"Schummeln" die Krankenkassen auch zur Dauer ?

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Anton Butz
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Beitrag von Anton Butz » 12.11.2018, 22:38

.
Zum komplexen Thema „Dauer des Krankengeld-Anspruchs“
helfen die Ausführungen von Norbert Finkenbusch und die dort
152 Kommentare weiter: https://www.finkenbusch.de/?p=1626

Dazu ist vorab allerdings darauf hinzuweisen, dass der Anspruch auf
Krankengeld nicht wie dort mehrfach erwähnt „auf 78 Wochen“ begrenzt ist,
sondern für dieselbe Krankheit auf „78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren“,
§ 48 Abs. 1 SGB V https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/48.html

Je nach Lauf der 3-Jahresfristen ist der ununterbrochene
Krankengeld-Bezug länger als 78 Wochen möglich, im
günstigsten Fall bis zu fast 156 Wochen.
.

Anton Butz
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richtig hinschauen lohnt sich

Beitrag von Anton Butz » 20.12.2018, 21:52

.
Wieder eine korrigierte Entscheidung:

Aussteuerungsdatum vom 28.12.2018
auf den 12.05.2020 verschoben:

https://www.elo-forum.org/aussteuerung- ... ost2349121
.

Anton Butz
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aufgepasst - die groben Fehler häufen sich!

Beitrag von Anton Butz » 25.12.2018, 21:49

.
Schon wieder ein Fall, in dem es sehr danach aussieht,
als hätte viiiiieeel länger (!) Anspruch auf Krankengeld
bestanden:
https://www.elo-forum.org/threads/ausge ... st-2349865
.

Anton Butz
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Experten sind gefragt !

Beitrag von Anton Butz » 28.12.2018, 13:17

.
Hallo Guenter,

falls du dich auch mal in der Sache einbringen willst: was meinst du
– evtl. auch andere Experten und billy – dazu:

https://www.elo-forum.org/attachments/d ... df.103693/

https://www.elo-forum.org/attachments/d ... df.104352/

P.S.: arbeitet die DAK mit unterschiedlichen Daten bzw. welche Erklärung
könnte es dafür geben, dass die ursprüngliche Eintragung zum 22.01.2016
„G Rückenschmerzen“ nun verschwunden ist?

https://www.elo-forum.org/attachments/e ... df.103605/

Schönen Gruß
Anton

Czauderna
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Re: "Schummeln" die Krankenkassen auch zur Dauer ?

Beitrag von Czauderna » 28.12.2018, 15:51

Hallo Anton,
wieso verschwunden - in der Aufstellung taucht die Diagnose "Rückenschmerzen" doch des öfteren auf. Verschwinden kann da nix - und warum sollte auch eine Diagnose nachträglich gelöscht werden, zumal gerade bei Rückenschmerzen ein usrächlicher Zusammenhang zwischen den einzelnen Diagnosen, auch wenn der ICD-Schlüssel der gleiche ist, nicht sofort von einem ursächlichen Zusammenhang ausgegangen werden kann - es ist auch fraglich, ob wegen den Rückenschmerzen allein Arbeitsunfähigkeit vorgelegen hat, sind die Diagnosen doch meist als Zweitdiagnose aufgeführt.
Also, eine Löschung ausgerechnet dieser M54.. Diagnose macht keinen Sinn, meine ich., zumal die Krankenkasse nun wirklich keinen Grund hat Fallakten zu fälschen um "ein paar Euro" zu sparen. Das sieht der Betroffene natürlich anders und du sicher auch, aber in der Praxis ist es eben anders
Gruss
Günter
PS: mehr schreibe ich dazu nicht, da es nicht Aufgabe dieses Forums ist an dieser Stelle Fälle aus anderen Foren zu behandeln - ich habe nur geantwortet weil du mich persönlich angesprochen hast.

Anton Butz
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KK-Praktiken zum Nachteil der Versicherten

Beitrag von Anton Butz » 28.12.2018, 16:23

Danke Guenter,

umsomehr weil ich nicht immer reagiere, wenn ich persönlich angesprochen
werde. Keine Ahnung, wie das billy sieht, aber ich überlege mir das nochmals
mit einer Antwort an ihn.

Du weißt, mir geht es weniger um den Einzelfall als um das Grundsätzliche, hier
die Praktiken der Anspruchdauer-Minderung / Aussteuerung. Dabei ist gerade
dieser Fall für die Diskussion besonders geeignet, nicht nur deswegen

Bild

und weil mit der letzten Version Zusammenhang und Auswirkungen von „Rücken-
schmerzen“ leicht übersehen werden können. Aber das ist in diesem Fall ja nicht
alles:


pbsuu wurde am 19.02.2018 wegen „Zervikaler Bandscheibenschaden“ – übersetzt – „Wirbelsäule / Hals / Nacken / Bandscheibe“ arbeitsunfähig. Darin sieht die DAK dieselbe Krankheit wie am 22.01.2016 (1 Tag Zervikalneuralgie, M54.2). Sie meint, die starre Blockfrist habe am 22.01.2016 begonnen. Dabei lässt sie frühere AU-Zeiten einfach unberücksichtigt, z. B. 01.03.2010 bis 12.03.2010 12 Tage – ebenfalls – Zervikalneuralgie, M54.2, und ja, auch vom 30.06.2008 bis 12.07.2008, Kreuzschmerz, M54.5, obwohl diese Diagnose auch für die Zeit vom 19.02.2018 bis 08.06.2018 mehrfach aufgeführt ist. Die Blockfristbildung erscheint daher äusserst fragwürdig.

Unabhängig davon beruhen die von der DAK für den Anspruchsdauer-Verbrauch berücksichtigten AU-Zeiten größtenteils nicht auf derselben Krankheit („Zervikaler Bandscheibenschaden“ – übersetzt – „Wirbelsäule/Hals/Nacken/Bandscheibe“) und dürfen die Anspruchsdauer daher nicht mindern:

29.01.2016 – 26.02.2016 Rezidivierende depressive Störungen, eigene lange Vorgeschichte (2010, 2011, 2012, 2013, 2015)
29.04.2016 – 13.05.2016 Neurasthenie gehört ebenfalls eher zu „Psyche“
31.05.2016 – 29.06.2016 Karpaltunnelsyndrom betrifft den Handglenksbereich
15.07.2016 – 04.04.2017 Rezidivierende depressive Störung – wie oben

Jedenfalls spricht so sehr viel für mehrere gesonderte Blockfristen, also dafür, dass es für die AU wegen der letzten Krankheit in der dafür maßgeblichen Blockfrist gar nicht zur Aussteuerung kam bzw. kommen kann und deswegen ab der nächsten Blockfrist erneut Anspruch auf Krankengeld für 78 Wochen besteht.

Schönen Gruß
Anton

billy
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Re: "Schummeln" die Krankenkassen auch zur Dauer ?

Beitrag von billy » 28.12.2018, 16:59

Was ich dazu meine? Mit den hier vorliegenden Informationen kann ich mir kein eindeutiges Bild machen.

Das Karpaltunnelsyndrom halte ich in diesem Fall auch für nicht relevant. Aber sonst? Offenbar liegt hier ein multiples Krankheitsbild vor. Dass Erkrankungen des Rückens und psychische Kranheiten in einem ursächlichen Zusammenhang stehen KÖNNEN, ist mittlerweile hinlänglich bekannt. Aber ob das hier der Fall ist, kann in diesem Kreise wohl niemand beantworten. Gleiches gilt für die verschiedenen Diagnosen aus dem orthopädischen Bereich.....kann ein identisches Grundleiden sein, muss aber nicht. Wer von den hier Schreibenden sieht sich imstande, das zu beurteilen? Ich jedenfalls nicht.

Insgesamt halte ich es für sehr fragwürdig, hier eine Einschätzung abzugeben. Die für mich zunächst entscheidende Frage ist eher, wie denn die Entscheidung bei der Krankenkasse getroffen wurde. Hat sich da ein Sachbearbeiter den weißen Kittel übergeworfen oder liegt dem Ganzen eine ärztliche Beurteilung des Zusammenhangs zugrunde? Idealerweise sogar vom Behandler selber?

Bevor ich hier „Schummelei“ unterstellen oder gar eindeutige Einschätzungen abgeben würde, würde ich das erst einmal herausfinden. Und dann ergeben sich weitere Wege.

Anton Butz
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Re: "Schummeln" die Krankenkassen auch zur Dauer ?

Beitrag von Anton Butz » 28.12.2018, 17:36

.
Sind wir zumindest dazu einig:

Wenn die Krankenkasse von "derselben Krankheit" in den letzten Jahren
ausgehen würde, könnte die Blockfrist ab 22.01.2016 nicht stimmen.

Und:

Rezidivierende Depressionen beziehen sich auf frühere Depressionen,
2010, 2011, 2012, 2013, 2015

Ggf. auch darüber, dass die beiden Schreiben der Krankenkasse keine
ausreichend nachvollziehbare Begründung enthalten?

Und vielleicht sogar auch dazu, dass Träger der gesetzlichen Kranken-
Versicherung nicht so mit den Versicherten - ihren Kunden - umgehen
solltenn?
.

billy
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Re: "Schummeln" die Krankenkassen auch zur Dauer ?

Beitrag von billy » 28.12.2018, 18:44

Ich stimme Ihnen dahingehend zu, dass der Bescheid der KK ungenügend ist. Das ist allerdings ein Problem bei vielen Kassen und zwingt den Versicherten oder seinen Bevollmächtigten zu mühsamen Schriftwechsel, um überhaupt erst einmal alle Fakten zu kennen. Und ja.....so etwas sollte nicht nötig sein und es entspricht nicht der Aufklärungsverpflichtung der Kassen, insbesondere bei Leistungen, die den Lebensunterhalt sichern sollen. Man muss aber auch feststellen, dass dieses Vorgehen inzwischen in fast allen Bereichen Gang und Gebe ist......das ist kein KK-spezifisches Problem.

In allen anderen Punkten kann ich Ihnen nicht zustimmen. Dazu fehlen etliche Fakten. Die wichtigste: wer hat die Beurteilung vorgenommen und anhand welcher Unterlagen? Wenn das bekannt ist, kann man erste halbwegs seriöse Aussagen treffen. Da dies nicht der Fall ist, befinden wir uns im Bereich der Spekulation. Und auf dieser Basis kann nach meiner Auffassung niemand eine klare Einschätzung der Sachlage vornehmen. Das wäre jetzt Kaffeesatzleserei.

Anton Butz
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Folgen ungenügender Bescheide

Beitrag von Anton Butz » 28.12.2018, 19:14

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Unabhängig davon, ob die Entscheidungen eher richtig oder eher falsch sind:

Es bedarf also der näheren Klärung, die Beteiligung eines Rechtsanwaltes kostet
viel Geld. Wer zahlt das?

Haben Sie Erkenntnisse zu § 63 Abs. 1 Satz 2 SGB X:

Soweit der Widerspruch erfolgreich ist, hat der Rechtsträger, dessen Behörde den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen zu erstatten. Dies gilt auch, wenn der Widerspruch nur deshalb keinen Erfolg hat, weil die Verletzung einer Verfahrens- oder Formvorschrift nach § 41 unbeachtlich ist.

https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbx/63.html

Sollten Empfänger ungenügender Bescheide grundsätzlich Bevollmächtigte zur
rechtlichen Beratung und Unterstützung durch mühsamen Schriftwechsel in
Anspruch nehmen, um überhaupt erst einmal alle Fakten zu erfahren? Und
können sie mit der Kostenerstattung durch die Krankenkasse auch rech-
nen soweit der Wderspruch nicht erfolgreich ist?
.

GerneKrankenVersichert
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Re: "Schummeln" die Krankenkassen auch zur Dauer ?

Beitrag von GerneKrankenVersichert » 28.12.2018, 21:07

Im großen und ganzen schließe ich mich billy an. Dem Ursprungsbescheid fehlen die Angaben zu den anzurechnenden Vorerkrankungen.

Zu den Vorerkrankungen kann ich mich nicht äußern, ich kenne den Versicherten nicht und bin kein Arzt. Nur noch ein paar Anmerkungen zu den hier getroffenen Äußerungen:

Es geht nicht um dieselbe Krankheit, sondern um dieselbe Krankheitsursache. Rücken und Psyche sind eng miteinander verknüpft. Depressionen äußern sich u. a. in Schlafstörungen, Herzbeschwerden, Blutdruckschwankungen, Magen-Darm-Beschwerden. Eine rezidivierende Depression muss nicht automatisch bedeuten, dass alle vorherigen Depressionserkrankungen auf derselben Krankheitsursache beruhen. Nehmen wir mal an, ein naher Angehöriger stirbt, die Trauerreaktion wird oft als "depressive Episode" F32.9 auf der AU-Meldung angegeben. Eine Depression kann ganz andere Ursachen und Auslöser haben. Das zu beurteilen wird schon dem behandelnden Arzt schwerfallen. Forenschreiber können das zu 100 % nicht richtig beurteilen.

Für mich ergeben sich bis 2008 Verdachtsdiagnosen für einen ursächlichen Zusammenhang. Ich hätte deshalb eine Arztanfrage mit allen relevanten Zeiten gehalten. Und ohne dass durch Akteneinsicht festgestellt wird, ob eine solche ärztliche Einschätzung vorliegt, ist alles weitere Krankenkassenbashing mal wieder nur ein Bashing gegen die Lieblingsfeindin DAK und bringt den tatsächlichen Fragesteller nicht weiter.

Anton Butz
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dieselbe Krankheit

Beitrag von Anton Butz » 28.12.2018, 22:54

.
Man darf da schon näher hinschauen, denn es gab mal eine Krankenkasse, die brauchte 3 Instanzen bis sie glauben musste, dass Herzkranzgefäßerkrankung und Handverletzung nicht "dieselbe Krankheit" im Rechtssinne sind.
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... sensitive=

Faktencheck:

§ 48 SGB V:
3 x „derselben Krankheit“
0 x „dieselbe Krankheitsursache
https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/48.html

Gemeinsame Verlautbarung zur Dauer des Anspruchs auf Krankengeld nach § 48 SGB V vom 26.09.2012
Definition „derselben bzw. dieselbe Krankheit“

Auf die Leistungsdauer sind die Zeiten der Arbeitsunfähigkeit mit Anspruch auf Krankengeld, für die dieselbe Krankheit ursächlich war, anzurechnen. Um “dieselbe Krankheit” handelt es sich, wenn ihr dieselbe, nicht behobene Krankheitsursache zugrunde liegt. Der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand, der die Krankheitsursache bildet, braucht dabei weder ständig Krankheitserscheinungen hervorzurufen noch fortlaufend die Behandlungsbedürftigkeit zu bewirken. Es genügt vielmehr, wenn ein medizinisch nicht ausgeheiltes Grundleiden latent weiter besteht und nach einem beschwerdefreien oder beschwerdearmen Intervall erneut Krankheitssymptome hervorruft. Danach liegt “dieselbe Krankheit” vor, solange eine Grunderkrankung nicht ausgeheilt ist und immer wieder zu behandlungsbedürftigen bzw. Arbeitsunfähigkeit bedingenden Krankheitserscheinungen führt; ob diese Erscheinungen in gleicher Weise und ohne zeitliche Unterbrechung fortbestehen, ist demgegenüber unerheblich. Der Krankheitsbegriff ist dabei nicht zu eng oder „fachmedizinisch/anatomisch“ auszulegen (vgl. BSG vom 07.12. 2004 - B 1 KR 10/03 R -, Rz. 16). Dieselbe Krankheit liegt auch vor, wenn ein Versicherter etwa bei einem schweren, sich in einem Sekundenbruchteil realisierenden Unfallereignis zusammenhanglos Gesundheitsschäden in mehreren Körperregionen erleidet. Gleiches gilt bei Versicherten, bei denen wegen des Nebeneinanders verschiedener gravierender akuter oder chronischer Leiden von Anfang an eine Multi- oder Polymorbidität bzw. Polypathie besteht (vgl. Urteil des BSG vom 21.06.2011 – B 1 KR 15/10 R –, Rz. 14 ).

https://www.vdek.com/vertragspartner/le ... 120905.pdf

Was also soll ein Versicherter tun, der von seiner Krankenkasse nur diese Informationen erhält:
https://www.elo-forum.org/attachments/d ... df.103693/
https://www.elo-forum.org/attachments/d ... df.104352/

Keinesfalls unbesehen glauben! Darin sind sich auch die Krankenkassen-Vertreter hier einig.
Tipp: immer mit Blick auf § 63 Abs. 1 Satz 2 SGB X:
https://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbx/63.html
gepaart mit einer ordentlichen Dosis Aktionismus.
.

Anton Butz
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Fortsetzung ...

Beitrag von Anton Butz » 29.12.2018, 20:30


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"organisiertes Schummeln" ?

Beitrag von Anton Butz » 01.01.2019, 11:08

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Schon wieder versucht eine Krankenkasse, ihre Versicherte zu beschummeln:
https://www.elo-forum.org/threads/krank ... ii.200648/
Falls es - wie dort in den Raum gestellt - ein "Besprechungsergebnis" gäbe,
wäre es wohl der Versuch des "organanisierten Schummelns". Was meinen die
Experten hier? Ist das ausgeschlossen oder wie lassen sich solche Praktiken
erklären?
.

Anton Butz
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Der nächste Fall ...

Beitrag von Anton Butz » 01.01.2019, 17:58

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... in dem die Krankenkasse schon um 3 1/2 Monate korrigieren musste:
krankengeld-f19/frisch-ausgesteuert-t10474.html#p91480
.

Antworten