KrG-Anspruch endet angeblich

Fragen zu einzelnen Krankenkassen

Moderator: Czauderna

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GKVfan
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KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 09.06.2024, 11:29

Die GKV möchte eine KrG-Zahlung beenden mit der Begründung es lägen zwei vonenander separate AU-Zeiträume vor,
welche angeblich "diesselbe Krankhet" für die AU zugrunde liegen soll. Eine weitere Begründung existiert nicht.

Frage 1:
Angenommen es wird Widerspruch eingelegt und bestritten, dass "diesselbe Krankheit" vorliegt, wer muss jetzt weitere
Details vorlegen ? M.E. die KAsse, weil diese ja die Behauptung "diesselbe Krankheit" aufstellt.

Frage 2:
Zeitraum 1 umfasste Ursache 1 mit Diagnose 1 + Zusatzdiagnose
Zeitraum 2 umfasste Ursache 2 mit Diagnose 2 + Zusatzdiagnose

Die Zusatzdiagnosen fallen unter diesselbe Kategorie, die Ursachen und zugehörigen Diagnosen fallen nicht unter diesselbe
Kategorie. Zeitraum 1 (ca. 3 Monate) + Zeitraum 2 (ca. 15 Monate) = 78 Wochen.

Ist die Einstellung des Krankengeldes für Zeitraum 2 gerechtfertigt ?

Gruß,
GKVFan

Czauderna
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Czauderna » 09.06.2024, 16:42

Hallo,
zunächst muss die Krankenkasse den Beweis des Zusammenhangs liefern und das kann sie eigentlich nur mittels eines Gutachtens des medizinischen Dienstes. Auf diesen Beweis kann sie meines Erachtens nur verzichten, wenn die Diagnoseschlüssel in beiden Fällen die gleichen wären und selbst da bestätigen Ausnahmen die Regel.
Mein Rat - Widerspruch einlegen und für die Widerspruchsbegründung das MD-Gutachten zur Einsichtnahme anfordern.
Gruss
Czauderna

GKVfan
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 09.06.2024, 21:35

Danke für die Info.
Ein MD-Gutachten scheint es gar nicht zu geben.

Es steht da lediglich sinngemäß:
Wegen "derselben Ursachen" waren sie bereits im Zeitraum 1 und Zeitraum 2 AU, daher stellen wir nach Ablauf der 78 Wochen ein.
Die Behauptung derselben Ursachen wird jedoch in keiner Weise belegt.
Kann man hier - ohne Wderspruch - einfordern offenzulegen, worauf die GKV ihre oben genannte Behauptung stützt ?

Akteneinsicht möglich ?

Czauderna
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Czauderna » 09.06.2024, 22:30

Hallo,
na ja, wenn du meinst, keinen Widerspruch einlegen zu müssen, dann kannst du natürlich auch so das Gutachten anfordern, aber wo ist da der Sinn dahinter?
Erkennst du die Entscheidung der Kasse an und willst nur eine Erläuterung dafür und wenn die Erläuterung dir nicht ausreicht, legst du erst dann den Widerspruch ein?
Verstehe ich nicht so richtig.
Gruss
Czauderna

GKVfan
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 10.06.2024, 12:09

Ich bin mir der Bedeutung des Widerspruches schon bewusst.
Um diesen allerdings begründen zu können, müsste ich zunächst einmal wissen, worauf die Kasse ihre Erkenntnisse stützt.

Dann wird noch darauf hingewiesen, dass man sich möglichst gleich bei der Arbeitsagentur melden soll, wenn man weiter AU
sein sollte. Muss das sofort geschehen oder kann man zunächst den Ausgang des Widerspruches abwarten ?

Czauderna
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Czauderna » 10.06.2024, 12:51

Hallo,
bei einem Widerspruch gegen einen ordentlichen Bescheid hat man vier Wochen Zeit und muss eigentlich keine Begründung dafür abgeben. Wichtig ist, dass man die gesetzte Frist einhält. Allerdings kommt man im Laufe des Widerspruchsverfahrens nicht umhin, trotzdem eine entsprechende Begründung für den Widerspruch abzugeben. Natürlich kann man es so machen wie es dir vorschwebt, erst Begründung sichern und dazu das Gutachten einfordern und dann erst den Widerspruch innerhalb der Frist. Die Meldung beim Arbeitsamt sollte allerdings in solchen Fällen direkt nach Erhalt des Bescheides und unter Beifügung dieses Bescheides erfolgen, um keine finanziellen Nachteile zu erleiden, falls dem Widerspruch nicht abgeholfen wird.
Gruss
Czauderna

Kehlchen
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Kehlchen » 12.06.2024, 11:33

Hallo Einen Widerspruch kannst du einlegen und die Unterlagen, die dir fehlen für die Begründung (hier Gutachten MDK) mit dem Widerspruch anfordern. Ein Widerspruch muss erstmal nur die Frist einhalten und (d)eine Unterschrift tragen. Du kannst schreiben, dass die Begründung folgt. Evtl. wird dir eine Frist zur Begründung geschickt.
MfG Kehlchen

„möglichst gleich … melden“ verstehe ich nicht als „abwarten, bis das Verfahren abgeschlossen ist“

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