das Gegenteil festgestellt hat?

P. S.: für mich sind "Entlassbericht" und "Schweigepflichtentbindung" jeden-
falls nicht ein und dasselbe.

Schönen Gruß
Anton Butz

[broemmel]

Das muss ja ziemliche Wellen geschlagen haben, wenn das BVA gegen die Begutachtungsanleitung vorgeht.

Leider hat es das nicht. Es ist einfach zu "wirtschaftlich", und da sind den Krankenkassen auch die möglichen Bußgelder durch das BVA egal, da die in jedem Fall geringer sein werden als die Einsparungen durch die Einstellung des Krankengeldes aufgrund einer Gesundschreibung durch den MDK nach Aktenlage.

Die konkrete Rüge müsste ich heraussuchen, es gibt es, aber ich finde sie auf die Schnelle nicht.

Sich mal die Rüge. Wir sind gespannt. Du behauptest ja die Kassen werden gerügt weil der MDK was falsch gemacht hat.

Ich bin gespannt

[GerneKrankenVersichert]

Hallo GKV,

dass ich dir was unterstelle, das jeder Grundlage entbehrt, halte ich für eine
Unterstellung, die jeder Grundlage entbehrt. Die Fälle gibt es - das ist genau so
wie Czauderna und du sagen.

Du hast immer noch nicht verstanden, worin der Unterschied besteht. Willst es anscheinend auch überhaupt nicht.

Und zu deinem "Versteh ich nicht" nun umgekehrt gefragt:

Aus welchem Grund hast du Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit, wenn du
noch nie einen Fall hattest, zu dem der MDK dem Facharzt widersprochen
und das Gegenteil festgestellt hat?

Wer sagt denn, dass ICH Zweifel habe? Unabhängig von meinen Erfahrungswerten ist die Kasse laut Begutachtungsanleitung verpflichtet, diese Fälle dem MDK vorzulegen. Denn die Entscheidung trifft der MDK, nicht der Verwaltungsmitarbeiter der Krankenkasse.

P. S.: für mich sind "Entlassbericht" und "Schweigepflichtentbindung" jeden-
falls nicht ein und dasselbe.

Schönen Gruß
Anton Butz

Welche Erkenntnis. Vielleicht kommst du dann ja doch noch dahinter, warum einige deiner Schlüsse Fehlschlüsse sind.

[Anton Butz]

Sehr schwach, GKV!

Ein Blick in das Gesetz fördert die Rechtskenntnis:

Die Krankenkassen sind zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

Zweifel sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

https://dejure.org/gesetze/SGB_V/275.html

Deine Texte lassen darauf schließen, dass die gesetzlichen Voraussetzungen zur Beteiligung des MDK - Zweifel - nicht gegeben sind:

Die wichtigste Frage, die sich mir stellt, ist die der Qualifikation des krankschreibenden Arztes. Ist es der Hausarzt, der entgegen der Fachärzte der Klinik und dem vermutlich eingeschalteten Facharzt beim MDK auf Arbeitsunfähigkeit entschieden hat, schätze ich die Chancen schlechter ein als wenn es ein Facharzt war.

Als Kassenmitarbeiter hat man da ein differenzierteres Bild. Aus meiner eigenen Tätigkeit als Krankengeldfallmanager kann ich behaupten, das MDK sich NIE über die Einschätzung eines Facharztes für Psychiatrie hinweg gesetzt hat.

Facharzt ist gut.

Ich gehe davon aus, dass bereits bei der sozialmedizinischen Fallberatung herauskommt, dass dem Facharzt gefolgt wird. Dann ist kein Gutachten und auch keine persönliche Begutachtung erforderlich und die Angelegenheit ist schnell erledigt.

Meine Einschätzung ist, dass der MDK sich bei MiGos Konstellation den Entlassungbericht anschaut. Und dann die Einschätzung und Begründung des Facharztes, warum er die Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat. Ist diese Begründung stichhaltig, ist der Fall damit erledigt und die Arbeitsunfähigkeit wird anerkannt. Ohne Gutachten und ohne persönliche Untersuchung. Bei Fragen wird er den behandelnden Arzt anrufen, der allerdings nicht verpflichtet ist, die Fragen am Telefon zu beantworten.

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[GerneKrankenVersichert]

Sehr schwach, GKV!

Ein Blick in das Gesetz fördert die Rechtskenntnis:

Die Krankenkassen sind zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

Zweifel sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

https://dejure.org/gesetze/SGB_V/275.html

Anton, ich empfehle dir nach wie vor den Grundkurs Recht. Nicht nur das eine Gesetz, das dir gerade in den Kram passt, ist wichtig, sondern der Rundumblick.

Im von dir zitierten § 275 SGB V ist das kleine Wort insbesondere wichtig.

Dann haben wir noch den § 282 Abs. 2 S. 3 SGB V

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erlässt Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten, zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung sowie über Grundsätze zur Fort- und Weiterbildung.

Und dann die von mir schon so oft verllinkte Begutachtungsanleitung, das ist die aufgrund der o. g. Rechtsgrundlage erlassene Richtlinie

Im Rahmen der Fallsteuerung hat die Krankenkasse nach definierten Kriterien die AU-Fälle zu bestimmen, die in der gemeinsamen SFB mit dem MDK beurteilt werden sollen.

...

Nicht nur das Vorliegen eines beliebigen unten beispielhaft
aufgelisteten Merkmales sollte Anlass für eine Fallsteuerung sein,

...


• Auffälligkeiten in Bezug zum AU-Beginn

....

−
aus einer Rehabilitation arbeitsfähig entlassen

[Anton Butz]

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Ja im „zitierten § 275 SGB V ist das kleine Wort insbesondere wichtig“, aber auch,
dass sich dieses ebenfalls auf „Zweifel“ bezieht.

Du kannst keine Zweifel haben, wenn du – stattdessen – schreibst:

Aus meiner eigenen (eingefügt: langjährigen) Tätigkeit als Krankengeldfall-
manager kann ich behaupten, dass MDK sich NIE über die Einschätzung eines
Facharztes für Psychiatrie hinweg gesetzt hat.

Ich gehe davon aus, dass bereits bei der sozialmedizinischen Fallberatung
herauskommt, dass dem Facharzt gefolgt wird.

Im Übrigen sollte „nicht nur das Vorliegen eines beliebigen Merkmals, sondern eine
Kombination von mehreren Auffälligkeiten Anlass für eine Fallsteuerung sein“.

Also bitte
- nicht täuschen
- richtig zitieren
- mindestens auf zwei zählen.
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[broemmel]

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Also bitte
- nicht täuschen
- richtig zitieren
- mindestens auf zwei zählen.
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Der war gut. Ein herzliches Lachen am Morgen
Jedenfalls sagt das genau der richtige