Krankenkassenforum

Hallo,

meine Frau hat Pflegestufe 1, ist Rollstuhlfahrerin, Krankheit MS.

Frage, sind die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, die Kostenübernahme für das notwendige Hilfsmittel Scalamobil zu übernehmen?

Ich habe viel darüber gelesen, mehrere Paragraphen versucht zu interpretieren. Mein jetziger Kenntnisstand ist nur der : die Krankenkassen können aber sie sind nicht verpflichtet.

Gruss aus Hamburg
-carsten2409-

Wenn der Arzt und der MDK bzw. SMD sagt das deine Frau ein scalamobile aus medizinischen Gründen benötigt erstattet die Krankenkasse die Kosten.

Sagt Aber ser MDK bzw. SMD die kann z.B. auch einen Rollstuhl per Hand fahren werden die Kosten nicht erstattet.

Normalerweise stellt man einen Antrag auf Kostenübernahme für ein Scalamobil und dann schickt die Krankenkasse ihren MDK bzw. SMD los.

Der wird dann Ihre Frau untersuchen und entscheidet dann.

Guten Tag,

Der Antrag mit Rezept wurde von uns am 20. Mai 2007 erstellt. Es gibt zwei Modelle des Scalamobils. Das Kombimodell wurde nach 4 Monaten abgelehnt.

Das zweite Modell ( preiswerter ) liegt wahrscheinlich wieder monatelang in der Genehmigungsphase. Drei Sanitätshäuser haben die Geräte bereits vorgeführt.

Kann ich die Krankenkasse dazu auffordern :

a) der MDK muß vor Ort entscheiden?
b) die zuständige Krankenkasse muß in einem bestimmten Zeitraum eine Entscheidung treffen?

Mein Rechtsempfinden sagt mir eigentlich, daß 4 Monate und länger für die Entscheidungsfindung unzulässig ist.

Merkwürdigerweise hat die Krankenkasse den MDK nicht beauftragt, sich an Ort und Stelle über die Notwendigkeit des Scalamobileinsatzes zu überzeugen.

Wir wohnen im zweiten Stock und haben 36 Stufen zu überwinden.

MfG - carsten2409 -

Hallo,

beantrage doch mal Akteneinsicht bei der Krankenkasse.
Dass der MDK nicht rauskommt ist normal. Das geht alles per Aktenlage. Im Normalfall dürfte es, bei entsprechender medizinischer Notwendigkeit, auch kein Problem sein.

Wobei die medizinische Notwendigkeit entscheidet die Krankenkasse, nicht Du. Also Akteneinsicht verlangen, MDK-Gutachten in Kopie verlangen. Ansonsten, wenns eilig ist, ggf. Antrag auf einstweilige Verfügung beim Sozialgericht. Oder man beschwert sich bei der Aufsichtsbehörde (LVA/BVA). Das bringt die Sache auch meist in Schwung.

Ich will die Kasse nicht in Schutz nehmen, aber es gibt auch genug Versicherte, die meinen, dass sie einen ganzen Fuhrpark zuhause haben müssen incl. aller Neuheiten der Reha-Messe. Mitunter ist es schwer da zu unterscheiden, brauchen die es wirklich oder wollen sie es nur haben, weil "sie Anspruch darauf haben".Aber seit Mai ist wirklich viel zu lange!

Hat Deine Krankenkasse eine Beschwerdehotline? Sonst schreib den Vorstand an und drohe weitere Schritte an.

LG, Fee

Re Krankenkassenfee,

herzlichen Dank für Deine Hinweise. Eine mögliche Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde ist sicherlich eine gute Option.

Aus meiner Verzweifelung hatte ich schon den Pflegedienst, die Deutsche Multiple Sklerosegesellschaft ( bin Mitglied ) und die neu erschaffenen Betreuungsstellen involviert.

Doch auch diese drei Institutionen hatten trotz aller Bemühungen keinen grossen Erfolg.

Ich besitze zwar viele mündliche Zusagen, z.B. Sanitätshaus zu 90 %, oder auch die Krankenkasse hat sich positiv geäussert.

Das sind aber ausschliesslich Wasserstandsmeldungen ohne Wert.

Ich weiß nur aus Erfahrung ( Genehmigung Pflegestufe ), daß der MDK den grössten Einfluss auf die Handlungsweise der Krankenkassen hat.

Meine Frau braucht dieses Modell, um am öffentlichen Leben teilnehmen zu können. Und ich bin mir eigentlich sicher, daß der MDK das auch so beurteilen wird.

Ich gebe Dir auch in dem Punkt der Ausnutzung der REHA Mittel durch andere Versicherte völlig recht.

Das hat nun zur Folge, daß die Patienten, die wirklich Hilfe benötigen ( wie bei meiner Frau ), darunter leiden zu haben.

Wir haben uns jetzt entschieden, noch ein paar Wochen abzuwarten, in der Hoffnung das zweite kostengünstigere Modell von der Krankenkasse gestellt zu bekommen.

MfG - carsten2409 -

Hallo,

seit meinem letztem Statement vom 21.09.2007 hat sich in Sachen Scalamobil nichts bewegt.

Ich habe nun vor, einige Vorschläge vom Autor Krankenkassenfee in Erwägung zu ziehen, um den Vorgang zu beschleunigen.

Ich bin bei meiner Frau als Familienangehöriger kostenlos mitversichert.

Meine Frage ist: kann die Krankenkasse auf Grund anstehender Beschwerden diese soziale Komponente streichen, so daß ich gezwungen bin mich selber zu versichern oder ist die kostenlose Mitversicherung gesetzlich verankert?

Wäre schön, wenn mir jemand Auskunft geben könnte,

MfG - carsten2409 -

Kurze Antwort auf deine Frage: NEIN !!!!!!

Also, die Krankenkasse kann und darf dich auch nicht einfach so rausschmeißen.

Hallo,

der Anspruch auf eine kostenfreie Familienversicherung regelt der § 10 SGB V.
Solange Du also Ehegatte bist, in Deutschland wohnst und Dein Einkommen die Einkommensgrenzen (350/400€) nicht überschreitet, steht Dir diese kostenfreie Versicherung zu.

Es ist aber nicht üblich in derartigen Fällen die Mitglieder zu piesacken... man darf das nicht persönlich nehmen. Es geht um die Entscheidung um ein Hilfsmittel - nicht mehr und nicht weniger.

Hast Du schon mal nachgedacht Mitglied im VDK zu werden bzw. dort um Hilfe nachzufragen. Die engagieren sich in solchen Dingen auch.

LG, Fee

Hallo,

hattest du gegen die Ablehnung einen Widerspruch eingelegt? Grundsätzlich gibt es dann Fristen - ich meine 3 Monate - über einen Widerspruch zu entscheiden. Hab jetzt gerade das aktuelle Gerichtsurteil und die Rechtsgrundlagen nicht zur Hand. Reiche ich dir gerne nach.

In den folgenden Zeilen setze ich voraus, dass es wirklich - aus eurer Sicht - keine andere Hilfsmittel-Option gibt. Denn zur Notwendigkeit gebe ich Krankenkassenfee recht.

Hier ein paar Möglichkeiten den Druck auf die KK spürbar zu erhöhen:

- Beschwerde bei der Aufsichtbehörde (z.B. BVA) Die fordern dann von der KK eine schriftliche Stellungnahme ein - oft unangenehm für die KK.

- eine Vorstandsbeschwerde schreiben. Oft geht das dann an die unteren Führungskräfte und die müssen Erklären...vielleicht hängt es beim Sachbearbeiter

- Fragen, wann dein Widerspruch denn im WS-Ausschuss der KK besprochen wird. Bei Ablehnung Klage vorm Sozialgericht und da haben Kläger in Fällen wie deinem oft gute Karten.

- Oder bereits jetzt zum Anwalt gehen und einen Brief schreiben lassen. Und die Bearbeitung anmahnen. Wichtig in allen Fällen ist eine schlüssige und fundierte Begründung der behandelnden Ärte.

- MDK-Gutachten kannst du anfordern. Liegen die Unterlagen beim MDK in Hamburg? Das ist ja dein WOhnort, nimm doch mal mit denen Kontakt auf.

Solltest du §§ benötigen meld dich. Welche KK ist es - geht auch per PN?

RE: Kassen-Hopper

Ich muss nochmals folgendes klarstellen:

Der Antrag ist von der Krankenkasse nicht beantwortet, weder negativ noch positiv, mit anderen Worten er liegt auf Halde.

Ich kann nur Einspruch erheben, wenn ich einen Ablehnungsbescheid erhalten habe. Bislang waren es lediglich telefonische Wasserstandsmeldungen über den Bearbeitungstatus, denen ich ab sofort keine Bedeutung mehr beimesse.

Ich muss mit meinen weiteren Bemühungen sehr behutsam vorgehen, da meine Frau schwer MS-krank ist und jeder Stress verheerende Folgen für ihren gesamten Krankheitsverlauf nachsichziehen könnte.


Trotzdem werde ich reagieren mit einem Beitritt bei dem VDK.

Nochmals vielen Dank für die Ratschläge,

MfG - carsten2409 -

Hallo an alle die mir bislang Ratschläge gegeben haben,

nach Beschwerde beim Vorstand wurde das Scalamobil innerhalb von 24 Stunden genehmigt.

Schade eigentlich daß man immer erst zu solchen Maßnahmen greifen muß!

MfG - carsten2409 -