Krankenkassenforum

Guten Abend, ich habe bitte eine Frage an euch bzgl Krankengeld / Diagnosen / Aussteuerung

Zur Vorgeschichte:
Ich war 2015/2016 aufgrund Spielsucht (F630 pathologisches Spielen) vom Hausarzt krank geschrieben und habe Krankengeld bezogen. Auch habe ich in dieser Zeit über die Rentenversicherung zwei Rehas bzgl. der Suchterkrankung in einer Tagesklinik absolviert. Seit Ende 2017 war ich absolut spielfrei.

2022 wurde ich vom Hausarzt krank geschrieben (R53 Unwohlsein und Ermüdung). Ich viel ins Krankengeld, bekam eine fristgerechte Kündigung vom AG und bezog bis zur Aussteuerung im November 2023 Krankengeld.

Nach der Aussteuerung durch die Krankenkasse bezog ich ALG1.

Ich bin in den letzten Monaten /Wochen leider wieder dem Glückspiel verfallen. Ich bin zu meiner Ärztin und habe ihr dieses gebeichtet und um Hilfe gebeten.

Nun bin ich seit dem 15.10.24 krank geschrieben mit ICD F63.0 G. Pathologisches Spielen (bin aktuell weiter bis Anfang Januar krank geschrieben). Ich war 2015/2016 ja schon einmal wegen Spielsucht krank geschrieben, habe dann zwei Therapien gemacht und war nun über acht Jahre davon los. Ich werde zusammen mit meiner Ärztin wieder diesen Weg gehen genau wie damals um wieder dauerhaft davon los zu kommen.

Die Krankmeldungen meldete ich der Agentur für Arbeit. Nach sechs Wochen wurden dort meine Leistungen eingestellt (Ende Nov) mit dem Hinweis ich müsse Krankengeld beantragen was ich auch tat.

Nun bekam ich heute eine Ablehnung der Krankenkasse. Begründung:

Der Krankengeldanspruch ist gemäß § 48 fünftes Sozialgesetzbuch innerhalb eines Drei Jahres Zeitraumes auf längstens 78 Wochen (546 Tage) begrenzt. Bei dieser Berechnung werden Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen derselben Erkrankung berücksichtigt. Tritt während einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, führt dies nicht zu einer Verlängerung der Leistungsdauer.

Um dieselbe Krankheit handelt es sich, wenn der Arbeitsunfähigkeit ein im ursächlichen Sinne einheitliches Krankheitsgeschehen zugrunde liegt. Das ist der Fall, solange der regelwidrige Körper - und Geisteszustand weiter besteht und - fortlaufend oder mit Unterbrechungen - zu Arbeitsunfähigkeit bedingenden Krankheitserscheinungen (Krankheitsbeschwerden) führt. Art und Ausprägungsgrad der Krankheitserscheinungen können unterschiedlich sein. Entscheidend ist, dass sie auf dasselbe, medizinisch nicht ausgeheilte Grundleiden zurückzuführen sind (Urteil des Bundessozialgerichts vom 29.09.1998 - BSG B 1 KR 2/97R).

Sie haben Ihren Höchstanspruch bereits ausgeschöpft, daher besteht für ihre aktuelle Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf Krankengeld.

Bitte lassen Sie ihre Ansprüche auf Arbeitslosengeld bei der zuständigen Bundesagentur für Arbeit überprüfen.

Widerspruch innerhalb eines Monats...

Nach einem Anruf bei der Krankenkasse wurde mir mitgeteilt das ich wohl vorerst aufgrund meiner Krankmeldung weiter bei der Krankenkasse versichert bin was ja schon mal wichtig ist. Nur beziehe ich durch diesen Bescheid heute seit über einem halben Monat nirgends Bezüge her. Dieses habe ich aber erst heute durch die Ablehnung erfahren.

Wie verträgt sich nun pathologisches Spielen F630 (Glückspielsucht) aus dem Jahr 2015/2016 mit der Erkrankung R53 Unwohlsein und Ermüdung von 2022/2023?

Ich bitte euch um eure Hilfe, eure Erfahrung und euer Wissen. Habe ich da Chancen bei einem Widerspruch? Weiß gar nicht wie ich mich nun Verhalten soll. Freue mich über Antworten.

Hallo,
erstmal - R53 hat mit F630 nichts zu tun - das Gutachten möchte ich sehen, in dem ein Medizinischer Dienst hier einen ursächlichen Zusammenhang sieht.

Die F-Diagnose führte 2015 ( ich nehme mal, um es etwas einfacher erklären zu können, den 01.12.2015).
Also, am 1.12.2015 begann die maßgebende Blockfrist, welche bis zum 30.11.2018 lief. Innerhalb dieser Blockfrist bestand nun ein Anspruch auf Krankengeld für maximal 78 Wochen, also 01.12.2015 - 31.05.2017 - ich gehe davon aus, dass damals der Leistungsanspruch voll ausgeschöpft wurde.
Am 01.12.2018 begann jetzt für die F-Diagnose eine neue Blockfrist, also 01.12.2018 - 30.11.2021. In diesem Zeitraum gab es weder für die F-Diagnose noch für eine andere Diagnose eine Arbeitsunfähigkeit mit Krankengeldanspruch. Mit dem 01.12.2021 begann erneut eine Blockfrist, welche bis zum 30.11.2024 lief.
Jetzt lag aber eine Diagnose (R53) vor in Form einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ab 01.12.2022. Die Krankenkasse schaute damals in die letzten drei Jahre vor dem 01.12.2022, also 01.12.2019 - 30.11.2022 und fand dort keine Vorerkrankung, die in ursächlichem Zusammenhang mit der R53-Diagnose stand. Die maßgebende Blockfrist lief nun vom 01.12.2022 - 30.11. 2025.
Folgerichtig zahlte die Krankenkasse Krankengeld bis zu Aussteuerung, sagen wir, das war der 30.11.2023.
Am 15.10.2024 führt jetzt eine Arbeitsunfähigkeit mit der F-Diagnose zur Frage des erneuten Krankengeldanspruches.
Die Blockfrist für die R-Diagnose läuft noch bis zum 30.11.2025.
Wäre die R-Diagnose bei der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mit aufgeführt, hätte die Krankenkasse meiner Auffassung nach recht.
Stand aber nur die F-Diagnose dort, dann kann die Krankenkasse nicht einfach davon ausgehen, dass grundsätzlich die Arbeitsunfähigkeit wegen der R-Diagnose auch noch seit dem Leistungsende weiterbestanden habe, also nicht "ausgeheilt" wäre.
Dagegen kannst du Widerspruch einlegen. Die F-Diagnose ist hier nicht das Ausschlaggebende, sondern die R-Diagnose, wobei ich schon etwas verwundert bin, dass eine solche Diagnose zu einer Aussteuerung führen kann - gab es in der Zeit von 2022 bis 2023 tatsächlich immer nur diese eine Diagnose ?.
Wenn du mal die genauen Daten hier einstellst, können wir das Ganze auch zeitlich richtig einordnen und z.B. auch die Frage beantworten, warum es im November 2023 zum Leistungsende kam.
Gruss
Czauderna

Dankeschön für deine Antwort, die genauen Zeiten suche ich raus.

Ich habe vorhin bei der Krankenkasse Abt. Krankengeld angerufen und mal freundlich nachgefragt bzgl dieser Blockfrist da es doch Jahre dazwischen sind (2015/2016 und 2022/2023) und zwei völlig verschiedene Diagnosen.

Als erstes Mal hat die Dame mich ziemlich zsm gestutzt und mir mitgeteilt das ich schon über zwei Wochen nicht mehr krankenversichert bin. Das wurde mir am Montag telefonisch anders erklärt. Ich bin grad zur Geschäftsstelle und habe einen Antrag auf freiwillige Krankenversicherung unterschrieben. Kostet wohl so 250€ im Monat. Die sagte ich müsse zur Agentur für Arbeit oder Bürgergeld beantragen was ich nicht möchte (also Bürgergeld).

Am Telefon stutze mich die Dame 20 Minuten zurecht wie ich mit der R53 Diagnose bis zur Aussteuerung Krankengeld beziehen konnte. R53 hat jeder mal und dauert Stunden oder Tage. Wie ich da zukomme? Habe ich zur ihr gesagt das hat doch mein Arzt da rauf geschrieben und nicht ich. Sie sagte immer wieder mein Arzt hätte einen Fehler gemacht, sowas geht gar nicht und auch ich hätte mich mit dem Diagnose Schlüssel befassen müssen und merken das man da nicht 1 1/2 Jahre mit krank sein kann. Ich würde nun die Quittung dafür bekommen sagte sie. Diese 1 1/2 Jahre R53 liegen der Kasse schwer in Magen und das habe ich nun aus zubaden daher auch die Ablehnung. Wie ich sowas nur machen könnte. Und mein Arzt genauso....

Dann bin ich freundlich auf Gegenangriff... Habe ihr gesagt das mich diese 1 1/2 Jahre in regelmäßigen Abständen ein Kollege von ihr angerufen hat. Mit dem habe ich regelmäßig gesprochen. Der ist doch vom Fach und hätte was machen können wenn das doch alles nicht geht, hat er aber nicht. Sagte sie die Krankenkasse ist dazu nicht verpflichtet, mein Arzt und ich hätten dieses verzapft. Sie war außer sich das ich mit der Diagnose so lange Krankengeld beziehen konnte. Dann sagte ich zu ihr das ihr Kollege mit dem ich ja immer in Kontakt stand mehrfach den MDK eingeschaltet hat. Und dieser hat die AU jedesmal bestätigt, auch das sie noch länger läuft. Sie blieb dabei, MDK und Krankenkasse haben keine Fehler gemacht. Ausschließlich mein Arzt und ich. Und dafür bekomme ich nun die Quittung. Die war völlig außer sich. Habe ich zu ihr gesagt wenn ihr Kollege in Abständen mit mir Kontakt hat, was ich so mache für meine Genesung und so aber weiter nichts unternimmt 1 1/2 Jahre, der MDK die AU weiter bestätigt.... Aber sie blieb dabei. Ich hätte merken müssen das es so nicht geht und meinen Arzt darauf hinweisen müssen. Nur wir beide hätten Fehler gemacht und dafür bekomme ich nun die Quittung, siehe Ablehnung!

Sie sagte das R53 alles sein kann und da zwischendrin von mir oder meinem Arzt wohl auch das Wort psychische oder mentale Probleme gefallen ist (wenn es einem gesundheitlich nicht gut geht), zieht die Blockfrist da F63 G auch eine psychische Erkrankung ist. Somit bin ich raus. Ich solle sofort Bürgergeld beantragen und tschüss.

Ich habe mich nun heute erstmal freiwillig versichert und dann schauen wir weiter. Ich bin weiter krank geschrieben und werde eine Therapie anstreben. Ich war nun über acht Jahre spielfrei und das werde ich mit professioneller Hilfe auch wieder herstellen.

Weiter werde ich wohl Widerspruch einlegen. Die Dame sagte ein Widerspruch dauert 4 - 6 Monate! Ich würde nun die Quittung für die lange Zeit R53 bekommen und solle einfach leise Bürgergeld beantragen.

Bei der Dame vom Krankengeld am Telefon, diese 20 Minuten... Da bin ich froh alleinstehend zu sein...

Hallo,
wenn ich Du wäre, dann würde ich Widerspruch einlegen, damit die Frist gewahrt bleibt und würde sämtliche MDK-Gutachten aus dem R53-Fall zur Einsichtnahme anfordern um danach meine Widerspruchsbegründung abzugeben. Mit meinem (damals) behandelnden Arzt (R53 Diagnose) würde ich die Gutachten besprechen.
Gruss
Czauderna

Ich habe vorhin schriftlich Widerspruch eingelegt, Begründung reiche ich nach und auch Akteneinsicht für MDK Gutachten bei der Diagnose R53 habe ich gefordert.

Aber.. ich habe nachgeschaut. Beim Email Verkehr mit dem KK Mitarbeiter habe ich 2022/2023 mitgeteilt das ich auf der Suche nach einem Psychologen bin aber keinen finde.

Kann mir das nun zum Verhängnis werden?

Spielsucht ist ein ganz anderes Thema und eine ganz andere Diagnose.

ConnyS hat geschrieben: ↑

12.12.2024, 17:58

Ich habe vorhin schriftlich Widerspruch eingelegt, Begründung reiche ich nach und auch Akteneinsicht für MDK Gutachten bei der Diagnose R53 habe ich gefordert.

Aber.. ich habe nachgeschaut. Beim Email Verkehr mit dem KK Mitarbeiter habe ich 2022/2023 mitgeteilt das ich auf der Suche nach einem Psychologen bin aber keinen finde.

Kann mir das nun zum Verhängnis werden?

Spielsucht ist ein ganz anderes Thema und eine ganz andere Diagnose.

Hallo,
da bin ich überfragt, aber zwischen Behandlungsbedürftig und arbeitsunfähig gibt es immer noch gravierende Unterschiede, so ist es durchaus normal und auch alltäglich, dass Menschen in psychotherapeutischer Behandlung sind und trotzdem ihrer Arbeit nachgehen.
Gruss
Czauderna

Hallo,

das Verhalten der Mitarbeiterin der Krankenkasse am Telefon finde ich völlig inakzeptabel.

Ich persönlich bin aber kritisch, was den weiteren Anspruch auf Krankengeld angeht und kann die Verärgerung der Krankenkasse ein bisschen verstehen.

Du hast nach der Kündigung durch den Arbeitgeber Krankengeld mit der Diagnose R53 bezogen - bis zur Aussteuerung. Hier stellt sich die Frage, warum. Warst du wirklich nicht in der Lage, dich dem Arbeitsmarkt zu Verfügung zu stellen?

Und dann - nach der Aussteuerung - unter welcher Voraussetzung hast du Arbeitslosengeld 1 erhalten? Hast du dich a) dem Arbeitsmarkt zu Verfügung gestellt oder b) das Arbeitslosengeld als Nahtlosigkeitsfall (ohne Vermittelbarkeit) erhalten?

Falls a zurifft, fragt sich die Kasse sicherlich, warum eine Arbeitslosmeldung erst genau zu dem Zeitpunkt erfolgt ist, als das Krankengeld komplett ausgeschöpft war (Verdacht des Leistungsmissbrauchs). Warum ging es dann auf einmal, warum ging es vorher nicht?

Falls b zutrifft, besteht kein Anspruch auf Krankengeld. Begründung: Nahtlosigkeit wird bewilligt, wenn die AU (hier R53) auf Dauer weiterbesteht. In diesem Fall kann die Krankenkasse ohne weitere Attestierung von AU während des ALG1-Bezugs den Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit unterstellen. Das bedeutet, dass jede Diagnose, die nun neu attestiert wird (wie hier die Spielsucht) als hinzugetretene Diagnose zu werten ist.

Damit hätte selbst bei einer Krebserkrankung kein Krankengeldanspruch bestanden - auch diese wäre zur unterstellten AU wegen R53 hinzugetreten.

Die Krankenkasse scheint hier auf jeden Fall einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Aussteuerungsdiagnose R53 und der aktuellen Erkrankung zu sehen. Ich gehe mal davon aus, dass oben a zutrifft. Dann muss im Widerspruchsverfahren mit ärztlicher Hilfe belegt werden, dass es keinen Zusammenhang zwischen den beiden Diagnosen gibt. Dann sollte Krankengeldanspruch bestehen. Dies muss unbedingt ärztlich belegt werden, ein Text von dir wird nicht reichen.

Viele Grüße
D-S-E

Wie es nun weiter geht, dieses sehe ich selbst auch kritisch. Ich bin ja nun -ab der Abmeldung der Agentur für Arbeit- nahtlos freiwillig gesetzlich krankenversichert, zahle wohl knapp 250€ mtl selbst, also ist das vorerst geklärt. Ich habe bisschen Ersparnisse, so das ich ein paar Monate normales Leben überbrücken könnte.

Die Verärgerung der Krankenkasse kann ich im Nachhinein auch verstehen. Nur, meine Ärztin hat die Diagnose gesetzt und nicht ich. Die Krankenkasse hat die ganze Zeit KG gezahlt, ich war im ständigen Austausch mit einem Mitarbeiter der KK, welcher keine Zahlungen tätigt sondern so eine Art Betreuung ausübt. Mit dem war ich per Telefon und E-Mail im Austausch, die ganze Zeit. Er hat das auch mehrfach zum MDK abgegeben welcher jedes Mal die AU fortlaufend bestätigte. Er sagte auch er schickt das nicht von sich aus zum MDK, es wären gesetzliche Vorgaben dieses in gewissen Abständen zu tun. Also waren vier Parteien involviert. Ich, meine Ärztin, der Mitarbeiter der KK und der vom MDK. Wie kann da am Ende die KK sagen meine "ich und meine Ärztin" , wir haben einen Fehler gemacht? Sie sagte ich habe genauso Schuld wie meine Ärztin. Ich hätte googeln müssen über R53 und merken müssen das es so nicht geht. Ich habe sie freundlich versucht darauf hinzuweisen das ihr Kollege von der KK und der vom MDK von Fach sind und wohl mehr davon verstehen als ich. Da sagte sie nur ihr Kollege und der vom MDK müssten sowas nicht prüfen, allein ich und meine Ärztin haben einen Fehler gemacht welchen ich nun ausbaden werde. Ich bekomme nun die Quittung!

Hinzu kommt wohl auch... ziemlich am Ende der AU, also der 78 Wochen bekam ich Post das die KK bei einer Prüfung gemerkt hat das ich jeden Tag zuviel KG erhalten habe. Mein ehemaliger AG hat beim Ausfüllen der Verdienstbescheinigung einen Fehler gemacht. Ich habe damals Stundenlohn plus Nachtzuschlag (NZ ist steuerfrei) erhalten. Auf der Verdienstbescheinigung hat er aber mtl Gesamtbrutto Stundenlohn und NZ zsm angegeben. Daher habe ich zuviel KG erhalten die ganzen Monate. Am Ende musste ich Stellung dazu nehmen. Ich habe geschrieben das ich das nicht gemerkt habe (habe ich auch nicht!) und das ich das Geld ausgegeben habe. Danach wollte die KK prüfen ob der AG dafür haftbar gemacht werden könne oder aber eine Versicherung der KK würde dafür aufkommen. Ich selbst habe nie wieder was davon gehört. Aber auch da (2023) sind sie mir damit gekommen, ich hätte Schuld, ich hätte merken müssen das es zuviel KG ist.

Bei der Agentur für Arbeit stand ich dem Arbeitsmarkt zur Verfügung.

Ich werde versuchen morgen mit meiner Ärztin zu sprechen. Die Krankenkasse sagte mir der MDK wurde bezgl. der Ablehnung nicht eingeschaltet. Aber meine Hausärztin wurde Ende November angeschrieben zur Stellungnahme. Ob diese das schon ausgefüllt und zurück gesandt hat werde ich morgen erfahren.

Für mich selbst besteht kein Zusammenhang dieser beiden Krankheiten. Ich habe nochmal nachgeschaut, meine Spielsucht war circa 2011 - 2016, die letzten zwei Jahre davon mit Therapie und Hilfe. Ich war nun "acht Jahre" komplett weg davon. Nun hänge ich leider wieder drin. Was hat das mit R53 aus 2022-2023 zu tun?

Ich habe etwas Ersparnisse, womit ich ein paar Monate überbrücken kann. Ich bin nun weiter krankenversichert, zahle ich halt 250€ im Monat. Für mich steht an erster Stelle mit ärztlicher Hilfe da so schnell als möglich wieder von weg zu kommen und das dauerhaft. Notfalls überbrücke ich diese Zeit mit meinen Ersparnissen (welche ich übrigens in andere Hände gegeben habe!). Hauptsache ich werde wieder spielfrei und komme davon los. Danach werde ich mir Arbeit suchen.

Dennoch werde ich Widerspruch einlegen. Für mich besteht da null Zusammenhang, das ist über acht Jahre her! Schauen wir in Ruhe, wie es weiter geht. Morgen Vormittag fahre ich erstmal zu meiner Ärztin. Habt einen tollen dritten Advent.

War das Arbeitslosengeld 1 komplett oder fast komplett ausgeschöpft? Wenn ja, macht es die Situation schwieriger und dann ist die Verärgerung der Kasse natürlich noch mehr zu verstehen, denn du versuchst ja dann, nicht ins Bürgergeld zu fallen. Da kann man schon Taktik annehmen.

Kurz zu den 250 € pro Monat. Die müssen als freiwillige Versicherung nur bezahlt werden, wenn ALG1 und Bürgergeld nicht gezahlt werden.

Sollte noch ein Restanspruch auf ALG1 bestehen, gehst du mit der Ablehnung der Kasse zur Agentur für Arbeit und beantragst wieder ALG1. Du weist die Agentur für Arbeit auf den laufenden Widerspruch hin. Die Agentur für Arbeit muss in Vorleistung gehen und meldet einen Erstattungsanspruch bei der Kasse an. Den Anspruch bei der Agentur für Arbeit muss man durchsetzen. Es gelten die gleichen Voraussetzungen wie bei Personen die frisch ausgesteuert sind.

Sollte kein Restanspruch auf ALG1 bestehen beantragst du Bürgergeld. Auch hier die Ablehnung der Kasse mitnehmen und auf den Widerspruch hinweisen. Ansonsten genau wie oben.

Wenn kein Anspruch auf Bürgergeld besteht bliebe nur noch eine Familienversicherung wenn du verheiratet bist.

Wenn das alles nicht passt, hast du vermutlich genug Geld, die Versicherung zu bezahlen.

Falls du ALG1 oder Bürgergeld erhälst, übernehmen diese die Krankenversicherung. Dann musst du den Beitrag nicht zahlen. Sobald dein Widerspruch erfolgreich war, wird das alles rückabgewickelt und du erhälst ggt. die Differenz von der Kasse.

Mit dem Antrag auf ALG1 oder Bürgergeld gibst du NICHT klein bei.

Egal was passiert: Du bist von der Kasse definitiv schlecht informiert worden, was die Versicherung angeht. Die Kasse MUSS dich weiterversichern. In der Zeit, in der eine Versicherung in Klärung ist, kann man nicht von "nicht versichert" sprechen, auch wenn das leider einige Kassenmitarbeiter tun. Nach einer gewissen Karenzzeit kommt die Kasse bezüglich Weiterversicherung auf dich zu. Da muss man natürlich antworten. In der Zwischenzeit ist deine Versichertenkarte natürlich NICHT gesperrt.

Auch wenn die Agentur für Arbeit dich zum Beispiel zum 15. Oktober abgemeldet hat kannst du mit der Versichertenkarte ohne jede Probleme zum Beispiel heute noch zum Arzt gehen. Auch noch in einem Monat.

Ich gebe dir ein Beispiel. Wenn du von einem Arbeitgeber zum nächsten wechselst, hat der neue Arbeitgeber gesetzlich 6 Wochen Zeit dich anzumelden, auch wenn der alte Arbeitgeber dich schon abgemeldet hat. Das kommt jeden Monat bei jeder Kasse zigtausendfach vor. Man stelle sich mal vor, diese ganzen Leute wären erst mit der Anmeldung des Arbeitgebers versichert... Da wäre aber was los!

Nein, die Versicherung wird rückwirkend durchgeführt und in der Zwischenzeit bleibt die Karte nutzbar.

Thema ob ich weiter versichert war seitens der KK, ist das ein ziemliches Desaster. Nach einem Anruf wo mir die Ablehnung mitgeteilt wurde (welche ich gestern mit der Post erhalten habe). Da wurde mir klar gesagt ich solle mir keine Sorgen machen. Ich bin aktuell weiter krankenversichert, solange ich weiter krank geschrieben bin und alles geklärt ist. Da soll es wohl irgendein Gesetz geben das ich während dieser Zeit trotzdem krankenversichert bin. Somit war das für mich erstmal erledigt.

Beim Telefonat mit dieser Dame, sie regte sich böse auf wer das gesagt habe aber ich wusste den Namen nicht mehr. Darüber hat sie sich echt aufgeregt. Sie sagte klar ich bin seit Ende November nicht krankenversichert, sollte ich iwo beim Arzt meine Karte einlesen lassen, geht nicht, die ist gesperrt. Sie sagte ich muss sofort zur Agentur für Arbeit oder Bürgergeld beantragen oder mich selbst freiwillig gesetzlich krankenversichern, noch am heutigen Tage. Dieses habe ich auch gemacht, war fünf Minuten vor Schließung der Geschäftsstelle da und habe mich freiwillig gesetzlich krankenversichert. Am Folgetag rief ich nochmal bzgl dem Widerspruch bei der KK an und hatte wieder die Mitarbeiterin dran vom Vortag (da habe ich schnell aufgelegt aber habe mir nun den Vor und Nachnamen notiert). Danach hatte ich eine andere Mitarbeiterin dran welche auch nicht wirklich freundlich war.
Diese sagte kurz, das ich nach Abmeldung der Agentur für Arbeit -sofern ich weiter krank geschrieben bin- bis zu vier Wochen weiter versichert wäre.

Warum habe ich mich dann einen Tag zuvor rückwirkend ab Ende November freiwillig gesetzlich krankenversichert? Man bekommt von jedem auf der KK andere Aussagen. Auch habe ich bislang alle gefragt sollte mein Widerspruch Erfolg haben ob ich dann die gezahlten Beiträge zurück bekomme.. hieß es das müsse man dann individuell prüfen was für mich unlogisch klingt.

Und ja, für das ALG 1 besteht noch ein Restanspruch von 6 Tagen. Mein Rückfall in die Spielsucht steht aber nicht mit Taktik in Zusammenhang, ich würde mir wünschen, es wäre anders. Immerhin ging es über acht Jahre gut.

Ich werde die Ablehnung heute noch der Agentur für Arbeit übermitteln und denen mitteilen das ich Widerspruch dagegen eingelegt habe und mich freiwillig gesetzlich krankenversichern musste auf Anraten der KK. Danke für diese Info. Dann werde ich ggf ja noch diese sechs Tage bekommen.

Verheiratet bin ich nicht, aber ich lebe in mittlerweile "meinem" Elternhaus mit einem älteren kranken Familienmitglied zsm. Somit wären wir wohl eine Haushaltsgemeinschaft. Ich werde KEIN Bürgergeld beantragen. Diese ganzen Fragen, mit wem wohnst du da, wieviel Geld hat die Person im Monat, wem gehört das Haus, wie groß ist es, wie alt ist dein Auto usw, Kontoauszüge der letzten vielen Monate... Das werde ich nicht machen. Ich habe im Sommer durch einen Trauerfall etwas geerbt und kann davon ein paar Monate überbrücken (dieses Erbe habe ich aufgrund Rückfall in andere Hände gegeben). Daher werde ich kein Bürgergeld beantragen.

Ich muss mit Professor Hilfe wieder davon los kommen und wieder gesund werden. Und ich werde es schaffen! Entweder gesetzlich freiwillig und mit den Rücklagen gesund werden und schauen das ich dann wieder ins Arbeitsleben zurück kehre oder halt mit Krankengeld und auch darüber krankenversichert.

Widerspruch habe ich gemacht, Akteneinsicht Unterlagen MDK gefordert, sowie eine Bestätigung von beidem. Begründeten Widerspruch reiche ich nach.

Morgen früh geht es zur Ärztin mal sprechen. Das ist soviele Jahre her und es besteht null Zusammenhang.

Und jetzt informiere ich kurz die Agentur für Arbeit darüber.

Ich habe heute morgen mit meiner Ärztin gesprochen.

Die Anfrage der Krankenkasse hat sie am 12.12.24 beantwortet.

Die Krankenkasse wollte Muster 53, bzgl Zusammenhang antworten haben. Komisch ist, das mir die Krankenkasse das Krankengeld abgelehnt hat ohne die Antwort meiner Ärztin abzuwarten.

Zusammenhang der Aktuellen mit früheren Krankheiten

Dieselbe Krankheit NEIN
Andere Krankheit JA

Sind während der unter 1. genannten Arbeitsunfähigkeit weitere Krankheiten hinzugetreten? Nein

Wird die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der hinzugetretenen Krankheit bedingt? Nein

Handelt es sich bei der hinzugetretenen Krankheit und einer der unter II. genannten früheren Erkrankungen um dieselbe Krankheit? Nein

Ich habe meinen begründeten Widerspruch zur Krankenkasse geschickt. Habe mir meine Begründung gespart und als Anlage die Kopie vom Arzt mit dran gehängt.

Und freundlich um zügige Bearbeitung gebeten mit dem Hinweis, nächste Woche ist Weihnachten.

Agentur für Arbeit habe ich informiert.

Schauen wir , wie es weiter geht.
Wahrscheinlich dieses Jahr gar nicht, aber dann ist das halt so.

Wie schätzt ihr das ein, das die KK einen Ablehnungs Bescheid an mich raus geschickt hat bevor sie die angefragte Antwort vom Hausarzt hatten? Befürchte meine Chancen stehen immer noch nicht gut.

Die etwas "unfreundliche" Mitarbeiterin am Telefon letzte Woche sagte ja ein Widerspruch dauert bis zu 6 Monate. Denke aber auch die Aussage, wie viele andere Aussagen auch war mehr aus ihrer Wut heraus. Laut Google wird dieses wohl der Teamleitung vorgelegt, sollte die auch gegen mich entscheiden und ich nochmals Widerspruch einlege dann geht es wohl vor ein Gremium und dieses könnte dann Monate dauern. Ist das so richtig?

Blöde unbefriedigende Situation vor Weihnachten. Man weiß nicht wie es weiter geht. Meine Ärztin unterstützt mich weiter, wie auch 2015 Therapie Platz suchen und nochmal ran, sie schreibt mich auch weiterhin krank.

Befürchte nur, ich höre erstmal einige Wochen gar nichts und dann eine erneute Ablehnung.

Hi,

dass die Krankenkasse eine Zusammenhangsanfrage rausschickt, aber dann einfach ohne die Antwort abzuwarten entscheidet, finde ich auch seltsam. Aber nur allein deshalb gewinnst du den Widerspruch nicht.

Ich finde deine Idee mit dem Widerspruch + Verweis auf die Antwort des Arztes gut.

Ich schildere dir, wie diese Art von Widerspruch in der Regel läuft.

Widerspruch geht ein. Mitarbeiter (häufig der gleiche, der auch die Ablehnung entschieden hat) prüft die im Widerspruch genannten Argumente. Bei sehr eindeutigen Fällen wird direkt abgeholfen.

In deinem Fall wahrscheinlicher: Die gesamten Unterlagen werden dem Medizinischen Dienst vorgelegt, dieser erstellt ein Gutachten nach Aktenlage.

Häufig kann der Gutachter den Fall nicht beurteilen und es werden weitere Unterlagen (z.B. Auszüge Patienakte, Befundberichte vom Arzt) angefordert. Dies verzögert die Erstellung des MD-Gutachtens ganz erheblich (2 Monate zusätzlich sind realistisch). Dann kommt irgendwann ein Gutachten auf den Tisch, in dem man entweder deiner Argumentation folgt oder sagt dass die Kasse Recht hat.

Wenn Du Recht hast, wird dann dem Widerspruch abgeholfen.

Wenn laut MD die Kasse Recht hat, wird der Fall an die Widerspruchsstelle weitergeleitet. Das dauert sicher noch mal mehrere Monate.

Eine Untätigkeitsklage ist nach 3 Monaten nur möglich, wenn die Kasse wirklich untätig ist. In der Zeit, in der Gutachten beim MD in Auftrag gegeben werden, ist die Kasse nicht untätig. Auch wenn es für dich so aussehen kann.


Also wie lange dauert der Widerspruch? Kann keiner vorhersehen. Zwischen wenigen Tagen und einem halben Jahr ist alles vorstellbar.

Danke schön für die Erklärung.

Da die KK ja nur diese "Zusammenhangsfrage" gestellt hat welche klar verneint wurde von meiner Ärztin, dachte ich damit ist alles beantwortet. Mehr wollten sie ja nicht wissen. Aber stutzig macht mich wirklich das sie meine Ärztin anschreiben und auf Dringlichkeit hinweisen, es aber letztendlich ablehnen bevor die Antwort meiner Ärztin da ist.

Ich habe dieses Dokument vom Hausarzt dem Widerspruch angefügt. Deine Aussage "aber nur allein deshalb gewinnst du den Widerspruch nicht", was soll ich noch mehr machen? Detailliert schreiben wie es mir geht? Ich stecke nach über acht Jahren Spiefreiheit leider wieder drin. Ich war/bin inzwischen wieder Schuldenfrei und ich werde nun alles dafür tun dem erneut entgegenzuwirken. Nur was schreibe ich da der KK? Es geht mir nicht gut damit und meine Ärztin hat mich krank geschrieben und wir gehen das nun an. Wie soll ich sowas begründen?

Thema MD kann das so nicht entscheiden und fordert Patienten Akten, Befunde usw an, was soll er bei meiner Krankheit anfordern?

Ich werde nun an meiner Genesung arbeiten, das ist alles was für mich zählt. Ich habe nur noch ein paar Jahre bis zum Rentenalter und wenn ich ganz normal weiter leben will muss ich diesen Kampf nach 8 1/2 leider nochmals antreten.

Bedeutet dann wohl das ich mein Erspartes für die nächsten Monate zum Leben und für eine Krankenversicherung aufbrauchen werde. Schauen wir , wie es weiter geht. Macht es denn Sinn, dem Widerspruch heute noch irgend etwas an Informationen nachzureichen? Die sind arg sauer auf mich , aufgrund der Diagnose 2022/2023. Aber dafür kann ich doch nichts!? Ich habe diese Diagnose nicht geschrieben und der MDK hat jedesmal bestätigt, ja weiter arbeitsunfähig. Aber die Mitarbeiterin der KK sagte ja schon... Für die Diagnose 2022/2023 bekomme ich nun die Quittung, nun werde ich das ausbaden müssen das ich so lange mit der Diagnose krank geschrieben war.

Da überlege ich übrigens noch eine Beschwerde zu schreiben über das Telefonat mit der Mitarbeiterin. Aber wahrscheinlich bin ich dann noch mehr unten durch...

Ich könnte auch in den Sozialverband eintreten und mir Hilfe holen. Aber eigentlich ist doch durch meine Ärztin gestern alles gesagt.

Hallo,
die grundsätzliche Frage ist hier doch, ob es tatsächlich einen richtigen" Bescheid gegeben hat, also mit Entscheidung, Begründung, Rechtsgrundlage und Rechtsbehelfsbelehrung. Wen n das der Fall ist, dann ist die Kasse trotzdem berechtigt, auch ohne Einschaltung des MDK einen solchen Bescheid zu erteilen, denn sie ist dazu verpflichtet. Natürlich hat sie ohne medizinische Absicherung ihrer Entscheidung, schlechte Karten im Widerspruchsverfahren, aber es gilt zwar der Grundsatz, dass sich die Kasse in hohem Maße an der Begutachtung des MDK orientieren soll oder sogar muss, trotzdem muss sie ihre eigene Entscheidung treffen als Kostenträger.
Gruss
Czauderna