Aufforderung der KK zu Stellung eines Reha-Antrages

Leseratte · Beitrag von **Leseratte** » 01.02.2012, 14:04

Hallo zusammen,

ich bin neu hier und habe natürlich gleich eine Frage

:
Ich beziehe seit dem 11.11.2011 wegen einer psychosomatischen Erkrankung aus der Arbeitslosigkeit heraus Krankengeld.
Nun bekam ich gestern die Aufforderung der KK (Knappschaft), innerhalb der 10-Wochen- Frist einen Antrag auf Reha/Teilhabe zu stellen.
Meine Fragen dazu:
1. Kann die KK das veranlassen, obwohl ich bisher nicht begutachtet wurde und sie quasi nur meine Krankschreibung von der Hausärztin hat?
(Die Dame bei der KK meinte, das dürfen sie, während die Meinung eines Rechtsanwaltes besagt, dass es ohne Gutachten nicht möglich ist.)
2. Bringt es mir was, gegen diese Aufforderung Widerspruch einzulegen? (Da er sowieso keine aufschiebende Wirkung hat, ist die der Effekt vielleicht eher null.)
3. Ich muss dazu sagen, dass ich 60 Jahre alt bin, wie gesagt vor der Krankschreibung ein dreiviertel Jahr arbeitslos. Nun habe ich den Verdacht, dass die Krankenkasse mich nur des Geldes wegen in die "Obhut" der DRV abschieben will in der Hoffnung, dass die meinen Antrag gleich auf einen Rentenantrag auf Erwerbsminderungsrente ummünzen wird.
Welche Erfahrungen habt Ihr gemacht bzw. wie würdet Ihr Euch verhalten?

Vielen Dank schon mal für die Antworten.
Leseratte

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 01.02.2012, 14:52

Hallo,
es ist nicht zwingend erforderlich für eine Aufforderung zu einer Reha. nach § 51 SGB V., dass eine körperliche Begutachtung durch den MDK dieser Aufforderung vorangewgangen sein muss.
Es genügt auch die Bewertung der Arzt-Unterlagen (Befundberichte) und die Bewertung durch den MDK nach Aktenlage.
Diese "Einschätzung" sagt grundsätzlich aus, dass die Erwerbsfähigkeit insgesamt gefährdet, bedroht oder nach gutachterlicher Sicht nicht mehr vorliegt. Sicher kannst du dagegen Widerspruch einlegen, aber wie willst du den medizinisch begründen - das kann allenfalls dein Arzt -
was will er da schreiben - dass du nicht gefährdet bist und demzufolge auch nicht arbeitsunfähig (obwohl Arbeitsunfähigkeit und Erwerbsunfähigkeit zwei Paar Schuhe sind).
Mein Rat - du hast 10 Wochen Zeit - besprich dich mit deinem Arzt und stelle zur gg. Zeit den Antrag beim RV-Träger - damit hast du u.U.
sogar Ruhe vor deiner Kasse bis zur Entscheidung.
Ausserdem, es liegt doch auch in deinem Interesse zu schnell als möglich wieder auf dem Damm zu sein ?
Gruss
Czauderna

Rossi · Beitrag von **Rossi** » 01.02.2012, 15:01

Na ja, hier ein Auszug aus einschlägigen Kommentierungen:

Voraussetzung für die Fristsetzung ist in jedem Fall, dass ein ärztliches Gutachten über die Gefährdung bzw. Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegt. Dabei muss es sich nicht um ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen oder eines Vertragsarztes handeln. Ein bloßes Attest oder eine Bescheinigung, aber auch eine ärztliche Stellungnahme, die nicht zumindest summarisch die erhobenen Befunde wiedergibt und sich nicht zu den hierdurch bedingten Leistungseinschränkungen und deren voraussichtlicher Dauer äußert, reichen nicht aus. Das Gutachten muss aus sich heraus verständlich und nachvollziehbar sein, da es anderenfalls keine vernünftige Grundlage für die Entscheidung der Krankenkasse über die Frage der Fristsetzung bilden kann. (siehe Vgl. BSGE 69, 187, 189 - SozR 3-2200 § 183 Nr. 2. / Vgl. BSG, a.a.O. S. 189 f. m.w.N

Da würde ich doch glatt mal um Akteneinsicht bitten und mir das Gutachen näher betrachten, falls es ein solches überhaupt gibt.

Ferner handelt es sich hierbei (Aufforderung Reha-Antrag zu stellen) um eine Ermessensvorschirft. Denn die Krankenkasse "kann" jemanden hierzu auffordern, sie "muss" es nicht.

Auszug:

Die Entscheidung, ob dem Versicherten beim Vorliegen einer eingeschränkten Erwerbsfähigkeit eine Frist zur Stellung eines Teilhabe-Antrags gestellt wird, steht im Ermessen der Krankenkasse. Dabei hat sie auch zu bedenken, dass die Aufforderung für den Versicherten einschneidende Bedeutung hat; er wird damit in der Regel die Vorstellung verbinden, aus dem Erwerbsleben ausscheiden zu müssen. Dies kann sich auf den Gesundheitszustand des Versicherten ungünstig auswirken und den Verlust des Arbeitsplatzes zur Folge haben (vgl. erneut BSGE 69, 187 = SozR 3-2200 § 183 Nr. 2 m.w.N. / BSG, a.a.O.

Leseratte · Beitrag von **Leseratte** » 01.02.2012, 15:12

Hallo, Ihr beiden,

danke für Eure schnellen Antworten - aber wer von Euch hat nun recht? Ich weiß hundertprozentig, dass die KK nicht mal irgendwelche Befunde, sondern wirklich nur meine Krankschreibung wegen einer somatoformen Störung hat. Kann man schon anhand dieser bescheinigten Krankheit eine solche Aufforderung verschicken?
Und ich werde den Verdacht nicht los, dass man mich in die Rente abschieben will.
Ich hatte ja noch nicht mal Zeit für eine Therapie bisher, sondern war immer bei meiner Hausärztin - einen Termin bei einem Therapeuten habe ich am 21. Februar, und da kann ich noch glücklich sein, dass ich so schnell einen bekommen habe!
Ich werde also diesen Antrag bei der DRV stellen, habe ja bis Anfang April Zeit - kann ich den aber evtl. wieder zurücknehmen, wenn keine weitere AU erfolgen sollte, weil mir die Therapie geholfen hat?

Rossi · Beitrag von **Rossi** » 01.02.2012, 15:23

Tja, was soll ich Dir posten; ich habe hier Kommentierungen eingestellt, die durch die BSG-Rechtsprechung offensichtlich gedeckt sind.

Du hast doch schon einen Rechtsanwalt befragt, der ganz offensichtlich auch dieser Meinung ist. Die Gretchenfrage ist natürlich, ob sich in der Akte der Kasse so ein Gutachten befindet. Da hilft wirklich nur eine Akteneinsicht!

Leseratte · Beitrag von **Leseratte** » 01.02.2012, 15:53

(Rossi ist übrigens mein Spitzname, so´n Witz), nö, einen RA habe ich nicht beauftragt, sondern nur die Meinung eines solchen im Netz gelesen, dass die KK sowas schon gern mal machen, obwohl sie das eigentlich nicht dürfen.

Ich weiß nur nicht, ob ein Antrag auf Akteneinsicht wirklich Sinn macht. Mein Mann hatte mal einen gestellt, da wurde die angebliche "Akte" an seine Hausärztin geschickt - aber es war nicht die ganze Akte, sondern nur das Gutachten vom MDK, das wir längst hatten (dieser hatte damals übrigens befunden, dass mein Mann wieder arbeiten gehen könne nach Krebsop. und Bestrahlung, da war er gerade mal ein reichliches halbes Jahr krank - aber das ist wieder eine andere Geschichte). Also denke ich, es bringt eher nix.

Naja - abwarten und Tee trinken! Bis jetzt habe ich ja noch nicht mal den Antrag, den muss ich mir selbst bei der DRV besorgen, obwohl im Schreiben der KK stand, er läge bei. Als ich deshalb dort anrief, hat mir die gute Frau mitgeteilt, dass ich mir den Antrag selbst besorgen müsse - der Satz stand nur versehentlich für Versicherte drin, die bei der Rentenversicherung der Knappschaft versichert sind....

Man muss aufpassen wie ein Luchs!

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 01.02.2012, 20:31

Hallo,
sagen wir mal salomonisch - sowohl der Rossi als auch ich haben recht -
ich folge in deinem Fall Rossi schon, da würde ich mal nach haken, denn gerade was deinen letzten Beitrag angeht und die "Beschaffung" des Reha-Antrags zeugt nicht davon, dass die Kasse, bzw, in diesem Fall die Mitarbeiterin sattelfest in ihrem Job ist - da wage ich auch zu bezweifeln, dass da brauchbare ärztliche Unterlagen in deiner Akte zu finden sind, die diese "Ermessensentscheidung"
so richtig begründen.
Mein Rat bleibt aber trotzdem bestehen - was spricht dagegen innerhalb der 10-Wochen-Frist einen solchen Antrag zu stellen - damit ist nicht gesagt, dass der sofort und überhaupt bewilligt wird - legst du Widerspruch ein, der sogar erfolgreich sein könnte, wird die Kasse diese "Scharte" ganz schnell wettmachen wollen und dann kannst du dir sicher vorstellen, dass dann alles getan wird um keinem zweiten Widerspruch in die Arme zu laufen.
Gruss
Czauderna

Leseratte · Beitrag von **Leseratte** » 01.02.2012, 20:54

Danke-

so werde ich es wohl machen. Den Reha-Antrag stelle ich auf alle Fälle, der KK latsche ich noch mal auf die Zehen.

LG und Dankeschön!

Rossi · Beitrag von **Rossi** » 01.02.2012, 21:06

Da liegst Du völlig richtig

Zitat:
Und ich werde den Verdacht nicht los, dass man mich in die Rente abschieben will.

Wenn nämlich die Rente bewilligt wird, dann ist die Kasse schön raus und muss kein Krankengeld mehr löhnen. Allerdings kann die Kasse Dich nicht auffordern einen Rentenantrag zu stellen. Von daher macht es die Kasse über einen Umweg. Sie fordert Dich auf einen Reha-Antrag zu stellen. Und genau dieser Reha-Antrag kann in zu einem Rentenantrag umgedeutet werden. Dann hat die Kasse Dich genau dort, wo sie Dich haben will.

Ich würde mir schon die Akte näher ansehen. Ferner sollte man auf die Verfahrensvorschriften pochen. Denn wenn die Kasse das Ermessen nicht vernünftig ausgeübt hat, dann ist diese Aufforderung rechtswidrig und dürfte keine Folgen mit sich ziehen.

Die heutigen Sozialrichter fahren total auf die Ausübung von Ermessen ab. Dort werden in der Praxis viele Fehler gemacht.

Ich gehe mal davon aus, dass die Kasse hier einen sog. Textbaustein (Ermessensausübung) verwendet. Also immer der gleiche Spruch und niemals individuell auf den Einzelfall konzipiert.

Ferner handelt es sich bei diesem Aufforderungsschreiben um einen sog. belastenden Verwaltungsakt. Dies bedeutet, dass die Kasse zuvor eine Anhörung durchzuführen hat. D.h, Sie muss erst einmal schreiben, dass sie beabsichtigt Dich zu dieser Reha-Antragstellung aufzufordern. Nach Ablauf einer Frist kommt dann das formelle Aufforderungsschreiben. So sieht es zumindest Heinz Schäfer; er ist Richter beim LSG NRW. Sofern dies nicht gewahrt wurde, dann haben wir schon mal einen Formfehler.

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 01.02.2012, 21:10

Hallo Rossi,
unabhängig von dem geschilderten Fall, aber darauf muss ich nochmal eingehen :

"Die Entscheidung, ob dem Versicherten beim Vorliegen einer eingeschränkten Erwerbsfähigkeit eine Frist zur Stellung eines Teilhabe-Antrags gestellt wird, steht im Ermessen der Krankenkasse. Dabei hat sie auch zu bedenken, dass die Aufforderung für den Versicherten einschneidende Bedeutung hat; er wird damit in der Regel die Vorstellung verbinden, aus dem Erwerbsleben ausscheiden zu müssen. Dies kann sich auf den Gesundheitszustand des Versicherten ungünstig auswirken und den Verlust des Arbeitsplatzes zur Folge haben (vgl. erneut BSGE 69, 187 = SozR 3-2200 § 183 Nr. 2 m.w.N. / BSG, a.a.O."

Das ist in der Praxis wirklich eine heiße Kiste und da kommt es in der Tat auf das Können und das Einfühlungsvermögen der "Fallmanager" oder etwas freundlicher ausgedrückt, der "Gesundheitsberater" an. Leider,leider wird gerade auf diesen Umstand seitens einiger Kassen, bzw. deren beauftragten Mitarbeiter
nicht immer geachtet und dann landen solche Fälle hier.
Da ich immer gegen Verallgemeinerung bin, lege ich ich Wert darauf, dass es nicht bei allen Kassen so ist, nur bei einigen wenigen.
Gruss
Czauderna

Rossi · Beitrag von **Rossi** » 01.02.2012, 21:20

Tja, bitte immer schön die Individualität des Einzelfalles unter Berücksichtigung der Ost- und Westwinde beachten. Beachtet man diese Grundsätze nicht, kann es schief gehen. Natürlich nur in den Fällen, wo sich jemand dagegen wehrt. Sonst funktioniert es auch.

Ferner würde ich natürlich die 10 Wochenfrist ausreizen und nicht sofort losdackeln. Denn bei dieser 10 Wochenfrist dürfte sich der liebe Gesetzgeber wohl etwas gedacht haben, oder Günter?

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 01.02.2012, 21:55

Rossi hat geschrieben:Tja, bitte immer schön die Individualität des Einzelfalles unter Berücksichtigung der Ost- und Westwinde beachten. Beachtet man diese Grundsätze nicht, kann es schief gehen. Natürlich nur in den Fällen, wo sich jemand dagegen wehrt. Sonst funktioniert es auch.

Ferner würde ich natürlich die 10 Wochenfrist ausreizen und nicht sofort losdackeln. Denn bei dieser 10 Wochenfrist dürfte sich der liebe Gesetzgeber wohl etwas gedacht haben, oder Günter?

Hallo Rossi,

na ja, was sich der Gesetzgeber dabei gedacht hat, das weiß ich nicht - als ich noch aktiv in der "Fall-Steuerung" entscheidend tätig war, kam nicht nur mir, sondern auch je nach Fallkonstellation meinem Versicherten diese Frist sehr zu gute, hatten wir doch genügend Zeit, im Gespräch unter Einbeziehung des behandelnden Arztes die Sache so zu gestalten, dass alle damit zufrieden sein konnten, und ja wohl, es gab schon Fälle wo ich schon stark daran interessiert war, dass die Frist nicht ausgeschöpft wurde, aber auch Fälle, wo
der Antrag eben erst am letzten Tag dieser Frist bei mir auf dem Schreibtisch lag - und es gab Fälle, bei denen die Aufforderung zurückgenommen wurde, weil
eben eine Wiedereingliederungsmaßnahme die bessere Lösung war und auch hier alle Beteiligten nur Vorteile hatten. Natürlich, und das gehört auch dazu, musste ich auch schon Krankengeld sperren weil eben die Frist nicht eingehalten wurde - das Leben ist kein Wunschkonzert.
Gruss
Czauderna

Rossi · Beitrag von **Rossi** » 01.02.2012, 22:13

Nun denn,

es gab schon Fälle wo ich schon stark daran interessiert war, dass die Frist nicht ausgeschöpft wurde, aber auch Fälle, wo
der Antrag eben erst am letzten Tag dieser Frist bei mir auf dem Schreibtisch lag - und es gab Fälle, bei denen die Aufforderung zurückgenommen wurde, weil
eben eine Wiedereingliederungsmaßnahme die bessere Lösung war und auch hier alle Beteiligten nur Vorteile hatten.

Aber nach dem Lesen der gesetzlichen Vorschrift, ist die Kasse hier völlig machtlos. Der Kunde kann es einzig und allein entscheiden, wann er innerhalb der 10 Wochenfrist den Antrag stellt, oder? Auch wenn das Interesse der Kasse anders ist.

Leseratte · Beitrag von **Leseratte** » 01.02.2012, 23:00

Ich werde die 10-Wochen-Frist so gut es geht ausreizen - immer langsam mit den jungen Pferden!

Die Mitarbeiterin der KK, mit der ich heute telefoniert habe, war regelrecht verwirrt, als ich was von Widerspruch gesagt habe. Sie hat mir erklärt, dass das eigentlich auch sinnlos wäre - haha - weil er ja keine aufschiebende Wirkung hat. Sie machte, ehrlich gesagt, einen eher inkompetenten Eindruck, tut mir leid...so hat sie einiges wörtlich aus dem Schreiben zitiert, was ich auch selbst lesen konnte, weil ich glücklicherweise des Lesens mächtig bin...Es wurden auch Textbausteine verwendet in dem Schreiben, die nachweislich nicht zu meinem Fall passten - eigentlich eine Schluderei.
Naja, und das mit dem Ermessen ist soo ein weites Feld..

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 02.02.2012, 08:53

Hallo rossi,
nun löse dich doch mal von dem Gedanken, dass die Kassen dem Versicherten schaden wollen und dass der Versicherte sich unter Druck gesetzt fühlt - in 90 von 100 Fällen gibt es eine "Miteinander" und kein "Gegeneinander" - es soll auch Kassen geben, die Ihre Beratungspflicht und den betreuungsgedanken ernst nehmen und es soll auch Versicherte geben, die solche Hilfen gerne und dankbar aufnehmen.
Das ist der Normalzustand !!!
Alles andere, und die werden dann hierbehandelt sind negative Fälle, die aber in Rlation zur Gesamtheit im 1stelligen %-Bereich liegen.
Wenn es nämllich umgekehrt wäre, also, so dass die Kassen weder beratend tätig wären und gleichermassen alles so "hinnehmen", wie es der behandelnde Arzt, vor allem aber der Versicherte sieht, dann hätten wir die mindestens doppelte Anzahl von ALG-Empfängern, weil die 78 Wochen Krankengeld verbraucht wurde - frage mal einen dieser Versicherten, wie es sich anfühlt allein aus solchem Grund ALG. zu beziehen, auch finanziell.
Lange Rede, kurzer Sinn - klar, letztendlich entscheidet der Versicherte, wann er seinen Antrag stellt, aber das ist doch nicht die Frage, oder ?
Gruss
Czauderna

Krankenkassenforum

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Danke!

Hallo Rossi,