Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

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Moderator: Czauderna

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lenimaus
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Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von lenimaus » 06.08.2022, 12:00

Hallo,

Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer Krankheit:

Schwere körperliche Tätigkeit über 40 Jahre (über Kopf Arbeit, schweres Heben, schweres Tragen, schweres Schrauben, Tätigkeit LKW-Mechaniker, 61 Jahre alt), AU 29.04.2021. Ärztliche Diagnose (Hausarzt) M 54.2 G + M99.81 G.
Schwerbehindertenbescheid mit GdB 90 wegen Epilepsie und Wirbelsäulenfunktionsstörung liegt seit 12.10.2021 vor.

AU 17.06.2021 ,Überweisung zum Orthopäden. Diagnose M 50.3 G

Überweisung zum Neurochirurgen, AU 16.07.2021 - 27.09.2021, Diagnose M 54.12 G

Dass diese Diagnosen zusammenhängen ist nachvollziehbar.

Vom 28.09.2021 Tätigkeit trotz Schmerzen wieder aufgenommen bis 05.10.2021.
AG zahlt wieder 6 Wochen Arbeitsentgelt.

AU erneut 06.10.2021, Diagnose G 40.9 (Epilepsie)

weitere AU´s Diagnose G 40.9 G bis aktuell.

Epilepsie bereits seit 30 Jahren, wurde medikamentös eingestellt. Medikament wurde gewechselt. Einstellung auf neues Medikament benötigt 6-12 Monate.

Krankenkasse fordert Antrag zur Teilhabe am Arbeitsleben. Wortlaut: Sie sind AU seit 06.10.2021....

Krankenkasse konstruiert nun, dass Diagnose M 54.12 G eindeutig mit Diagnose G 40.9 G zusammenhängt und somit eine Blockfrist anstatt 2 Blockfristen entstanden ist. Komplette Blockfrist startet lt. Krankenkasse mit AU vom 29.04.2021 - 29.04.2024.

Respektive die Diagnose "unteres Cervicalsyndrom beiderseits bei fortgeschrittener Osteochondrose C5-C7 (Abnutzungserscheinungen der Bandscheiben mit Verknöcherungen)" im Zusammenhang mit der Diagnose Epilepsie entstanden ist.

Das würde ja sogar bedeuten, dass selbst ein Sturz mit z.B. Knochenbruch ebenfalls eine Folge der Epilepsie sein könnte. Epilepsie ein Freibrief für die Krankenkassen?

Ist das rechtens? Oder Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einlegen?

Czauderna
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von Czauderna » 06.08.2022, 12:27

Hallo und willkommen im Forum
so, wie geschildert hast du natürlich das Recht des Widerspruchs, allerdings solltest du wissen, dass in solchen Fälle nicht die Krankenkasse den Zusammenhang erkennt oder feststellt, sondern dafür den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beauftragt, der sich wiederum anhand der vorliegenden Befundberichte und/oder den Angaben der behandelnden Ärzte/innen bedient.
Mitarbeiter/innen von Krankenkasse sind fachlich grundsätzlich nicht in der Lage irgendwelche Zusammenhänge festzustellen, wenn es sich nicht gerade um die gleichen ICD-Nr. handelt.
Also, Widerspruch einlegen und die Kasse auffordern zu belegen, woher diese "Erkenntnis" des Zusammenhangs stammt und auch ggf. Akteneinsicht (Gutachten) fordern.
gruss
Czauderna

D-S-E
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von D-S-E » 07.08.2022, 01:40

Hallo,

ja, ich kann nur bestätigen, dass die Krankenkasse dies höchstwahrscheinlich nicht selbst entschieden hat. Entweder wurde der behandelnde Arzt gefragt oder der Medizinische Dienst.

Ruf die Kasse an und frage, ob sie selbst entschieden haben, dass ein Zusammenhang vorliegt, oder auf welcher Basis das entschieden wurde. Die zugrunde vorliegende Unterlage (Antwort Arzt oder Gutachten) zusenden lassen - in Rahmen der Akteneinsicht nach § 24 SGB X besteht Anspruch darauf. Zur Not schriftlich anfordern.

Wenn die Unterlagen da sind: Prüfen, was da passiert ist. Gegebenenfalls den Arzt auf das Problem ansprechen - Unterlagen dorthin mitnehmen.

Viel Erfolg.

lenimaus
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von lenimaus » 07.08.2022, 12:03

Vielen Dank für die schnellen Antworten :)

Ein wichtige Frage hätte ich dennoch:

Auf allen AU´s befinden sich die schon geschriebenen ICD-Codes. Alle bis zum 27.09.2021 beginnend mit M (Halswirbelsäule). Ab 06.10.2021 dann G 40.9 G.
Die Epilepsie besteht seit 30 Jahren und wird seitdem medikamentös eingestellt (quasi seit 30 Jahren das gleiche Medikament). Es gab in den vergangenen 30 Jahren keine einzige AU wegen Epilepsie (G 40.9 G).

Am 08.05.2021 gab es allerdings einen epileptischen Anfall. Am 11.05.2021 Termin beim Orthopäden wegen Halswirbelsäule. Der epileptische Anfall wurde dem Orthopäden mitgeteilt. Der Hintergrund dafür war die Information, dass Antiepileptika eingenommen werden und weitere Medikamente zur Schmerzlinderung in Verbindung möglichweise problematisch sein könnten.

Es folgte eine AU mit der ICD: M 50.3 G . Auf der AU KEINE G 40.9

In Folge sendete der Orthopäde ein Schreiben an den überweisenden Hausarzt (dieser verordnete bereits 10 Jahre das Antiepileptikum) mit der Diagnose: 1. unteres Cervicalsyndrom beiderseits....2. Bekannte Epilepsie

Therapie: Zunächst dringliche fachneurologische Abklärung zur verbesserten Einstellung der Epilepsie empfohlen. Gegebenenfalls zu einem späteren Zeitpunkt Einleitung physikalischer Maßnahmen (Orthopäde traute sich wegen der Epilepsie und der entsprechenden Medikamente nicht so recht heran)

Am 08.06.2021 Termin beim Neurologen. Dieser stellte keine AU aus, erhöhte lediglich die Medikamentendosis. AU hielt er für nicht erforderlich.

Auf keiner AU war bis 06.10.2021 unter ICD G 40.9 G vermerkt.

Darf sich die Krankenkasse ausschließlich auf die ICD´s der AU´s stützen oder ist die schriftliche Kommunikation zwischen 2 Ärzten auch Grundlage für die Verweigerung von zwei verschiedenen Blockfristen ? Weil es 8 Tage nach der 1.AU bereits zu einem epileptischen Anfall gekommen ist, der aber nie AU begründende Diagnose ICD-Code gewesen ist?

Czauderna
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von Czauderna » 07.08.2022, 15:06

Hallo,
Darf sich die Krankenkasse ausschließlich auf die ICD´s der AU´s stützen oder ist die schriftliche Kommunikation zwischen 2 Ärzten auch Grundlage für die Verweigerung von zwei verschiedenen Blockfristen ? Weil es 8 Tage nach der 1.AU bereits zu einem epileptischen Anfall gekommen ist, der aber nie AU begründende Diagnose ICD-Code gewesen ist?

Auch auf die Gefahr hin, mich zu wiederholen - die Krankenkasse hält sich grundsätzlich an das Urteil des medizinischen Dienstes. Sie hat nicht die fachliche Qualifikation für eine solche Entscheidung und kann auch keine Kenntnis von der Kommunikation (Briefe) zwischen behandelnden Ärzten haben, das kann nur der MDK haben, wenn er denn diesen Schriftwechsel auch von den betroffenen Ärzten bekommen hat. Die Kasse hat kein Recht auf Einsichtnahme in solche Briefe.
Wir können dir leider diese Frage wegen positiv noch negativ in deinem Sinne beantworten.
Gruss
Czauderna

D-S-E
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von D-S-E » 08.08.2022, 22:26

Hallo nochmal.

Das ist ein unglaublich schwieriges Thema.

Eins ist klar. Die Krankenkasse kann und darf keinen Zusammenhang zwischen diesen beiden, doch recht verschiedenen Diagnosen unterstellen. Wenn sie das tut, dann muss sie vorher jemanden gefragt haben (MD oder Arzt).

Viele Grüße
D-S-E

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