Krankenkassenforum

Hallo zusammen.
Ich schreibe hier für meinen Sohn, dem die ganze Thematik einfach zu hoch und auch zu stressig ist und hoffe für ihn Hilfe zu finden.
Ich versuche mal, euch die Fakten und Fragen aufzulisten.

-krank geschrieben seit 01.06.2016
-Krankengeldbezug seit 13.07.2016
-Ende Zeitvertrag mit AG 30.09.2016
-letzte Krankmeldung bis 04.11.20116
-24.10.2016 Schreiben der KK über Einstellung des Krankengeldes ab 01.11.2016, da der MDK ihn laut Aktenlage arbeitsfähog sieht.

Er ist nach wie vor nicht in der Lage zu arbeiten, die Hausärztin sagte kürzlich sie sieht genug Grund, ihn mindestens bis Jahresende krank zu schreiben.

Es gibt einen mitbehandelnden Facharzt, der gestern sinngemäß sagte, so etwas sei hm noch nie begegnet und er würde ihn sicher bei einem Widerspruch unterstützen.

Wie gehen wir jetzt korrekt vor?
Ich würde gerne erstmal selbst einen Widerspruch schreiben, habe aber Sorgen, Formfehler zu machen, die uns das Genick brechen. Gibt es Muster dafür?

Ich plane so etwa in einem Schreiben an die KK:

-Akteneinsicht zu fordern
-auf das Rundschreiben des Bundesversicherungsamtes vom 12.11.2010 bzgl. aufschiebender Wirkung hinzuweisen (ist das irgendwo zu finden?)
--Aufforderung, die Krankengeldzahlung sofort wieder aufzunehmen

Wäre das ok so?

Macht es Sinn, direkt das Bundesversicherungsamt anzuschreiben sowie eine einstweilige Anordnung beim Sozialgericht zu erwirken (wenn ja, wann, jetzt gleich?)
Oder erstmal der Kasse androhen?

-Problem Hausärztin:
Madame würde ich so einschätzen, dass sie sich nicht mit der Kasse und dem MDK anlegen will und auch den Aufwand scheuen könnte. Wäre es in dem Fall möglich, dass der mitbehandelnde Arzt den Widerspruch schreibt, auch wenn er nicht derjenige ist, der jeweils die Krankmeldung macht?

-Problem Arbeitslosigkeit:
Da der Zeitvertrag während der AU endete, ist er nun ja ohne Job.
Er hat sich Freitag vorsorglich sofort bei der Agentur für Arbeit gemeldet.
Aber (meine Tochter arbeitet da), es heisst, wenn er weiter AU geschrieben wird, auch wenn die Kasse nicht mehr zahlt, kriegt er ja kein ALG. Was tun?

Ich vermute mal, dass die Kasse nicht übermorgen zahlt, nur weil sie morgen einen Brief von uns kriegt...

Der AfA den Widerspruch verschweigen wäre evtl auch nicht klug?

Ich wollte evtl. morgen den VdK anrufen. Sohn ist dort (noch) nicht Mitglied, aber er würde es werden, wenn die zu helfen bereit sind.
Würdet ihr das empfehlen?

Momentan sind wir ziemlich hilflos, denn vorrangig ist natürlich, dass er fortlaufend Geld benötigt.

Da gilt es zunächst einmal zu klären, welcher Bewertungsmaßstab für die Arbeitsunfähigkeit heranzuziehen ist. Bei nicht mehr vorhandenem Arbeitsverhältnis kommt es darauf an, ob dein Sohn in einem anerkannten Ausbildungsberuf tätig war.

Wenn ja - gilt als Maßstab dieser Beruf (z. B. Dachdecker mit massiven Angstzuständen, z. B. Höhenangst)

Wenn nein - gilt als Maßstab, ob die letzte oder eine ähnlich geartete Tätigkeit ausgeübt werden kann (z. B. Helfer am Bau mit denselben Erkrankung, der bisher einem Dachdecker Material angereicht hat, könnte auch eine ähnliche Helfertätigkeit bei einem Maurer ausführen).

Zu finden im § 2 Abs. 4 der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-11 ... -03-17.pdf

Dann müsste geklärt werden, ob der MDK tatsächlich Arbeitsfähigkeit festgestellt oder ein Leistungsbild erstellt wurde, aufgrund dessen die Kasse auf Arbeitsfähigkeit entschieden hat. Je nachdem sind unterschiedliche Widerspruchswege sinnvoll.

Das Schreiben des BVA wegen der aufschiebenden Wirkung wurde vom BVA wieder zurückgenommen, weshalb es keinen Sinn macht, sich darauf zu berufen. Auch wenn die alten Beiträge von Machts Sinn im WWW dies immer noch suggerieren.

Wie lautet denn der genaue Wortlaut des Schreibens?

Er ist gelernter Karosseriebauer und kann/will in diesem Beruf nicht mehr arbeiten. Psychisches Problem.
Der Facharzt sieht ihn abr auch davon abgesehen noch nicht arbeitsfähig, generell.

Im Schreiben der KK steht, der MDK sei nach Auswertung der Unterlagen zu dem Schluß gekomen....

Blöd mit dem Schreiben der BVA....jetzt bin ich noch ratloser.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: Das Schreiben des BVA wegen der aufschiebenden Wirkung wurde
vom BVA wieder zurückgenommen, weshalb es keinen Sinn macht,
sich darauf zu berufen.

Das Rundschreiben vom 12.11.2010
http://www.bundesversicherungsamt.de/fi ... iben49.pdf
wurde nicht zurückgenommen, sondern durch das Rundschreiben vom 16.03.2012 modifiziert.
http://www.bundesversicherungsamt.de/fi ... iben61.pdf

Entgegen der Ansicht des BVA dürfte es rechtlich unzulässig sein, wenn die
Krankenkassen Krankengeld jeweils von vorne herein auf die Dauer der
vom Arzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit befristen.

Die herrschende Meinung zu § 32 SGB X ist jedenfalls eine andere.
.

Hm. Ehrlich gesagt blicke ich nicht so ganz durch.
Ich finde vor allem auch das zweite Schreiben verwirrend und schwer verständlich.

Ich hatte gehofft, ich schreibe einfach hin, erwähne 2-3 Punkte, dazu die Stellungnahme er HÄ und dann schaun mer mal.

Ob es doch Sinn macht, fachliche Hilfe z.B. vom VdK zu suchen?

Anton Butz hat geschrieben:

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: Das Schreiben des BVA wegen der aufschiebenden Wirkung wurde
vom BVA wieder zurückgenommen, weshalb es keinen Sinn macht,
sich darauf zu berufen.

Das Rundschreiben vom 12.11.2010
http://www.bundesversicherungsamt.de/fi ... iben49.pdf
wurde nicht zurückgenommen, sondern durch das Rundschreiben vom 16.03.2012 modifiziert.
http://www.bundesversicherungsamt.de/fi ... iben61.pdf

Entgegen der Ansicht des BVA dürfte es rechtlich unzulässig sein, wenn die
Krankenkassen Krankengeld jeweils von vorne herein auf die Dauer der
vom Arzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit befristen.

Die herrschende Meinung zu § 32 SGB X ist jedenfalls eine andere.
.

Du solltest mal "die herrschende Meinung" definieren. Bisher nur Deine Meinung und die einiger weniger Sozialgerichte

Die Ärzte stehen ja angeblich alle hinter der AU.

Wenn das so ist dann sollen die Widerspruch gegen das M DK Gutachten einlegen. Dann ist es ihnen ja leicht möglich aufzuzeigen aus welchen medizinischen Gründen Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

Den Widerspruch muss man selbst einlegen oder sich vertreten lassen - aber
nicht durch den Arzt oder die Ärztin!.

Sie oder er muss unter schriftlicher Darlegung von Gründen bei der Krankenkasse
eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen, § 6 Abs. 2
Satz 2 AU-RL:
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-11 ... -03-17.pdf

P. S.: Nach § 6 Abs. 2 Satz 1 AU-RL ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes
grundsätzlich verbindlich. Dies sollte - bis zur näheren Klärung - auch für die
Arbeitsagentur gelten:

https://dejure.org/gesetze/SGB_X/86.html
https://dejure.org/gesetze/SGB_X/96.html

Nach Auffassung des BVA ist relevant, ob die Krankengeld-Bewilligungen jeweils
befristet waren. Wenn nein, hülfe dies schon weiter, wenn ja, wären Verstöße
gegen § 32 SGB X zu prüfen.

Da entweder Krankengeld oder Alg I zustehen müsste, sollten bei beiden
Leistungsträgern sofort vorläufige Leistungen beantragt werden:

https://dejure.org/gesetze/SGB_I/43.html

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=