DRINGEND! Krankengeld-Sperre wenn kein REHA-Antrag

Informationen und Fragen zum Krankengeld

Moderator: Czauderna

Dunja
Beiträge: 29
Registriert: 29.03.2013, 20:46

DRINGEND! Krankengeld-Sperre wenn kein REHA-Antrag

Beitrag von Dunja » 24.04.2013, 11:15

Hallo liebe Mitglieder,

ich hoffe, Ihr könnt mir schnell weiterhelfen!
Ich hatte schon einmal unter "Verschiedene Fragen zum Reha-Antrag" gepostet.
Ich habe von meiner KK einen Reha-Antrag zugeschickt bekommen, da aus ärztlicher Sicht eine Reha für mich erforderlich wäre. Mein Arzt hatte das jedoch nur dem MDK gesagt, um eine Wiedereingliederung abzuwenden!

Eigentlich wollte ich heute mit meinem Arzt besprechen, ob wir den Antrag verschieben könnten, da ich zuerst hier meine begonnenen Behandlungen zu Ende bringen möchte.

Jetzt habe ich jedoch gerade in dem Begleit-Schreiben der KK gelesen, dass das Krankengeld gesperrt werden würde nach § 66 SGB I, wenn ich den Reha-Antrag nicht stellen würde!
STIMMT DAS??
HABE ICH ALSO KEINE MÖGLICHKEIT, DEN ANTRAG ZU EINEM SPÄTEREN ZEITPUNKT ZU STELLEN??

Liebe Grüße

Netti
Beiträge: 67
Registriert: 29.03.2013, 19:47

Beitrag von Netti » 24.04.2013, 16:26

hast du schriftlich von deiner KK, dass du den REHA-Antrag stellen mußt und wurde dir für die Antragstellung eine 10-Wochen-Frist eingeräumt?

oder hast du das alles nur telefonisch von der KK?

Krankenkassenfee
Beiträge: 1958
Registriert: 18.09.2006, 18:32

Beitrag von Krankenkassenfee » 24.04.2013, 20:13

Hallo,

das klingt eher nach der neuen Reha-Antragsvariante im Rahmen der Mitwirkungspflichten (... Heilbehandlung unterziehen...) und bei Nichtbefolgung der § 66 SGB V.

Klingt nicht wie § 51 SGB V mit der 10 Wochen-Frist.

Tja, ich sehe das als Grauzone. Ob rechtlich ok oder nicht schwer einzuschätzen. Aber recht risikoreich ohne Kohle dazustehen, wenn man sich wehrt oder den Antrag nicht stellt.

Da ich nicht weiß, wie die Kasse tickt, wüde ich den Antrag im Zweifel stellen. Denn Dein Arzt muss ja eh auch noch den ärztlichen Teil ausfüllen, und da kann er seine Aussagen ja relativieren. Und wenn er seinen Teil direkt der Rentenversicherung schickt (und nicht mit Deinem Antrag an die Kasse), dann sieht die Kasse es nicht.

LG, Fee

Dunja
Beiträge: 29
Registriert: 29.03.2013, 20:46

Beitrag von Dunja » 25.04.2013, 00:03

@Netti
Ich habe ein Schreiben von meiner KK zusammen mit dem Reha-Antrag bekommen(am 20.04.erhalten), in dem steht, dass ich den Reha-Antrag bis zum 30.04. ausgefüllt zurück schicken soll.

Liebe Grüße

Dunja
Beiträge: 29
Registriert: 29.03.2013, 20:46

Beitrag von Dunja » 25.04.2013, 16:51

@Fee
Erstmal Danke für Deine nette Antwort.

Mein behandelnder Arzt schreibt mir jetzt eine Bescheinigung, in der steht, dass er um Verschiebung des Reha-Antrages um mind.6 Wochen bittet, damit ich die bereits begonnenen Behandlungen weiterführen kann und deren Erfolg abgewartet werden kann.

Wenn ich dies zusammen mit einem Schreiben von mir einreiche, in dem ich meine derzeitigen Behandlungen aufführe (oder ist das nicht nötig??), könnte mir dann trotzdem das Krankengeld gestrichen werden??

Mal davon abgesehen, dass ich der Meinung bin, dass bei mir z. Zt. eine Reha nicht sinnvoll wäre, kommt bei mir noch folgendes hinzu:
Aufgrund meiner familieren Situation ist es mir nicht möglich, an einer weit vom Wohnort entfernten Reha-Maßnahme teilzunehmen. Also käme für mich nur eine ambulante Reha in Frage. Für diese fühle ich mich aber z. Zt. ebenfalls noch nicht fit genug, denn ich bin gesundheitlich gar nicht in der Lage, täglich irgendwo hin zu fahren und dort von morgens bis abends an Behandlungen teilzunehmen. Dafür gibt es z. Zt. noch viel zu viele Tage, an denen ich regelrecht "flach liege" (mit starken Schmerzen)

Sollte ich dies vielleicht auch in meinem Schreiben aufführen??

Ich verstehe nicht, warum man zu solch einer Maßnahme mehr oder weniger gezwungen wird!!

Welche Renten-rechtlichen Konsequenzen könnte denn eine Reha für mich haben??

Wie lange dauert es denn erfahrungsgemäß, bis ein Reha-Antrag vom Rententräger zurückkommt und in welchem Zeitraum müsste man dannach die Reha antreten??

Liebe Grüße

Rossi
Beiträge: 2051
Registriert: 16.12.2007, 14:41

Beitrag von Rossi » 26.04.2013, 21:27

Nun ja, es hat doch wohl ganz offensichtlich den Anschein, dass die involiverte Kasse hier versucht über die sog. allgem. Mitwirkungspflichten (Heilbehandlung unterziehen) die speziellen Vorschriften des SGB V (§ 51 SGB V) zu ungehen.

Denn wenn die Kasse über § 63 SGB I (Heilbehandlung) geht, kann die Kasse ggf. im Falle der Nichtantragstellung das Krankengeld sofort einstellen.

Geht die Kasse hingegen über § 51 SGB V, dann kann die Kasse erst nach Ablauf der 10 Wochenfrist das Krankengeld einstellen, bzw. ruht dann das Krankengeld.

Welche Vorschrift ist jetzt anwendbar oder hat den Vor- oder Nachrang? Gibt es hier eine Grauzone?

Ich habe mir nachfolgenden Grundsatz in die Birne gekloppt. Dieser lautet: lex specialis vor lex generalis.


Übersetzt heisst dieser Grundsatz: Eine spezialgesetzliche Bestimmung geht immer vor einer allgemeinen gesetzlichen Bestimmung.


Jeder Richter in Deutschland hat im Rahmen seines Studiums an der entsprechenden Falkultät schon im 1. Semester diesen Grundsatz gelernt.

Das SGB I ist nun mal das allgemeine Sozialgesetzbuch (allgem. geseztliche Bestimmung), welches dem Grunde nach für alle Sozialleistungen gilt. Okay, hiernach (allgemeine gesetzliche Bestimmung) kann die Kasse den Kunden auffordern einen Rehaantrag (Heilbehandlung) zu stellen. Die Fristen sind hier wesentlich kürzer.

Dann aber kommen die spezialgesetzlichen Bestimmungen im Bereich des SGB V. Wir haben eine ausdrückliche Regelung in § 51 SGB V. Hiernach gibt es nunmal eine "10 Wochenfrist". Diese ist noch lange nicht abgelaufen.

Diese Regelung hat nun mal von der Systematik des Gesetzes den Vorrang. Es ist dort alles geregelt, somit brauche ich in diesem konkreten Fall (Rehaantrag) die Vorschrift des § 63 SGB I überhaupt nicht bzw. ist diese nicht anwendbar.

Ich würde dies so in die Runde werfen. Vor allen Dingen unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Folgen der Einstellung des Krankengeldes über § 66 SGB I eine Ermessensentscheidung der Kasse darstellt.

Ich zitiere nur mal den Wortlaut den § 66 Abs. 2 SGB I:

(2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit, anerkannten Schädigungsfolgen oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen.



Top, die Wette gilt, diese unterschiedlichen Normen hat der Krankengeldabwehrfallmanger - nach meiner bescheidenen Auffassung - nicht berücksichtigt.

Ehrlich gesagt, möchte ich diesen Bescheid der Kasse mal sehen, wie die Würdigung aller Umstände im Einzelfall mit den spezialgesetzlichen Bestimmungen des § 51 SGB V im Einklang zu bringen sind.

Es wird vermutlich damit anfangen, dass Du noch nicht einmal zum 01.05.2013 einen Bescheid bekommen wirst (Entzug des Krankengeldes gem. § 66 Abs. 2 SGB I). Allein dies ist schon völlig rechtswidrig.

Auch wenn Du diesen erforderlichen Bescheid bekommen solltest, würde mich die "Ermessensabwägung" brennend interessieren.

vlac
Beiträge: 590
Registriert: 09.01.2012, 20:37

Beitrag von vlac » 26.04.2013, 23:52

Hallo,

ich hatte es in einem anderen Thread durchscheinen lassen: Es gibt einige (wenige) Kassen, die über die von Rossi dargelegten Mitwirkungspflichten, Versicherte in eine Reha-Maßnahme zu drängen.

Kurz: Das ist illegal.

Denn: Neben dem, was Rossi dargelegt hat, kommen noch einige weitere Gesetze ins Spiel. Zwar hat die Krankenkasse die Möglichkeit, eine medizinische Reha, wenn die ambulante Behandlung nicht ausreicht, zu bezahlen, und sie kann auch den Leistungsempfänger zu einer Heilbehandlung auffordern. Aber sie, und auch der MdK, darf dem Versicherten nicht vorschreiben, welcher Art von Heilbehandlung er oder sie sich zu unterziehen hat.

Sie dürfen das auch nicht in einem Fall wie dem hier Beschriebenen: Der Arzt schlägt eine Methode vor, sagt es dem MdK oder der Krankenkasse, und die Kasse fordert dann unter Hinweis auf die Mitwirkungspflichten, dass der Versicherte das zu tun hat - dabei kann man dann die Reha durch OP oder sonstirgendwas ersetzen.

Die einzigen Möglichkeiten, den Versicherten dazu zu zwingen, einen Reha-Antrag zu stellen, sind im § 51 SGB V vorgesehen.

Alles andere ist eine Sache zwischen Patient und Arzt. Die Kasse kann maximal feststellen, dass die Behandlung durch einen nicht dafür ausgebildeten Leistungserbringer stattfindet, und den Versicherten auffordern, sich in fachärztlice Behandlung zu begeben - sie darf aber nicht sagen, bei welchem Leistungserbringer (ist übrigens auch schon versucht worden).

Dementsprechend lautet die Antwort auf eine solche Aufforderung auch: Die Patientin kommt ihren Mitwirkungspflichten nach, da sie sich einer Heilbehandlung unter Einbeziehung eines Facharztes unterzieht.

Ich möchte übrigens auch gerne darauf hinweisen, dass sich Mitarbeiter einer Krankenkasse, die eine stationäre Maßnahme unter Hinweis auf die Mitwrikungspflichten fordern, bei psychisch Erkrankten gegen die Psychiatriegesetze des Bundeslandes, in dem sie ihren Sitz haben, verstoßen.

Allerdings kommt hier noch ein weitere Punkt ins Spiel, und zwar die Arztpraxis.

Ich persönlich finde das Chaos und die Inkompetenz der Praxis, wie sie hier und in Dunjas anderem Thread dargelegt worden ist, massiv: Ein Arzt darf einfach nicht irgend etwas sagen, um "ruhig zu stellen".

Ich persönlich kann nur empfehlen, sowohl mit dem behandelnden Orthopäden Kontakt aufzunehmen, und ihn über die Aufforderung der Krankenkasse zu informieren, als auch mit dem Hausarzt - da sollte ein ernsthaftes Gespräch über die Koordination zwischen Patient und Arzt geführt werden.

ich befürchte allerdings, dass man hier nur zu einem Wechsel des Hausarztes raten kann. So viel Chaos, so viel Inkompetenz sind nicht gut für die Gesundheit.

leser
Beiträge: 970
Registriert: 16.07.2010, 02:07

Beitrag von leser » 27.04.2013, 01:04

Rossi hat geschrieben:Top, die Wette gilt, diese unterschiedlichen Normen hat der Krankengeldabwehrfallmanger - nach meiner bescheidenen Auffassung - nicht berücksichtigt.

Ehrlich gesagt, möchte ich diesen Bescheid der Kasse mal sehen, wie die Würdigung aller Umstände im Einzelfall mit den spezialgesetzlichen Bestimmungen des § 51 SGB V im Einklang zu bringen sind.

Es wird vermutlich damit anfangen, dass Du noch nicht einmal zum 01.05.2013 einen Bescheid bekommen wirst (Entzug des Krankengeldes gem. § 66 Abs. 2 SGB I). Allein dies ist schon völlig rechtswidrig.

Auch wenn Du diesen erforderlichen Bescheid bekommen solltest, würde mich die "Ermessensabwägung" brennend interessieren.
Hallo Rossi,
bei allem Respekt, das würde ich Dir so - unabhänging von diesem konkreten Einzelfall - nicht pauschal unterschreiben und die Rechtsanwendung über Mitwirkungspflicht nicht unbedingt unterschätzen. Da bin ich mit meiner Auffassung eher bei Krankenkassenfee und sehe das auch eher in einer Grauzone. Wir hatten hier schon mal so einen ähnlichen Fall bzgl Reha-Antragstellung über §63 SGB I bei dem der MDK die Voraussetzungen nach § 51 SGB V nicht feststellte, aber eine Reha zur Besserung des Gesundheitszustands empfehlenswert hielt. Die Ermessensausübung kann über eine Anhörung erfolgen, bei der der Versicherten zunächst seine Sicht der Dinge darlegen kann. Sie sind bei der Entscheidung zu berücksichtigen und es ist dazulegen, warum sie ggf. nicht überzeugen. Die Grenzen der Mitwirkung sind im Wortlaut sehr eng gefasst:
  • § 65 SGB I - Grenzen der Mitwirkung
    (1) Die Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 64 bestehen nicht, soweit
    1. ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder
    2. ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder
    3. der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann.

    (2) Behandlungen und Untersuchungen,
    1. bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann,
    2. die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder
    3. die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten,
    können abgelehnt werden.

    (3) Angaben, die dem Antragsteller, dem Leistungsberechtigten oder ihnen nahestehende Personen (§ 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 der Zivilprozeßordnung) die Gefahr zuziehen würde, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden, können verweigert werden.
Eine "pauschale" Ablehnung des Versicherten lediglich mit einem Hinweis, dass eine Aufforderung nicht erfolgen könne, da die Voraussetzungen des §51 SGB V nicht vorliegen, wird die Kasse möglicherweise mit "doch" beantworten. Auch wenn ich persönlich diesen Rechtsweg nicht teile, empfehle ich nicht mit Hinweis auf Rechtsgrundlagen o.ä. abzulehnen sondern eher konkrete persönliche Gründe aufzuführen, warum ich der Aufforderung nicht folgeleisten kann. Ansonsten besteht die latente Gefahr, dass das Krankengeld erstmal eingestellt wird. Die Regelung mit den Grenzen der Mitwirkung muss man sich auf der Zunge zergehen lassen... Da steht z.B. nicht "Eingriff in die körperliche Unterversehrheit" (nebenbei ein Grundrecht nach Art. 2 GG), sondern "einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit kann abgelehnt werden"...

@vlac
Ich geb's nurmal zu bedenken....
Dazu wird's aber sicher auch Rechtsprechung geben, die vielleicht eher eine Entscheidungshilfe gibt oder die Experten hier können vielleicht noch Tipps aus der Praxis geben.

Gruß Leser

CiceroOWL
Beiträge: 5211
Registriert: 20.09.2008, 14:11

Beitrag von CiceroOWL » 27.04.2013, 11:19

Ein Versicherter kann grundsätzlich einen Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation (z.B. aus persönlichen Gründen) zurücknehmen. Dies hat allerdings Konsequenzen für die Krankengeldzahlung, wenn die Krankenkasse zuvor zum Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation aufgefordert hatte. In diesem Fall gilt der Antrag als nicht gestellt und der Anspruch auf Krankengeld entfällt. Das so genannte Dispositionsrecht des Versicherten, einen Antrag zurückzunehmen, ist eingeschränkt (Urteil des BSG vom 4.6.1981, 3 RK 32/80, USK 81125)

Entscheidet sich die Krankenkasse für den Wegfall des Krankengeldes, wird ein schriftlicher Verwaltungsakt erlassen; hier wird der Zeitpunkt des Wegfalls des Krankengelds mitgeteilt. Gegen die Entscheidung der Krankenkasse kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden (§ 84 SGG).
.
Sommer Kommentar zu § 51 SGB V

Und wie die Krankenkasse nach Abwägung der Gründe das Krankengeld versagen kann. allerdigns sollte denn auch der die Gründe medizinisch eindeutig belegt sein warum denn die Reha verschoben werden sollte, Ein Zweizeiler reicht da nicht.

Gruss

jochen

Czauderna
Beiträge: 10236
Registriert: 10.12.2008, 14:25

Beitrag von Czauderna » 27.04.2013, 11:30

Hallo,
auch ich sehe in diesem Fall das Vorgehen der Kasse als sehr bedenklich an.
Natürlich ist es das Recht der Kasse vom Versicherten eine Mitwirkung einzufordern, allerdings sehe ich es so, dass dies nicht mit dem Druck einer kurzfristigen Terminsetzung erfolgen darf, heißt in diesem konkreten Fall, dem Versicherten schon nahelegen aufgrund der vorliegenden Unterlagen einen Reha-Antrag zu stellen, ihm aber da keine terminliche Vorgabe zu machen - das sind Sachen, die man tatsächlich in einem Gespräch abklären kann und wenn der Versicherte ein solches Gespräch nicht wünscht, dann kann man dies auch schriftlich machen, ja man kann auch in diesem Rahmen auf die Mitwirkungspflicht hinweisen aber wie gesagt, ohne diesen konkreten Druck auszuüben oder gar sofort mit der Krankengeldsperrung zu drohen - das geht in meinen Augen gar nicht.
Nebenbei bemerkt - in diesem Fall wäre es meines Erachtens sogar für den Versicherten von Vorteil in diesem Stadium eine Reha-Antrag zu stellen, kann die Kasse ihm doch das Gestaltungsrecht nicht einschränken, denn hätte sie ein entsprechendes MDK-Gutachten, hätte sie nicht diesen Weg gewählt sondern den üblichen, vorgeschriebenen.
Gruss
Czauderna

Rossi
Beiträge: 2051
Registriert: 16.12.2007, 14:41

Beitrag von Rossi » 27.04.2013, 11:31

@leser

Nach der Sachverhaltsschilderung hat die Kasse zum "Rehanatrag" aufgefordert.

Evtl. Folgen der Nichbeantragung sind abschliessend in § 51 SGB V als spezialgesetzliche Norm geregelt.

Für mich reicht dies hier im Einzelfall. Dies ist ggf. rechtswidrig.

Sollte die Kasse dennoch zum 30.04.2013 die Krankengeldzahlung einstellen, so würde ich als Betroffener eine einstweilige Anordnung beim zuständigen Sozialgericht stellen.

CiceroOWL
Beiträge: 5211
Registriert: 20.09.2008, 14:11

Beitrag von CiceroOWL » 27.04.2013, 11:43

http://www.krankenkassenforum.de/versch ... t7139.html

Sagen wir mal so sollte der Kasse Anhaltspunkte - Medizinisch begründet durch den MDK .z.B.- vorliegen das ggf eien Erwerbssminderung vorliegt usw, kann Sie zur Reha auffordern oder. Das hat ja denn auch das BSG festgestellt oder?

Allerdings ein wenig fraglich ist die Sache schon....

http://www.finkenbusch.de/wp-content/up ... ilhabe.pdf

Punkt 2.4 erläutert da recht schön die Vorgaben des pflichtgemäßen Ermessens.

Rossi
Beiträge: 2051
Registriert: 16.12.2007, 14:41

Beitrag von Rossi » 27.04.2013, 12:13

Nun ja, der gute und alte Finkenbusch schreibt nachfolgendes:

Zitat:
Die Antragstellung gehört nicht zu den Mitwirkungspflichten des Versicherten gegenüber der Krankenkasse (vgl. §§ 60 ff. SGB I); die Krankenkasse kann den Antrag nicht anstelle des Versicherten stellen.

...

Der Versicherte hat aufgrund einer wirksamen Aufforderung den Antrag innerhalb einer Frist von zehn Wochen zu stellen (vgl. Bsp. 1). Die Krankenkasse übt kein Ermessen hinsichtlich des Laufs und der Dauer dieser Frist aus. Es handelt sich um eine gesetzliche Frist, die materiellrechtlicher Natur ist.

CiceroOWL
Beiträge: 5211
Registriert: 20.09.2008, 14:11

Beitrag von CiceroOWL » 27.04.2013, 12:15

Ich würde auch nie was anderes denken und schreiben Rossi :roll: Innerhalb von 10 Wochen und das ganze schön im Sinne von § 26 SGB X. Nix anderes oder?
Zuletzt geändert von CiceroOWL am 27.04.2013, 12:35, insgesamt 1-mal geändert.

Rossi
Beiträge: 2051
Registriert: 16.12.2007, 14:41

Beitrag von Rossi » 27.04.2013, 12:28

Nun ja, die Kasse von Dunja macht es bzw. versuchst es aber ganz anders.

Meines Erachtens ein netter innovativer und creativer Ansatz, leider ohne entsprechende Rechtsgrundlage.

@Dunja

Schreibe es der Kasse, wie Du es oben beschrieben hast. Lege die ärztliche Bescheinigung anbei und verweise auf die 10 Wochenfrist im Sinne von § 51 SGB V. Innerhalb dieser Frist wirst Du den Antrag stellen. Wann genau Du den Antrag (10 Wochenfrist) obliegt Dir und nicht der Kasse.

Ferner verweist Du, dass hier die Mitwirkungspflichten im Sinne von §§ 60 ff. SGB I nicht gelten, da spezialgesetzlich alles im § 51 SGB V geregelt ist.

Dann verweist Du noch auf die Kommentierung von Finkenbusch.

Dies sollte reichen.

Sofern die Kasse anderer Meinung ist, so möge Sie bitte schrifltich und rechtsmittelfähig das Krankengeld nach §§ 60 ff. SGB I entziehen. Eine einstweilige Anordung beim zuständigen Sozialgericht behälst Du dir jetzt schon vor.

Antworten