Vorweg: ich bin einer schwer erkrankten jungen Frau behilflich, ihre Ansprüche gegenüber einer Krankenkasse und gegenüber einer ARGE (ALG II) durchzusetzen.
Die Krankenkasse verweigert jedoch mit m. E. fadenscheinigen Gründen die Zahlung von Krankengeld.
Folgender Sachverhalt liegt vor:
Die Frau hatte während des Bezuges von ALG II eine Teilzeit-Stelle angenommen und war während dieser Zeit sozialversicherungspflichtig und somit auch krankenversichert.
Etwa 1 Monat vor Ablauf ihrer Probezeit erkrankte sie schwer. Der Arbeitgeber kündigte daraufhin das Arbeitsverhältnis zum Ablauf der Probezeit (31.01.09)
Zum besseren Verständnis hier die Daten dazu: die erste AU wurde noch im Dezember 2008 bescheinigt, die weiteren Folgebescheinigungen (eine Arbeitsunfähigkeit besteht auch noch weiterhin) liegen bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt lückenlos vor.
Da eine Lohnfortzahlung nicht in Betracht kam, beantragte sie Krankengeld (und ALG II). Die Krankenkasse will jetzt aber nur für eine Woche Krankengeld zahlen, weil angeblich die AU nicht durchgehend und lückenlos bescheinigt worden sei.
Die Kasse bezieht sich bei ihrer ablehnenden Haltung auf eine AU vom Januar 09, diese ging bis zum 06.02.2009 (Freitag). Der Arzt stellte die nächste Bescheinigung (Folgebescheinigung) dann am Montag, 09.02.2009 (rückwirkend) aus. Diese Handhabe nimmt die Kasse zum Anlass, den Krankengeldbezug am 06.02.09 enden zu lassen.
Auf Nachfrage teilte mir die Krankenkasse jetzt mit, dass die AU noch am Freitag (06.02.09) hätte festgestellt werden müssen. Da dieses nicht der Fall sei, führe diese Situation automatisch zu einer Beendigung der Krankenversicherung, die junge Frau sei ab diesem Tage wieder dem Bezieherkreis von ALG II zuzurechnen. Das ALG II sieht aber den Bezug von Krankengeld nicht vor.
Die Kasse beruft sich bei ihrer ablehnenden Haltung auf ein Urteil des BSG vom 22.03.2005 (B1 KR 22/04 R). Dieses Urteil habe ich mir mal angesehen, kann aber eigentlich eine zutreffende Aussage hierzu nicht finden. Allerdings bin ich juristischer Laie.
Meine Frage ist jetzt, hat die Krankenkasse das Krankengeld zu Recht verweigert, oder ist ihre Argumentation ein bisschen weit hergeholt, d.h., diese ist nicht so ganz hieb- und stichfest? Ergänzend müsste m. E. auch noch berücksichtigt werden, dass die Frau aufgrund ihrer Erkrankung gar nicht in der Lage war, ihren Arzt an dem fraglichen Tag aufzusuchen.
Kein Anspruch auf Krankengeld?
Moderator: Czauderna
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Gast
dies ist ein immer wieder heiß diskutiertes Thema.
eigentlich dürfen Krankmeldungen nicht rückwirkend ausgestellt werden. aber die Betonung liegt auf eigentlich.
deine Freundin wusste aber schon vor Ablauf der letzten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, dass sie weiter krank sein wird. oder ging es ihr donnerstags/freitags absolut blendend und, hups, montags gings ihr wieder hundsmiserabel?! du schreibst, dass sie gar nicht in der Lage war, einen Arzt aufzusuchen, also wusste sie, dass sie weiter krank sein wird.
sie hat als "Kranke" nicht nur Rechte sondern auch Pflichten. z.B. eben sich rechtzeitig um eine neue Krankmeldung zu kümmern.
manche Krankenkasse lassen da aber unter Umständen mit sich reden. vielleicht sprichst du auch mal mit ihrem behandelnden Arzt. eventuell kann man dann bei der Krankenkasse unter dem Aspekt "unglückliche Umstände" etwas erreichen. vorsorglich schon mal Widerspruch gegen die Ablehnung einreichen.
eigentlich dürfen Krankmeldungen nicht rückwirkend ausgestellt werden. aber die Betonung liegt auf eigentlich.
deine Freundin wusste aber schon vor Ablauf der letzten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, dass sie weiter krank sein wird. oder ging es ihr donnerstags/freitags absolut blendend und, hups, montags gings ihr wieder hundsmiserabel?! du schreibst, dass sie gar nicht in der Lage war, einen Arzt aufzusuchen, also wusste sie, dass sie weiter krank sein wird.
sie hat als "Kranke" nicht nur Rechte sondern auch Pflichten. z.B. eben sich rechtzeitig um eine neue Krankmeldung zu kümmern.
manche Krankenkasse lassen da aber unter Umständen mit sich reden. vielleicht sprichst du auch mal mit ihrem behandelnden Arzt. eventuell kann man dann bei der Krankenkasse unter dem Aspekt "unglückliche Umstände" etwas erreichen. vorsorglich schon mal Widerspruch gegen die Ablehnung einreichen.
Danke für deine Antwort.
Selbstverständlich gibt es Rechte und Pflichten, die normalerweise eingehalten werden sollen.
Die Betonung liegt dabei auf Sollen, was aber auch letztlich für die Kassen gilt. Laut den mir inzwischen vorliegenden AU-Richtlinien hat der Arzt die Möglichkeit, während der Entgeltfortzahlung ausnahmsweise auch eine AU um bis zu 2 Tage (i.d.R.) zurück zudatieren.
Abweichend davon wird die Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Entgeltfortzahlung in Form einer „Bescheinigung für die Krankengeldzahlung“ attestiert.
Diese soll in der Regel nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Auch hier sind wiederum Ausnahmen (z.B. längere Zeiträume) möglich.
Die Kasse aber schreibt, es wäre für den Fortbestand des Versicherungsverhältnisses zwingend erforderlich gewesen, am letzten Tag der AU-Gültigkeit wieder beim Arzt vorstellig zu werden.
Dieses zwingende Erfordernis vermag ich aber, auch nach Zuhilfenahme der AU-Richtlinien, nun gerade nicht zu erkennen.
Irritationen gibt es m. E. dagegen hinsichtlich der vom Arzt erteilten bzw. eigentlich zu erteilenden Bescheinigungen. Unmittelbar nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses war die Sachlage wer was zu zahlen hat zunächst einmal völlig unklar. Es hat sich erst viel später herauskristallisiert, dass eine Entgeltfortzahlung nicht in Betracht kam sondern dass vielmehr unmittelbar ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld besteht. Demnach hätte der Arzt anstelle der normalen AU-Bescheinigungen richtigerweise die Bescheinigungen für die Krankengeldzahlung (mit dem größeren Zeitrahmen) auszustellen gehabt.
Den Krankengeldanspruch hat die Kasse grundsätzlich auch bestätigt, sie möchte sich aber jetzt nach meiner Ansicht aus der Verantwortung stehlen, zumindest versucht sie es.
Ganz kurz dazu noch einmal die Situation: das entlohnte Arbeitsverhältnis endete am 31.01.2009, eine Lohnfortzahlung kam nicht in Betracht, deshalb besteht ab 01.02.2009 ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld.
Die erste AU wurde im Dezember 2008 ausgestellt, Folgebescheinigungen dazu liegen lückenlos vor. Ab dem 01.02.2009 hätten allerdings nach den AU-Richtlinien zutreffenderweise Bescheinigungen für die Krankengeldzahlung ausgestellt werden müssen.
Die Frage für mich bleibt deshalb nach wie vor, woraus die Kasse jetzt das zwingende Erfordernis herleiten will ( siehe weiter oben ), mit der einfachen und schlichten Behauptung dessen lässt sich dieses doch wohl nicht begründen, oder?
Zum Aufsuchen des Arztes doch noch eine Bemerkung: es gibt Erkrankungen, die es durchaus ermöglichen, jederzeit mehr oder weniger ungehindert zum Arzt zu gehen, es gibt aber auch andere Erkrankungen mit Situationen - wie z.B. kurz nach einer Chemo - die ein Aufsuchen des Arztes einfach nicht zulassen.
Die Kasse stellt sich leider stur, auch haben entsprechende Gespräche nichts gebracht. Der zuständige SB versteift sich dabei im Wesentlichen auf die Gerichtsentscheidung. Es wäre daher schön, wenn in diesem Forum jemand zu diesem Urteil etwas Näheres sagen könnte.
So wie es leider aussieht, kommt die junge Frau wohl nicht um eine Beschreitung des Rechtsweges herum, eine zusätzliche Belastung die absolut nicht förderlich für ihre Gesundung ist.
Selbstverständlich gibt es Rechte und Pflichten, die normalerweise eingehalten werden sollen.
Die Betonung liegt dabei auf Sollen, was aber auch letztlich für die Kassen gilt. Laut den mir inzwischen vorliegenden AU-Richtlinien hat der Arzt die Möglichkeit, während der Entgeltfortzahlung ausnahmsweise auch eine AU um bis zu 2 Tage (i.d.R.) zurück zudatieren.
Abweichend davon wird die Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der Entgeltfortzahlung in Form einer „Bescheinigung für die Krankengeldzahlung“ attestiert.
Diese soll in der Regel nicht für einen mehr als sieben Tage zurückliegenden und nicht mehr als zwei Tage im Voraus liegenden Zeitraum erfolgen. Auch hier sind wiederum Ausnahmen (z.B. längere Zeiträume) möglich.
Die Kasse aber schreibt, es wäre für den Fortbestand des Versicherungsverhältnisses zwingend erforderlich gewesen, am letzten Tag der AU-Gültigkeit wieder beim Arzt vorstellig zu werden.
Dieses zwingende Erfordernis vermag ich aber, auch nach Zuhilfenahme der AU-Richtlinien, nun gerade nicht zu erkennen.
Irritationen gibt es m. E. dagegen hinsichtlich der vom Arzt erteilten bzw. eigentlich zu erteilenden Bescheinigungen. Unmittelbar nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses war die Sachlage wer was zu zahlen hat zunächst einmal völlig unklar. Es hat sich erst viel später herauskristallisiert, dass eine Entgeltfortzahlung nicht in Betracht kam sondern dass vielmehr unmittelbar ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld besteht. Demnach hätte der Arzt anstelle der normalen AU-Bescheinigungen richtigerweise die Bescheinigungen für die Krankengeldzahlung (mit dem größeren Zeitrahmen) auszustellen gehabt.
Den Krankengeldanspruch hat die Kasse grundsätzlich auch bestätigt, sie möchte sich aber jetzt nach meiner Ansicht aus der Verantwortung stehlen, zumindest versucht sie es.
Ganz kurz dazu noch einmal die Situation: das entlohnte Arbeitsverhältnis endete am 31.01.2009, eine Lohnfortzahlung kam nicht in Betracht, deshalb besteht ab 01.02.2009 ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld.
Die erste AU wurde im Dezember 2008 ausgestellt, Folgebescheinigungen dazu liegen lückenlos vor. Ab dem 01.02.2009 hätten allerdings nach den AU-Richtlinien zutreffenderweise Bescheinigungen für die Krankengeldzahlung ausgestellt werden müssen.
Die Frage für mich bleibt deshalb nach wie vor, woraus die Kasse jetzt das zwingende Erfordernis herleiten will ( siehe weiter oben ), mit der einfachen und schlichten Behauptung dessen lässt sich dieses doch wohl nicht begründen, oder?
Zum Aufsuchen des Arztes doch noch eine Bemerkung: es gibt Erkrankungen, die es durchaus ermöglichen, jederzeit mehr oder weniger ungehindert zum Arzt zu gehen, es gibt aber auch andere Erkrankungen mit Situationen - wie z.B. kurz nach einer Chemo - die ein Aufsuchen des Arztes einfach nicht zulassen.
Die Kasse stellt sich leider stur, auch haben entsprechende Gespräche nichts gebracht. Der zuständige SB versteift sich dabei im Wesentlichen auf die Gerichtsentscheidung. Es wäre daher schön, wenn in diesem Forum jemand zu diesem Urteil etwas Näheres sagen könnte.
So wie es leider aussieht, kommt die junge Frau wohl nicht um eine Beschreitung des Rechtsweges herum, eine zusätzliche Belastung die absolut nicht förderlich für ihre Gesundung ist.
Hallo,
in der Tat ist das BSG mit seiner Rechtsprechung wohl neue Wege gegangen.
Die Begründung für das Vorgehen der KK sehe ich in folgendem Abschnitt der Urteilsbegründung:
29 f) Wird das Krg - wie im Fall des Klägers - abschnittsweise gewährt, ist das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krg für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen. Erst wenn nach ggf vorausgegangener Krg-Gewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V) vorgelegt wird, besteht für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs und damit eines neuen Leistungsfalles zu prüfen. Dabei ist grundsätzlich der Versicherungsschutz zu diesem Zeitpunkt maßgebend (vgl BSGE 90, 72, 83 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 41: Zeitpunkt der Anspruchsentstehung). Rechtliche Gesichtspunkte, die es rechtfertigen können, andere als die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des geltend gemachten Leistungsfalles zu Grunde zu legen, sind nicht ersichtlich. Insbesondere gibt es keinen sachlichen Grund, die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich oder rechtlich an anderen Maßstäben zu messen als denjenigen, die zu der Zeit vorliegen, für die erneut ein Anspruch auf Krg geltend gemacht wird. (Quelle: http://lexetius.com/2005,1594 )
Damit musste zum Zeitpunkt der Ausstellung der weiteren AU am 09.02.09 wieder geprüft werden, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Eine AU-Bescheinigung kann vom Arzt zwar für 2 Tage rückwirkend ausgestellt werden, der Krankengeldanspruch besteht aber erst vom Tag nach ärztlicher Feststellung, also hier ab 10.02. Am 10.02.09 bestand kein Beschäftigungsverhältnis mehr und da Krankengeld immer abschnittsweise gewährt wurde und dieser am 06.02.0 beendet war, bestand auch keine Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch.
Somit entspricht die Argumentation der KK der BSG-Rechtsprechung.
Ich glaube, dass alle KK sich in nächster Zeit daran ausrichten werden und diese rigide Rechtsprechung für viele Kranke negative Folgen haben könnte.
Mit freundlichen Grüßen
Ratte1
in der Tat ist das BSG mit seiner Rechtsprechung wohl neue Wege gegangen.
Die Begründung für das Vorgehen der KK sehe ich in folgendem Abschnitt der Urteilsbegründung:
29 f) Wird das Krg - wie im Fall des Klägers - abschnittsweise gewährt, ist das Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen des Krg für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt neu zu prüfen. Erst wenn nach ggf vorausgegangener Krg-Gewährung eine erneute ärztliche Bescheinigung (vgl § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V) vorgelegt wird, besteht für die Krankenkasse überhaupt Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs und damit eines neuen Leistungsfalles zu prüfen. Dabei ist grundsätzlich der Versicherungsschutz zu diesem Zeitpunkt maßgebend (vgl BSGE 90, 72, 83 = SozR 3-2500 § 44 Nr 10 S 41: Zeitpunkt der Anspruchsentstehung). Rechtliche Gesichtspunkte, die es rechtfertigen können, andere als die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des geltend gemachten Leistungsfalles zu Grunde zu legen, sind nicht ersichtlich. Insbesondere gibt es keinen sachlichen Grund, die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich oder rechtlich an anderen Maßstäben zu messen als denjenigen, die zu der Zeit vorliegen, für die erneut ein Anspruch auf Krg geltend gemacht wird. (Quelle: http://lexetius.com/2005,1594 )
Damit musste zum Zeitpunkt der Ausstellung der weiteren AU am 09.02.09 wieder geprüft werden, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht. Eine AU-Bescheinigung kann vom Arzt zwar für 2 Tage rückwirkend ausgestellt werden, der Krankengeldanspruch besteht aber erst vom Tag nach ärztlicher Feststellung, also hier ab 10.02. Am 10.02.09 bestand kein Beschäftigungsverhältnis mehr und da Krankengeld immer abschnittsweise gewährt wurde und dieser am 06.02.0 beendet war, bestand auch keine Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch.
Somit entspricht die Argumentation der KK der BSG-Rechtsprechung.
Ich glaube, dass alle KK sich in nächster Zeit daran ausrichten werden und diese rigide Rechtsprechung für viele Kranke negative Folgen haben könnte.
Mit freundlichen Grüßen
Ratte1
Hallo,
da hier nicht steht um welche kasse es geht, kann ich als Kassen-Mitarbeiter auch etwas dazu sagen.
Es handelte sich hier zweifelsohne um eine "Folge-Krankmeldung", nicht um eine Erstbescheinigung - wenn die letzte Krankmeldung ein bis-Datum (Freitag) enthalten hat, dann gilt diese auf jeden Fall bis einschliesslich Freitag 23:59 Uhr - wenn der Patient dann am Montag die Arztpraxis aufsucht und der Arzt eine Folge-Meldung erstellt dann wird diese anerkannt.
Ein anderer Aspekt ist auch noch folgender - da es hier bereits zur Krankengeldzahlung gekommen ist, stellt der Arzt keine Krankmeldungen
(gelbe Au-Bescheinigung) mehr aus sondern bestätigt auf dem Auszahlschein der Krankenkasse die AU - dies aber immer für zurückliegende Zeiträume, ergo erkennt die Kasse anstandslos diese Bescheinigung an und zahlt sogar Krankengeld darauf.
Ich kann mir in diesem Falle das Vorgehen der Kasse anhand der hier gemachten Angaben nicht erklären weil unlogisch.
Gruß
Czauderna
da hier nicht steht um welche kasse es geht, kann ich als Kassen-Mitarbeiter auch etwas dazu sagen.
Es handelte sich hier zweifelsohne um eine "Folge-Krankmeldung", nicht um eine Erstbescheinigung - wenn die letzte Krankmeldung ein bis-Datum (Freitag) enthalten hat, dann gilt diese auf jeden Fall bis einschliesslich Freitag 23:59 Uhr - wenn der Patient dann am Montag die Arztpraxis aufsucht und der Arzt eine Folge-Meldung erstellt dann wird diese anerkannt.
Ein anderer Aspekt ist auch noch folgender - da es hier bereits zur Krankengeldzahlung gekommen ist, stellt der Arzt keine Krankmeldungen
(gelbe Au-Bescheinigung) mehr aus sondern bestätigt auf dem Auszahlschein der Krankenkasse die AU - dies aber immer für zurückliegende Zeiträume, ergo erkennt die Kasse anstandslos diese Bescheinigung an und zahlt sogar Krankengeld darauf.
Ich kann mir in diesem Falle das Vorgehen der Kasse anhand der hier gemachten Angaben nicht erklären weil unlogisch.
Gruß
Czauderna
Nee, nicht unlogisch, sondern entsprechend der höchstrichterlichen Rechtsprechung nachvollziehbar. Es geht hier nicht darum, ob die AU durchgehend bestanden hat oder nicht, sondern um die besonderen Regularien des Krankengeldanspruchs bei einem Mitgliedschaftserhalt nach § 192 SGB V.Czauderna hat geschrieben:Ich kann mir in diesem Falle das Vorgehen der Kasse anhand der hier gemachten Angaben nicht erklären weil unlogisch.
Freundliche Grüße
ratte1
Hallo Ratte 1,
der § 192 hat hier nix zu suchen bei dieser Fallkonstellation - es handelt sich doch um die Frage ob eine bestehende Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer "rückwirkenden" Bestätigung als durchgehend angesehen wird - das ist hier der Knackpunkt und genau danach habe ich die Sache beurteilt und würde das auch in der Praxis genau so tun. Was diese Kasse da gemacht hat ist schlicht gesagt unredlich und würde in einem Rechtsstreit meines Erachtens nach nur eines bedeuten - Niederlage für die Kasse.
Das hier zitierte Urteil bezieht sich auf einen Einzelfall. Das solche Einzelfallurteile gerne von Kassen genommen werden um dies in anderen Fällen auch zu verwenden liegt zwar auf der Hand kann aber trotzdem nicht verallgemeinert werden.
Gruß
Czauderna
der § 192 hat hier nix zu suchen bei dieser Fallkonstellation - es handelt sich doch um die Frage ob eine bestehende Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer "rückwirkenden" Bestätigung als durchgehend angesehen wird - das ist hier der Knackpunkt und genau danach habe ich die Sache beurteilt und würde das auch in der Praxis genau so tun. Was diese Kasse da gemacht hat ist schlicht gesagt unredlich und würde in einem Rechtsstreit meines Erachtens nach nur eines bedeuten - Niederlage für die Kasse.
Das hier zitierte Urteil bezieht sich auf einen Einzelfall. Das solche Einzelfallurteile gerne von Kassen genommen werden um dies in anderen Fällen auch zu verwenden liegt zwar auf der Hand kann aber trotzdem nicht verallgemeinert werden.
Gruß
Czauderna
Ich seh das genauso.
1. Brauch ich im lfd. KG keine AU, sondern bekomm ich nen Auszahlschein.
2. Handelt es sich um eine Folgebescheinigung, die den Fortbestand der AU bescheinigt. Der Anspruch auf KG und der Bezug bestand bereits.
Also vor Gericht würde die Kasse wohl eine Niederlage einstecken müssen, zumal auch noch ein Wochenende zwischen alter AU und Folgebescheinigung liegt. Ich würde Widerspruch einlegen. Ich glaube persönlich nicht, das der Widerspruchsausschuss den ablehnt. Hast Du eine schriftliche Ablehnung mit Rechtsbehelfsbelehrung. Wenn nicht, gleich schriftlich (oder noch besser zur Niederschrift, dann dürfen die das selber schreiben) Widerspruch einlegen, denn ohne Belehrung, hast ja 1 Jahr Widerspruchsfrist.
1. Brauch ich im lfd. KG keine AU, sondern bekomm ich nen Auszahlschein.
2. Handelt es sich um eine Folgebescheinigung, die den Fortbestand der AU bescheinigt. Der Anspruch auf KG und der Bezug bestand bereits.
Also vor Gericht würde die Kasse wohl eine Niederlage einstecken müssen, zumal auch noch ein Wochenende zwischen alter AU und Folgebescheinigung liegt. Ich würde Widerspruch einlegen. Ich glaube persönlich nicht, das der Widerspruchsausschuss den ablehnt. Hast Du eine schriftliche Ablehnung mit Rechtsbehelfsbelehrung. Wenn nicht, gleich schriftlich (oder noch besser zur Niederschrift, dann dürfen die das selber schreiben) Widerspruch einlegen, denn ohne Belehrung, hast ja 1 Jahr Widerspruchsfrist.
Hallo Czauderna,
nun wissen wir beide ja nicht, wie das BSG in dem hier vorgetragenen Fall entscheiden würde. Fakt ist, dass es in einem ähnlich gelagerten Fall bereits so wie von mir beschreiben, geurteilt hat. Dieses habe ich - wie vom TE gewünscht - versucht zu beschreiben.
Wir stimmen sicher überein, dass im vorgetragen Fall auch die Krankengeldzahlung während einer Mitgliedschaft nach § 192 SGB V erfolgt und hier offensichtlich (jetzt) besondere Spielregeln gelten.
Knackpunkt ist, ob zum Zeitpunkt des erneuten Arztbesuches mit Ausstellung der Arbeitsunfähigkeit eine neue Beurteilung des Krankengeldanspruches zu erfolgen hat oder nicht
Ich glaube Ihnen gern, dass Sie den Fall in der Praxis anders entscheiden würden, aber ebenso, dass ein anderer Sachbearbeiter den Fall eben anders beurteilt. Das hift daher dem TE nicht weiter.
Ob es sich hier um eine Einzelfallenscheidung des BSG handelt oder damit eine Trendwende eingeleitet wurde, bleibt abzuwarten.
Nicht korrekt finde ich am ganzen Fall, dass die Versicherte von der KK offensichtlich im Vorfeld nicht ausreichend über Ihre Pflichten aufgeklärt wurde, insbesondere nicht über die Folgen einer verspätet ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und wann sie als verspätet ausgestellt gilt. Ich würde daher hier einen Verstoß der KK gegen die §§ 13, 14 SGB 1 vermuten und damit würde ich auch ihr gegenber argumentieren.
Freundliche Grüße
ratte1
nun wissen wir beide ja nicht, wie das BSG in dem hier vorgetragenen Fall entscheiden würde. Fakt ist, dass es in einem ähnlich gelagerten Fall bereits so wie von mir beschreiben, geurteilt hat. Dieses habe ich - wie vom TE gewünscht - versucht zu beschreiben.
Wir stimmen sicher überein, dass im vorgetragen Fall auch die Krankengeldzahlung während einer Mitgliedschaft nach § 192 SGB V erfolgt und hier offensichtlich (jetzt) besondere Spielregeln gelten.
Knackpunkt ist, ob zum Zeitpunkt des erneuten Arztbesuches mit Ausstellung der Arbeitsunfähigkeit eine neue Beurteilung des Krankengeldanspruches zu erfolgen hat oder nicht
Ich glaube Ihnen gern, dass Sie den Fall in der Praxis anders entscheiden würden, aber ebenso, dass ein anderer Sachbearbeiter den Fall eben anders beurteilt. Das hift daher dem TE nicht weiter.
Ob es sich hier um eine Einzelfallenscheidung des BSG handelt oder damit eine Trendwende eingeleitet wurde, bleibt abzuwarten.
Nicht korrekt finde ich am ganzen Fall, dass die Versicherte von der KK offensichtlich im Vorfeld nicht ausreichend über Ihre Pflichten aufgeklärt wurde, insbesondere nicht über die Folgen einer verspätet ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und wann sie als verspätet ausgestellt gilt. Ich würde daher hier einen Verstoß der KK gegen die §§ 13, 14 SGB 1 vermuten und damit würde ich auch ihr gegenber argumentieren.
Freundliche Grüße
ratte1
Danke zunächst für die rege Beitragsbeteiligung.
ratte1 zitierte aus dem BSG-Urteil den Abs. 29 und kommt dann zum Schluss, dass die weitere AU vom 09.02.09 hinsichtlich des Krankengeldanspruches wieder geprüft werden müsse usw.
Nun geht aus dem Urteil, Abs. 27 , ebenfalls hervor, dass für Krankengeldbezieher die Feststellung der AU nach den AU-Richtlinien auf der dafür vorgesehenen „Bescheinigung für die Krankengeldzahlung“ auch als Auszahlschein bezeichnet erfolgt, und zwar - wie hier bereits erwähnt – zeitmäßig bis zu 7 Tage zurück usw.
Somit dürfte sich von daher m. E. bereits ein anderer Sachverhalt ergeben, d.h., es wäre zu prüfen, welche andere Auswirkung eine solche Bescheinigung – Auszahlungsschein auf das Versicherungsverhältnis und folglich auf eine Krankengeldzahlung hat.
Wenn ich die Meinungen hier im Forum zusammenfassend und richtig interpretiere, komme ich zu dem Schluss oder vielmehr zu der Vermutung, dass der Kasse die Rechtslage augenscheinlich auch nicht ganz klar sein dürfte.
Hierzu möchte ich auch den im letzten Beitrag erwähnten Gesichtspunkt unkorrekte oder ungenügende Beratung aufgreifen. Dieser ist m. E. voll zutreffend, denn es gibt in dieser Sache von Seiten der Kasse bisher lediglich zwei Informationen/Stellungnahmen:
a) die Feststellung, dass wie zuvor geschildert, die Folgebescheinigung an dem besagten Freitag (06.02.09) hätte ausgestellt werden müssen. Da dieses nicht der Fall gewesen sei, wäre das Versicherungsverhältnis damit beendet und der Krankengeldanspruch über den 06.02. hinaus erloschen. (schriftlich und mündlich)
b) teilte die Kasse der Frau schriftlich mit, dass sie einen Anspruch auf Krankengeld ab dem 01.02.09 habe und dass der Arzt nunmehr entsprechende Auszahlungsscheine ausfüllen möge. Gleichzeitig weist sie dann dazu - und diese Info gibt sie zum ersten Mal - darauf hin, dass es zwingend erforderlich sei, spätestens am letzten bescheinigten Tag erneut den Arzt aufzusuchen und sie ergänzte sinngemäß: „ wenn das Fortbestehen der AU später festgestellt wird, droht der Verlust des Krankengeldanspruches“.
Beide Informationen sind vom März d. J. Der letzte - m.E. nicht richtige- Satz in b) schränkt also die erste knallharte Feststellung von a) schon wieder ein.
Wenn die Kasse jetzt Auszahlungsscheine anfordert, dann sollte doch für die Prüfung des Krankengeldanspruches auch der hierfür normalerweise anzuwendende Teil der AU-Richtlinie zutreffend sein und nicht die AU-Richtlinien für die Ausstellung von AU-Bescheinigungen während einer Lohnfortzahlung.
Ist dieses der Fall, ist die Meinung / Information der Kasse wohl eindeutig falsch. Aus dem besagten Urteil (insbes. Abs. 26, 27) habe ich jedenfalls, allerdings auch erst nach mehrmaligem Lesen, entnommen, dass die dort aufgeführten oder als notwendig erachteten Voraussetzungen für eine Krankengeldzahlung hier in dieser Sache erfüllt sein dürften, spätestens jedoch zu dem Zeitpunkt , wenn der Kasse die verlangten Auszahlungsscheine vorgelegt werden.
Es wäre schön, hierzu noch ein Feedback und/oder ein paar Gedanken zu einer weiteren Vorgehensweise zu erhalten. Dazu hätte ich noch die Frage, ob man das erste Schreiben der Kasse (siehe a) zweckmäßigerweise bereits als Bescheid ansehen sollte. Wenn ja, dieses Schreiben enthält keine Rechtsmittelbelehrung und ist somit noch angreifbar.
Insoweit schon mal ein Dankeschön!
ratte1 zitierte aus dem BSG-Urteil den Abs. 29 und kommt dann zum Schluss, dass die weitere AU vom 09.02.09 hinsichtlich des Krankengeldanspruches wieder geprüft werden müsse usw.
Nun geht aus dem Urteil, Abs. 27 , ebenfalls hervor, dass für Krankengeldbezieher die Feststellung der AU nach den AU-Richtlinien auf der dafür vorgesehenen „Bescheinigung für die Krankengeldzahlung“ auch als Auszahlschein bezeichnet erfolgt, und zwar - wie hier bereits erwähnt – zeitmäßig bis zu 7 Tage zurück usw.
Somit dürfte sich von daher m. E. bereits ein anderer Sachverhalt ergeben, d.h., es wäre zu prüfen, welche andere Auswirkung eine solche Bescheinigung – Auszahlungsschein auf das Versicherungsverhältnis und folglich auf eine Krankengeldzahlung hat.
Wenn ich die Meinungen hier im Forum zusammenfassend und richtig interpretiere, komme ich zu dem Schluss oder vielmehr zu der Vermutung, dass der Kasse die Rechtslage augenscheinlich auch nicht ganz klar sein dürfte.
Hierzu möchte ich auch den im letzten Beitrag erwähnten Gesichtspunkt unkorrekte oder ungenügende Beratung aufgreifen. Dieser ist m. E. voll zutreffend, denn es gibt in dieser Sache von Seiten der Kasse bisher lediglich zwei Informationen/Stellungnahmen:
a) die Feststellung, dass wie zuvor geschildert, die Folgebescheinigung an dem besagten Freitag (06.02.09) hätte ausgestellt werden müssen. Da dieses nicht der Fall gewesen sei, wäre das Versicherungsverhältnis damit beendet und der Krankengeldanspruch über den 06.02. hinaus erloschen. (schriftlich und mündlich)
b) teilte die Kasse der Frau schriftlich mit, dass sie einen Anspruch auf Krankengeld ab dem 01.02.09 habe und dass der Arzt nunmehr entsprechende Auszahlungsscheine ausfüllen möge. Gleichzeitig weist sie dann dazu - und diese Info gibt sie zum ersten Mal - darauf hin, dass es zwingend erforderlich sei, spätestens am letzten bescheinigten Tag erneut den Arzt aufzusuchen und sie ergänzte sinngemäß: „ wenn das Fortbestehen der AU später festgestellt wird, droht der Verlust des Krankengeldanspruches“.
Beide Informationen sind vom März d. J. Der letzte - m.E. nicht richtige- Satz in b) schränkt also die erste knallharte Feststellung von a) schon wieder ein.
Wenn die Kasse jetzt Auszahlungsscheine anfordert, dann sollte doch für die Prüfung des Krankengeldanspruches auch der hierfür normalerweise anzuwendende Teil der AU-Richtlinie zutreffend sein und nicht die AU-Richtlinien für die Ausstellung von AU-Bescheinigungen während einer Lohnfortzahlung.
Ist dieses der Fall, ist die Meinung / Information der Kasse wohl eindeutig falsch. Aus dem besagten Urteil (insbes. Abs. 26, 27) habe ich jedenfalls, allerdings auch erst nach mehrmaligem Lesen, entnommen, dass die dort aufgeführten oder als notwendig erachteten Voraussetzungen für eine Krankengeldzahlung hier in dieser Sache erfüllt sein dürften, spätestens jedoch zu dem Zeitpunkt , wenn der Kasse die verlangten Auszahlungsscheine vorgelegt werden.
Es wäre schön, hierzu noch ein Feedback und/oder ein paar Gedanken zu einer weiteren Vorgehensweise zu erhalten. Dazu hätte ich noch die Frage, ob man das erste Schreiben der Kasse (siehe a) zweckmäßigerweise bereits als Bescheid ansehen sollte. Wenn ja, dieses Schreiben enthält keine Rechtsmittelbelehrung und ist somit noch angreifbar.
Insoweit schon mal ein Dankeschön!
Ich verstehe nicht, warum die Kasse die Patientin mit einem AUSZAHLSCHEIN spätestens am letzten Tag des zuvor festgestellten AU-Zeitraums zum Arzt schicken will. Die Erstbescheinigung und ggf. noch ein paar Folgebescheinigungen beziehen sich auf die zukünftige AU, beim Ausfüllen von Auszahlscheinen geht es dagegen doch immer nur um zurückliegende Zeiträume.
Konkret: Wenn die Patientin bis 06.02. AU geschrieben ist und kurz vorher die Info von ihrer Kasse erhält, daß sie in Zukunft Auszahlscheine verwenden soll, ist m.E. völlig klar, daß sie ab dem 6. März wieder bei ihrem Arzt auftaucht und sich für den abgelaufenen Monat die weiterhin geltende AU bestätigen läßt. (Am einfachsten wäre es natürlich gewesen, der Arzt hätte überhaupt keinen konkreten Beendigungstermin genannt. Wenn ich es recht verstehe, hat er eine normale AU-Bescheinigung ausgefüllt und nicht den Auszahlschein - möglicherweise weil ihm die Patientin nichts von der entsprechenden Info der Krankenkasse mitgeteilt hat -, anderenfalls kann diese Konstellation eigentlich gar nicht entstehen.)
Bei meinem Mann läuft es seit der Umstellung auf Auszahlscheine immer so, daß er aufgefordert wird, ab einem Monat nach dem letzten Ausstellungsdatum wieder zum Arzt zu gehen und den neuen Auszahlschein ausfüllen zu lassen. Das scheint mir auch die übliche Vorgehensweise zu sein. "Bis zu 7 Tage zurück" ist noch viel zu knapp bemessen. Die Kassen zahlen doch nie für die Zukunft, sondern immer nur rückwirkend für den Zeitraum, der bescheinigt wurde, und das ist üblicherweise ein Monat. Insofern halte ich Lanixikus Auffassung für vollkommen zutreffend, daß sich die Sachlage ab dem Einsatz der Auszahlscheine schlagartig ändert und die Krankenkasse die Auszahlung nicht einfach verweigern kann. Bin allerdings keine Expertin.
Wenn auf dem "Bescheid" keine Rechtsbehelfsbelehrung drauf ist, bleibt ja noch ein bißchen Zeit für den Widerspruch.
Gruß
Koulchen
Konkret: Wenn die Patientin bis 06.02. AU geschrieben ist und kurz vorher die Info von ihrer Kasse erhält, daß sie in Zukunft Auszahlscheine verwenden soll, ist m.E. völlig klar, daß sie ab dem 6. März wieder bei ihrem Arzt auftaucht und sich für den abgelaufenen Monat die weiterhin geltende AU bestätigen läßt. (Am einfachsten wäre es natürlich gewesen, der Arzt hätte überhaupt keinen konkreten Beendigungstermin genannt. Wenn ich es recht verstehe, hat er eine normale AU-Bescheinigung ausgefüllt und nicht den Auszahlschein - möglicherweise weil ihm die Patientin nichts von der entsprechenden Info der Krankenkasse mitgeteilt hat -, anderenfalls kann diese Konstellation eigentlich gar nicht entstehen.)
Bei meinem Mann läuft es seit der Umstellung auf Auszahlscheine immer so, daß er aufgefordert wird, ab einem Monat nach dem letzten Ausstellungsdatum wieder zum Arzt zu gehen und den neuen Auszahlschein ausfüllen zu lassen. Das scheint mir auch die übliche Vorgehensweise zu sein. "Bis zu 7 Tage zurück" ist noch viel zu knapp bemessen. Die Kassen zahlen doch nie für die Zukunft, sondern immer nur rückwirkend für den Zeitraum, der bescheinigt wurde, und das ist üblicherweise ein Monat. Insofern halte ich Lanixikus Auffassung für vollkommen zutreffend, daß sich die Sachlage ab dem Einsatz der Auszahlscheine schlagartig ändert und die Krankenkasse die Auszahlung nicht einfach verweigern kann. Bin allerdings keine Expertin.
Wenn auf dem "Bescheid" keine Rechtsbehelfsbelehrung drauf ist, bleibt ja noch ein bißchen Zeit für den Widerspruch.
Gruß
Koulchen
Rauswurf aus KK und KG Stopp
Hallo allerseits,
den hier geschilderten Sachverhalt und die Lösungsansätze habe ich als erste Orientierung in meinem ähnlich gelagerten Fall gebraucht:
http://www.krankenkassenforum.de/rauswu ... t2783.html
Da hier längere Zeit nicht mehr gepostet worden ist, würde ich gern die, die das Thema weiterhin interessiert auf meinen ähnlich gelagerten Fall hinweisen.
@admins: Danke für dieses Forum!
den hier geschilderten Sachverhalt und die Lösungsansätze habe ich als erste Orientierung in meinem ähnlich gelagerten Fall gebraucht:
http://www.krankenkassenforum.de/rauswu ... t2783.html
Da hier längere Zeit nicht mehr gepostet worden ist, würde ich gern die, die das Thema weiterhin interessiert auf meinen ähnlich gelagerten Fall hinweisen.
@admins: Danke für dieses Forum!