Krankenkassenforum

Hallo zusammen,

da ich immer gerne andere Meinungen höre, mal eine Frage in die Runde zu einer leistungsrechtlichen Beurteilung.

Theoretische Fallkonstellation: Person ist lfd. im KG-Bezug, macht zurzeit eine STWE bis zum 29.09.2019. Der behandelnde Arzt hat explizit den Wiedereingliederungsplan bis zum Sonntag bescheinigt. Es wird nächste Woche auf jeden Fall eine KG-Endbescheinigung bis 29.09.2019 eingereicht.

Nun kommt ein Schreiben der KK mit einer fragwürdigen Begründung zu einer KG-Kürzung: Diese teilt mit, dass KG lediglich bis 27.09.2019 gezahlt werden würde, denn Samstag und Sonntag wäre kein regulärer Arbeitstag. Man hätte in einem Vorgespräch bereits erfragt, dass die reguläre Arbeitswoche von Montag-Freitag ausgegübt werden würde. Begründet wurde auch, dass der behandelnde Arzt den Wiedereingliederungsplan falsch ausgestellt hat, denn der Arzt hätte nur bis zum 27.09.2019 ausstellen dürfen. Man solle den Arzt daraufhinweisen, dass er hier einen Fehler gemacht hat und man solle doch eine Endbescheinigung bis 27.09.2019 einreichen.

Komisch, dass ich mich zu diesem Moment sehr gesteuert gefühlt habe...Das riecht mir sehr nach Fallmanagement. Meiner Meinung nach wird hier versucht, KG einzuparen. Deshalb beim Fallmanager angerufen und die Rechtsgrundlage verlangt. Dieser hat aber alles nur mit Logik und der Praxis begründet, er konnte mir keine einzige Rechtsgrundlage aufzeigen, die begründen würde, dass für das Wochenende kein Anspruch auf KG bestehen würde. Es wurde lediglich §74 SGB V und § 5 AU-RL benannt, da steht aber gar nichts zu dieser Fallkonstellationen. Eigt. steht da sogar etwas drin, was eher gegen diese Vorgehenweise spricht: "(5) Besteht an arbeitsfreien Tagen Arbeitsunfähigkeit, z. B. an Samstagen, Sonntagen, Feiertagen, Urlaubstagen oder an arbeitsfreien Tagen auf Grund einer flexiblen Arbeitszeitregelung (sogenannte Brückentage), ist sie auch für diese Tage zu bescheinigen."

Die ganzen Begründungen werden an den angeblich falsch ausgestellten Wiedereingliederungsplan gekoppelt. Anspruch auf KG besteht für die Dauer der vom Arzt bescheinigten AU, so ist meine Rechtsaufassung. Völlig unklar, weshalb man sich daran aufhängt.

Der Herr hat auch oft das Wort "bewilligen" in Zusammenhang mit STWE in den Mund genommen. Habe zu ihm gesagt, dass eine Zustimmung zu einer STWE einer Krankenkasse rechtlich nicht vorgesehen ist. Daraufhin wurde entgegnet "Sie müssen mir meinen Job nicht erklären, ich bin Fallmanager, ich entscheide". Wie seht ihr das? Gibt es einen Paragraphen, der besagt, dass die KK einer STWE zustimmen bzw. bewilligen muss bzw. im Umkehrschluss ablehnen (alles betrachtet von einer Regeldauer zwischen sechs und sechs Monaten). Mich hat einfach dieses Wort "bewilligen" genervt, als dürfte er entscheiden, wie lange die STWE gehen würde.

Habe ihm dann noch gesagt, dass KG kalendertäglich ausgezahlt wird und dass das KG ja auch für zurückliegende Wochenenden bezahlt wurde. Hat sich da aber immer herausgewindet.

Ich werde hier definitv einen Widerspruch einlegen, sodass das alles an den Widerspruchsausschuss geht, da wird ja wenigstens nach Recht gehandelt und nicht nach Einsparungen für KG.

Hattet ihr schon mal solche Fälle? Wie stehen die Chancen bei einem Widerspruch? Wie seht ihr diesen Fall?

Wünsche euch allen ein schönes Wochenende.

Hallo,
zu deiner Frage nach Gesetzesgrundlagen - die stufenweise Wiedereingliederung ist eine Rehabilitationsmassnahme, deren Träger in der Regel die Krankenkasse ist. Eine solche Massnahme muss vor Beginn beantragt werden und demzufolge auch bewilligt - nachzulesen im SGB IX, wenn ich mich nicht irre. Hier ist es auch ganz gut beschrieben - https://www.haufe.de/arbeitsschutz/ges ... 79188.html
Ob du in deinem Fall Erfolg haben wirst kann ich nicht sagen. entscheidend dürfte aber sein, wie der Wiedereingliederungsplan aussieht, der Basis für die Massnahme ist, also muss auch der Arbeitgeber da zustimmen. Wenn dort bis einschliesslich Sonntag steht und die Kasse den Plan auch so bewilligt hat (im Vorfeld, also bei Antragstellung), dann kann sie meiner Meinung nach nicht jetzt die zwei Tage Krankengeld verweigern. Der Hinweis, dass seinerzeit der Plan falsch aufgestellt wurde vom Arzt darf meiner Meinung nach keine Auswirkungen haben, da hätte die Kasse damals schon aktiv werden müssen.
Nebenbei nur - Arbeitsentgelt für zwei Tage ist höher als Krankengeld für zwei Tage. Was sagt denn dein Arbeitgeber dazu ?.
Gruss
Czauerna

Hallo Czauderna,

es geht nicht um mich, ist aber ein Privatfall. Es ist völlig klar, dass AE lohnender ist als KG.

Uns gehts aber gar nicht ums Geld, ist jetzt mittlerweile eine Prinzipiensache geworden. Der Wiedereingliederungsplan ist eben defintiv bis Sonntag ausgestellt, mit dem AG und dem Arzt ist auch alles so abgesprochen und abgesegnet. Die KG-Endbescheinigung wird auch auf den Sonntag ausgestellt sein.

Aber vielleicht ist diese Problematik ja gerade diese, dass alles auf die STWE abgestellt wird. Gäbe es diese STWE nicht, dann müsste KG ja auch bis 29.09.2019 gezahlt werden. AU liegt ja definitv bis 29.09.2019 vor. Mir ist völlig klar, dass gesteuert wird. In der Praxis ist es ja auch oft so, dass KG oft nur bis Freitags ausgezahlt wird, obwohl die AU bis Sonntag geht. Man hofft ja dann einfach drauf, dass sich das MD nicht meldet und den Anspruch auf Samstag/Sonntag durchsetzt.

Vielleicht muss man auch "feiner" auf den Begriff der Bewilligung eingehen. Es geht ja viel mehr darum, dass die KK nicht willkürlich festlegen kann, wann die Maßnahme zu Ende ist. Das ist ja immer noch Entscheidung des Arztes. Was du meinst, ist wahrscheinlich die grds. Zustimmung zu einer STWE an sich.

Ok, aber selbst wenn wir mal den Fall weiterdenken. Wir gehen davon aus, dass die KK, unabhängig von der Entscheidung des Artzes entscheiden kann, wie lange der Bewilligungszeitraum der STWE sein darf (wovon ich nicht überzeugt bin) - dennoch liegt ja eine gültige AU-Bescheinigung vor bis zum 29.09.2019. Und diese AU-Bescheinigung löst ja einen KG-Anspruch aus. Die AU-Bescheinigung begründet doch den KG-Anspruch und nicht der STWE-Plan bzw. der KK-Bewilligungsbescheid der STWE.

Grüße
braendy

Hallo,
grundsaetzlich bin ich bei dir. Ich habe zig Jahre selbst solche Fälle bearbeitet und entschieden. Wenn wir eine Ablehnung geschrieben haben, dannn nur, wenn wir nicht Kostenträger waren sondern die Rentenversicherung (die Antragsunterlagenh gingen dann direkt an die Rentenversicherung weiter).
Man kann aber darüber streiten ob eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in einem solchen Fall wirklich den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien entspricht.
Ziel der Wiedereingliederungsmassnahme ist es, dass mit dem letzten Tag der Massnahme die Arbeitsfähigkeit wieder vollständig hergestellt ist.
Ist während der Massnahme zu erwarten, dass dieses Ziel nicht erreicht werden kann wird die Massnahme abgebrochen und der Krankengeldfall wie vor Beginn der Massnahme weitergeführt, d.h. der oder die behandelnden Ärzte schreiben weiter Folge-Au-Bescheinigungen aus.
Wenn aber die Reha-Massnahme erfolgreich war, dann ist es unlogisch, dass dann noch zwei Tage Arbeitsunfähigkeit besteht - wie kann diese medizinisch begründet sein ?.
Meines Wissens nach zahlt die Rentenevrsicherung auch keine ein oder zwei Tage weiter Übergangsgeld, wenn die Entlassung aus der stationären Reha als arbeitsfähig erfolgt und an einem Freitag erfolgt, wobei ich allerdings auch noch nie erlebt habe, dass Entlassungen an Freitagen erfolgten.
Wie, gesagt, ich bin auch der Meinung, dass in diesem Fall die Kasse die zwei Tage zahlen muss, aber nur, weil sie im Vorfeld "gepennt" hat.
Was wäre denn gewesen, wenn der Wiedereingliederungsplan tatsaechlich nur bis Freitag gegangen wäre und auch so bewilligt gewesen wäre ?
Würdest du da auch im Nachinein Widerspruch einlegen, bzw. einlegen lassen, oder wäre da nicht der Arbeitgeber in der Pflicht ?.
Gruss
Czauderna

PS (18:55 Uhr) - Zur Ergänzung hier ein Auszug aus den aktuellen AU-Richtlinien - (5) Besteht an arbeitsfreien Tagen Arbeitsunfähigkeit, z. B. an Samstagen, Sonntagen, Feiertagen, Urlaubstagen oder an arbeitsfreien Tagen auf Grund einer flexiblen Arbeitszeitregelung (sogenannte Brückentage), ist sie auch für diese Tage zu bescheinigen.

braendy hat geschrieben: ↑

20.09.2019, 15:42

Der Wiedereingliederungsplan ist eben defintiv bis Sonntag ausgestellt, mit dem AG und dem Arzt ist auch alles so abgesprochen und abgesegnet.

die Frage ist hier aber auch, was wurde von der Kasse bewilligt? also welcher Zeitraum wurde von der Kasse genehmigt?

Ja, grds. ist halt auch die Frage, was mit "bewilligt" gemeint ist. Die KK reagiert nach Einreichung auf den Wiedereingliederungsplan lediglich mit einer allgemeinen Information und stellt fest, wann man nach der STWE wieder an den Arbeitsplatz zurückkehrt. Dieses Schreiben hat für mich nicht wirklich den Charakter einer Bewilligung, sondern eher einer Feststellung oder Kenntnisnahme.

Geschrieben wurde als Reaktion auf den eingereichten Plan: "in der Zeit v. XX bis 27.09.2019 (Freitag) kehren Sie im Rahmen einer STWE an Ihren Arbeitsplatz zurück".

Eine angemessene Reaktion würde ich empfinden als "Entgegen Ihrem eingereichten Wiedereingliederungsplan, können wir diesen lediglich bis zum 27.09.2019 bewilligen". Das hätte für mich den Chrakter, dass etwas entschieden bzw. "bewilligt" wurde.

Vielleicht interpretiere ich in diese Geschichte auch zu viel hinen. Falls das KG nur bis 27.09.2019 ausgezahlt wird, dann wird eben Widerspruch eingelegt. Ich danke auf jeden Fall mal bis dahin für eure Antworten.

Werde euch auf jeden Fall auf dem Laufenden halten, was beim Widerspruch rausgekommen ist

Auch wir steuern solche Fälle. Denn mal ganz ehrlich - die Wiedereingliederung ist doch nach den Gesetzen der Logik mit dem letzten Arbeitstag und nicht mit einem Wochenende abgeschlossen. Das Vorgehen der Kollegen finde ich sehr unglücklich, warum soll der Patient so etwas mit dem Arzt regeln? Wir fragen in solchen Fällen beim Arzt an, ob er den Plan nach einer Erklärung ändert und verkaufen es dem Kunden als Vorteil, dass er das höhere Gehalt bekommt. So wie geschildert haben die Kollegen nun die absurde Situation geschaffen, dass der Kunde sogar in den Widerspruch geht, um das geringere Krankengeld zu erhalten.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben: ↑

21.09.2019, 07:14

Auch wir steuern solche Fälle. Denn mal ganz ehrlich - die Wiedereingliederung ist doch nach den Gesetzen der Logik mit dem letzten Arbeitstag und nicht mit einem Wochenende abgeschlossen. Das Vorgehen der Kollegen finde ich sehr unglücklich, warum soll der Patient so etwas mit dem Arzt regeln? Wir fragen in solchen Fällen beim Arzt an, ob er den Plan nach einer Erklärung ändert und verkaufen es dem Kunden als Vorteil, dass er das höhere Gehalt bekommt. So wie geschildert haben die Kollegen nun die absurde Situation geschaffen, dass der Kunde sogar in den Widerspruch geht, um das geringere Krankengeld zu erhalten.

Guten Morgen,

da hast du völlig recht. Da gibt es auch überhaupt kein Verständnisproblem an sich. Rein von der Logik betrachtet, bin ich ja auch voll bei dir. Mir geht es aktuell aber auch nicht mehr um Logik, sondern um die Rechtslage.

Trotz alle dem werden wir einen Widerspruch dagegen einlegen, allein aus dem Grund, dass grade das letzte Gespräch nicht so glücklich lief und das alles sehr unehrlich rüberkam.

Hört sich jetzt aber auch so an, als würde die KK nicht viel machen können, wenn der Plan vom Arzt nicht geändert würde.

Vorallem hat sich der AG schon dazu positioniert, dass AE erst am 30.09 gezahlt würde, wenn der Wiedereingliederungplan beendet ist und keine AU mehr vorliegt.

Grüße

Hallo,
Vor allem hat sich der AG schon dazu positioniert, dass AE erst am 30.09 gezahlt würde, wenn der Wiedereingliederungplan beendet ist und keine AU mehr vorliegt.
durchaus verständlich diese Positionierung des Arbeitgebers und gleichzeitig auch das schlagkräftigste Argument gegen die Kasse.
Der Arbeitgeber hält sich an den Wiedereingliederungsplan, die Kasse nicht. Demzufolge hat der Versicherte zwei Tage einen Geldverlust, den er selbst nicht zu verantworten hat. Ich denke, die Kasse wird es hier auf einen Rechtsstreit wegen zwei Tagen Krankengeld nicht wirklich ankommen lassen.
Gruss
Czauderna

Früher wurden Versicherte in die Krankengeld-Falle "gesteuert",
heute backen die Krankenkassen zwangsläufig kleinere Brötchen,
aber besser sind sie - beide - nicht.

braendy hat geschrieben: ↑

21.09.2019, 09:08

Hört sich jetzt aber auch so an, als würde die KK nicht viel machen können, wenn der Plan vom Arzt nicht geändert würde.

So ist es . Ginge nur mit MDK, Anhörung etc.

Das, was der Kollege da macht, hat mit Fallmanagement überhaupt nichts zu tun. Fallmanagement bedeutet, er nimmt den Hörer in die Hand und bespricht das mit dem Arzt. Gutes Fallmanagement führt zu einem Ergebnis, mit dem sowohl Kunde als auch Kasse zufrieden sind. Das gelingt nicht in allen Fällen, vor allen Dingen dann nicht, wenn es für den Kunden lukrativer ist, weiterhin Krankengeld zu beziehen. Aber jemanden, der selbst ein Interesse daran hat, schnell wieder sein volles Gehalt zu bekommen, so zu verärgern - das ist ein ganz ganz schlechte Vorgehen und hat mit Fallmanagement nichts zu tun. Egal mit welchem Titel sich der Kollege bezeichnet.