Krankenkassenforum

GKV-Krankengeldverweigerungspraxis verhindern – neues Patientenrechtegesetz macht es möglich

Die GKV sanieren sich durch rechtswidriges Verwaltungshandeln auf Kosten ihrer Versicherten. Die Verweigerung der Krankengeldzahlung auf der Grundlage eines fragwürdigen MDK-Gutachtens ist ein Massenphänomen.

Es wird bei der Verweigerung von Krankengeld nach meiner Wahrnehmung regelmäßig gegen folgende Rechtsnormen verstoßen:
- § 35 SGB X – Begründungspflicht eines ablehnenden Verwaltungsaktes (AU-Verweigerung)
- § 36 SGB X – Rechtsbehelfsbelehrung eines ablehnenden Verwaltungsaktes
- § 20 SGB X – vollständige Ermittlungspflicht des Sachverhalts
- ABBA 2004 – Patientengespräch vor der Entscheidung eines ablehnenden Verwaltungsaktes
- AU-Richtlinie – Konsensgespräch, Versicherteninformation insbesondere bei Wiedereingliederungsmaßnahmen (Anhang der AU-Richtlinie)
- Gerichtsentscheidungen zu den Ansprüchen, denen ein MDK-Gutachten speziell im Falle psychisch Kranker genügen muss

Das neue Patientenrechtegesetz, dessen Konzept [1] demnächst als Referentenentwurf vorgelegt werden soll, betrachtet nur die Beziehung Patient – Leistungserbringer (Krankenhaus, Arzt, etc.). Was vollkommen unterschlagen wird, ist die Beziehung Versicherter (Patient) – Leistungsträger (GKV, etc.).

Der Schutz der Patienten vor rechtswidrigem Verwaltungshandeln ihrer Krankenkasse kann insbesondere dadurch gewährleistet werden, wenn den GKV dieselben Auflagen gemacht werden, wie es von den Leistungserbringern gefordert wird:
- Dokumentationspflicht über die Entscheidungsgänge
- Transparenzpflicht gegenüber den Versicherten –z. B. im Falle AU (§ 275 Abs. 1.3 SGB V) ist die „Auffälligkeit“ zu begründen. Dieser Paragraf ist z. Zt. ein Freibrief für die GKV, jeden, ohne Vorliegen dezidierter Gründe, einer AU-SFB durch den MDK zu unterziehen. Dessen Ergebnis steht meist schon vorher fest.
- Sanktionskatalog bei Missachtung der Rechtsnormen und Verwaltungspflichten (hier wäre das Bundesversicherungsamt im Spiel)

Es wäre jetzt an der Zeit, dass die Betroffenen sich an ihre Bundestagsabgeordneten wenden, um sie auf diesen Missstand hinzuweisen. Die können noch Änderungen auf den Weg bringen. Einfluss haben auch die Verbände – UPD, VdK, SoVD, Verbraucherschutzverband o. ä.. Auch diese müssten angesprochen werden, damit sie in dieser Richtung aktiv werden.

Jetzt muss der Druck aufgebaut werden, damit sich etwas ändert!

[1] Eckpunktepapier zum Patientenrechtegesetz patientenbeauftragter.de/front_content.php?idart=56

Hallo,
Kernschmelze - Donnerwetter, für deinen ersten Beitrag hier super gut formuliert und vorbereitet - die Frage ist nur "Machts Sinn" ?
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

vielen Dank zunächst für das Lob.

Zum Hintergrund: Seit gut einem Jahr „betreue“ ich privat eine Burnout-Patientin. Nach einem Klinik-Aufenthalt wurde eine Wiedereingliederung (WE; Hamburger Modell) verordnet. Dauer 6 Monate. Das war der KK wohl zu lang. Nach drei Monaten WE platzte die Bombe: „Der MDK hat ein Gutachten erstellt. Sie sind gesund. Melden Sie sich in drei Tagen zur Arbeit oder gehen Sie zum Arbeitsamt.“ Keine Patientengespräch vorab, keine Begründung, keine Rechtsbehelfsbelehrung – nichts.
Brutal – normal.

In solchen Sachen werde ich, wenn gefragt, pingelig. Widerspruch, Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung, Brief an den Vorstand – waren eins. Nach sechs Wochen war der Spuk vorbei. Zweitgutachten sagte: Neue Aktenlage (jetzt vollständig) – sechs Monate sind o. k..

Akteneinsicht zeigte: MDK-Gutachten nach Aktenlage – war unvollständig. Übrigens: Der Auftrag der KK an den MDK enthielt bereits unter „Sonstiges“ das Gutachtenergebnis: „WE kürzen“.

Meine Recherchen (auch hier im Forum) ergaben: Das ist kein Einzelfall, das hat Methode.

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Es kann nicht angehen, dass sich die GKV zulasten der vielen Versicherten, die sich nicht zu helfen wissen (ich bin es gewohnt, mit solchen Dingen umzugehen) aus Angst, Unwissenheit etc., sanieren.

Das Patientenschutzgesetz gibt jetzt die Möglichkeit, den GKV ihre Grenzen aufzuzeigen. Es sind Anstalten des öffentlichen Rechts. Sie sind keine Privatunternehmen, auch wenn sich deren Vorstände gern so gerieren und sich so bezahlen und versorgen lassen. Sie sind lediglich Treuhänder und Verwalter der Versichertenbeiträge und nicht deren originäre Eigentümer.

Im jetzigen Entwurf des Patientenrechtegesetzes stellen sich die GKV als die „weißen Engel“ dar. Sie sollen die Versicherten bei der Durchsetzung ihrer Rechte gegenüber den Leistungserbringern unterstützen. Dazu werden diese gefordert, hinsichtlich Dokumentation, Qualitätsmanagement, Fehlervermeidung etc. aufzurüsten. Alles richtig und notwendig. Unbestritten.

Diesen Aufwand müssen dann die GKV als Leistungsträger – eigentlich sind sie ebenfalls Leistungserbringer aus der Sicht des Patienten – ebenfalls erbringen, um fehlerhaftes Verwaltungshandeln zu minimieren.

Jeder macht Fehler – keine Frage. Nur im Falle AU ist Vorsatz im Spiel und es geht um tausende von Fällen. Das geht nicht!

Insgesamt habe ich bisher folgende Bereiche festgestellt, in denen gezielt rechtswidrig gehandelt wird:
1. Rechtswidrige Verweigerung der Aufnahme von Versicherten einer insolventen Krankenkasse (City BKK – Tätigkeitsbericht 2010 des BVA)
2. Rechtswidrige Genehmigungspraxis von Mutter-Kind-Kuren (BRH-Bericht, 7. Juni 2011)
3. Rechtswidrige Verweigerungspraxis von Krankengeldzahlung (z. B. Beitrag „Geld und Leben“ BR-Fernsehen v. 17.10.2011)
4. Rechtswidrige Rückzahlungspraxis überzahlter Sozialversicherungsabgaben im Falle von gemischten Direkt-LVs (ZDF – Frontal21 – 09.08.2011)

Mein Aufruf, „Druck“ zu machen, basiert auf der Erkenntnis „Wenn ich nichts tue, passiert nichts“. Ich hoffe, dass was passiert.

Übrigens: Ich habe nichts gegen die GKV. Aber: Wir leben in einem Rechtsstaat - und es gibt Regeln, die einzuhalten sind, auch von den GKV.

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Sorry, für den langen Text. Aber „wat mutt, dat mutt“.

Hallo,

du scheinst nicht nur gut informiert zu sein, sondern dich auch mit Gesetz und Recht ziemlich gut aus zu kennen - darf man fragen was du beruflich machst oder wenn du schon in meiner Altersstufe oder älter bist, was du gemacht hast ?.
Wir haben hier ja Krankenkassen-Mitarbeiter, PKV-Vertreter und auch Sachbearbeiter von Sozialämtern dabei, gehörst du zu einer dieser Gattungen ?
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

um Deine Frage nach meinem Hintergrund zu beantworten: Ich bin Rentner mit Erfahrung in der Leitung mittelständischer Unternehmen.

In dem Job als Geschäftsführer muss man sich bekanntlich nicht nur mit Kunden und Lieferanten auseinandersetzen, sondern auch mit den diversen Versicherungen und Behörden. Über die Zeit bekommt man eine Halbbildung in Sachen Recht und dessen Durchsetzung bzw. der Abwehr von (zunächst subjektiv) ungerechtfertigten Entscheidungen. Die GKV-Sache war nun nicht weiter schwierig, Dank des Internets, Google und der einschlägigen Foren.

Gruß Kernschmelze

Kernschmelze hat geschrieben: Die GKV sanieren sich durch rechtswidriges Verwaltungshandeln auf Kosten ihrer Versicherten. Die Verweigerung der Krankengeldzahlung auf der Grundlage eines fragwürdigen MDK-Gutachtens ist ein Massenphänomen.

Es wird bei der Verweigerung von Krankengeld nach meiner Wahrnehmung regelmäßig gegen folgende Rechtsnormen verstoßen:

Wie gut, dass das BMG sich nicht auf Internetberichte und Fernsehsendungen stützt. Im zweiten Quartal 2011 wurden bundesweit 2,1 Milliarden Euro für Krankengeld ausgegeben. bmg.bund.de/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung.html Das zweite Quartal hatte 60 Arbeitstage, d. h., pro Arbeitstag wurden von den Krankenkassen 35 Millionen Euro für Krankengeld überwiesen. Da stellt sich mir die Frage, ob die Verweigerung von Krankengeld bei diesen Zahlen ein Massenphänomen darstellen kann. Ist die gesamte arbeitsfähige Bevölkerung arbeitsunfähig?

Kernschmelze hat geschrieben: - § 35 SGB X – Begründungspflicht eines ablehnenden Verwaltungsaktes (AU-Verweigerung)

Die Kasse, die dies nicht einhält, ist selbst Schuld, da dieser Verwaltungsakt vom Sozialgericht einkassiert wird. Auf welcher Datengrundlage hast du diesen regelmäßigen Verstoß ermittelt?

Kernschmelze hat geschrieben: - § 36 SGB X – Rechtsbehelfsbelehrung eines ablehnenden Verwaltungsaktes

Das alte Streitthema - macht der Rechtsbehelf bei der Ablehnung einer Heilpraktikerrechnung Sinn oder provoziert er das Anrollen einer absolut unnötigen Verwaltungsmaschinerie? Bei einer Krankengeldeinstellung muss er drauf, das ist bei uns so angewiesen. Bei welchen Kassen wird denn so wie von dir beobachtet verfahren?

Kernschmelze hat geschrieben: - § 20 SGB X – vollständige Ermittlungspflicht des Sachverhalts

Der Gesetzestext ist da wesentlich differenzierter. Und wenn die Kasse es nicht tut, rächt es sich vor dem Sozialgericht

Kernschmelze hat geschrieben: - ABBA 2004 – Patientengespräch vor der Entscheidung eines ablehnenden Verwaltungsaktes

Da passt was nicht zusammen. ABBA 2004 betrifft den MDK, der Verwaltungsakt die Kasse. Da ist die Anhörung im § 24 SGB X geregelt.

Kernschmelze hat geschrieben: - AU-Richtlinie – Konsensgespräch, Versicherteninformation insbesondere bei Wiedereingliederungsmaßnahmen (Anhang der AU-Richtlinie)

Was willst du damit sagen? Dass die bösen Kassen Wiedereingliederungen alleine ohne Konsens durchdrücken? Wie soll das denn funktionieren?

Kernschmelze hat geschrieben: - Gerichtsentscheidungen zu den Ansprüchen, denen ein MDK-Gutachten speziell im Falle psychisch Kranker genügen muss

Wie geschrieben- spätestens beim Sozialgericht...

Kernschmelze hat geschrieben: Das neue Patientenrechtegesetz, dessen Konzept [1] demnächst als Referentenentwurf vorgelegt werden soll, betrachtet nur die Beziehung Patient – Leistungserbringer (Krankenhaus, Arzt, etc.). Was vollkommen unterschlagen wird, ist die Beziehung Versicherter (Patient) – Leistungsträger (GKV, etc.).

??? Siehe dein Link:

4. Sanktionen bei Verletzung von Verfahrensvorschriften werden eingeführt.
....

5. Bewilligungsverfahren von Sozialversicherungsträgern sollen verkürzt werden.
....

Kernschmelze hat geschrieben: Der Schutz der Patienten vor rechtswidrigem Verwaltungshandeln ihrer Krankenkasse kann insbesondere dadurch gewährleistet werden, wenn den GKV dieselben Auflagen gemacht werden, wie es von den Leistungserbringern gefordert wird:
- Dokumentationspflicht über die Entscheidungsgänge
- Transparenzpflicht gegenüber den Versicherten –z. B. im Falle AU (§ 275 Abs. 1.3 SGB V) ist die „Auffälligkeit“ zu begründen. Dieser Paragraf ist z. Zt. ein Freibrief für die GKV, jeden, ohne Vorliegen dezidierter Gründe, einer AU-SFB durch den MDK zu unterziehen. Dessen Ergebnis steht meist schon vorher fest.

Solche Unterstellungen sagen mir, dass du vom tatsächlichen Ablauf wenig Ahnung hast. Wenn die Kassen dem MDK jeden Fall vorlegen würden, würde
1. der MDK ihnen Bescheid stoßen
2. die Zeit für die wichtigen Fälle fehlen.
Und das Gerücht, dass das Ergebnis meist vorher feststeht, hält sich hartnäckig. Woher hast du dein Wissen?

Kernschmelze hat geschrieben: - Sanktionskatalog bei Missachtung der Rechtsnormen und Verwaltungspflichten (hier wäre das Bundesversicherungsamt im Spiel)

Ohne Rechtsnormen kann das BVA nix machen. Da wäre erstmal der Gesetzgeber gefragt. Aber in deinem Link ist doch schon alles beschrieben.

Kernschmelze hat geschrieben: Es wäre jetzt an der Zeit, dass die Betroffenen sich an ihre Bundestagsabgeordneten wenden, um sie auf diesen Missstand hinzuweisen. Die können noch Änderungen auf den Weg bringen. Einfluss haben auch die Verbände – UPD, VdK, SoVD, Verbraucherschutzverband o. ä.. Auch diese müssten angesprochen werden, damit sie in dieser Richtung aktiv werden.

Jetzt muss der Druck aufgebaut werden, damit sich etwas ändert!

[1] Eckpunktepapier zum Patientenrechtegesetz patientenbeauftragter.de/front_content.php?idart=56

Reichen dir die Punkte 4 und 5 des Patientenrechtegesetzes nicht aus? Was soll denn noch geregelt werden? Geldbußen bei fehlerhaftem Verwaltungshandeln? Ich wüsste nicht, dass es die in irgendeinem Bereich gibt.

Edit: KG-Zahlen korrigiert, wurden für 1. und 2. Quartal zusammen ausgewiesen

Kernschmelze hat geschrieben:
Übrigens: Ich habe nichts gegen die GKV. Aber: Wir leben in einem Rechtsstaat - und es gibt Regeln, die einzuhalten sind, auch von den GKV.

Genau. Da gebe ich dir absolut Recht. Wogegen ich mich jedoch verwehre, ist der Vorwurf, die GKV würde bewusst und systematisch gegen geltendes Recht verstoßen. Vielleicht macht das die Kasse, bei der deine Bekannte versichert ist. Vielleicht auch nur der eine Sachbearbeiter dort. So wie du das beschrieben hast, wäre es bei der WE bei uns nicht gelaufen. Ein Wiedereingliederungsplan über ein halbes Jahr wäre dem MDK VOR der Wiedereingliederung vorgelegt worden - entweder wäre zugestimmt und der Fall 6 Monate weiterterminiert worden oder aber von Anfang an nicht zugestimmt worden.

Hallo Kernschmelze,
na, dann mal los - du siehst - hier geht es rund. Wer aber meint, dass hier die Experten nicht mit fundierter Sachkenntnis antworten, der irrt - die erste Antwort war von einem solchen, anerkannten Experten. Du musst dich also darauf einstellen, dass irgendwelche "Aufrufe zum Widerstand" schon Hand und Fuß haben müssen um dann auch ernsthaft diskutiert zu werden.
Ich freue mich auf die Diskussion mit dir.
Gruss
Czauderna

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Hallo,
jetzt sei doch nicht so pingelig am Sonntag-Abend - das war ein Scherz, deshalb
habe ich es auch in "" gesetzt.
Zuerst hatte ich ja den Verdacht, dass du dich einer zweiten Identität bemächtigt hättest - auch das ist ein Scherz !!!
Aber weil wir gerade dabei sind - was hast du den beruflich gemacht - nachdem was du so schreibst, muss es auch irgendetwas mit der Materie zu tun gehabt haben - deinem Stil nach nach, war es irgendeine Behörde - schätze ich mal.
Gruss
Czauderna

Machts Sinn hat geschrieben:Hallo Czauderna,

also für mich ist das keine "sachkundige-anerkannte-Experten-Antwort", sondern ganz schlicht "GKV-Fundamentalismus" - ein eindeutiger Beweis dafür, dass es höchste Zeit ist, für mehr Rechte der Patienten auch im Verhältnis zu ihren Krankenkassen (samt MDK und BVA) einzutreten.

Gruß!
Machts Sinn

Klar. Sachlich auf die Rechtslage hinzuweisen ist "GKV-Fundamentalismus". Polemisch den Krankenkassen systematischen Rechtsbruch vorzuwerfen, ist legitim.

Das, was "Kernschmelze" fordert, ist entweder die geltende Rechtslage oder soll mit dem neuen Patientenrechtegesetz eingeführt werden.

Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.

Hallo,
dafür habe ich doch Verständnis - als Betroffener bist du nicht verpflichtet
sachlich und neutral zu argumentieren sondern je nach Sachlage aus deiner ureigenen Position und Ansicht heraus. Und da ist es durchaus alltägliche Praxis zu verallgemeinern - aus einer Kasse, die im eigenen Fall evtl., u.U., wahrscheinlich fehlerhaft gehandelt und entschieden hat (was allerdings auch noch nicht so ganz bewiesen ist), wird in der Folge die These, dass alle Kassen grundsätzlich so und nicht anders handeln und damit vorsätzlich gegen den Versicherten im Allgemeinen arbeiten - deshalb haben auch die Finanzämter so einen schlechten Ruf bei der Bevölkerung - da wird auch nicht unterschieden zwischen Finanzamt in A. und Finanzamt in B. - es ist eben das Finanzamt -
oder nimm die Arbeitsämter - genau das Gleiche - da gibt es Ämter, wo sich vorbildlich um die Kunden gekümmert wird, wo nette und versierte Sachbearbeiter sitzen und wo man sich immer bemüht das richtige zu tun und es auch dann umsetzt, ja und dann gibt es eben Ämter, da ist eben die Qualifikation des Personals in Sachen Kundenbetreuung nicht im oberen Bereich anzusiedeln -
was ist aber die Folge - nur das Negative beeinflusst die Meinung - das ist eben so im Leben.
Zurück zu unserem Forum - wir als Krankenkassen-Mitarbeiter hier im Forum sind nicht der Blitzableiter - wir haben keinerlei Veranlassung uns in eine "Rechtfertigungsposition" drängen zu lassen - wie sollte das auch gehen ?
Im Gegensatz zu den Betroffenen sind wir es eben nicht, nämlich "betroffen" und von daher nehmen wir uns das Recht die Dinge beim Namen zu nennen, und Verallgemeinerungen, die da lauten, die Ärzte, die Kassen der MDK (allgemein), die Apotheker gehören dazu dies zurück zuweisen.
Würden wir genau so argumentieren wie es von Seiten einiger Betroffenen
hier getan wird, wären wir ganz, ganz schnell im Chaos, denn auch wir könnten dann auch mal als "Betroffene" berichten , aber das will hier niemand ??!!
Gruss
Czauderna

Fatbob hat geschrieben: Wie erklärt sich den die hohe Qoute vor den Sozialgerichten der gewonnen Verfahren gegenüber GKV ?.
Und ich behaubte (teilweise aus eigener Erfahrung) das nur jeder 10. der sehr gute Aussichten hat einen Verwaltungsakt anzuzweifeln dieses auch macht.

Sind das nur Vermutungen oder hast du belastbare Zahlen?