Mitwirkungspflicht

Welche Leistungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt?

Moderatoren: Czauderna, Karsten

Antworten
franzpeter
Beiträge: 213
Registriert: 04.10.2015, 14:13

Mitwirkungspflicht

Beitrag von franzpeter » 05.01.2018, 19:35

Hallo, in Verbindung mit Krankengeld ist immer wieder von der Mitwirkungspflicht die Rede und von Fragen der Krankenkasse gegenüber dem Kranken.

Allerdings ist interessanterweise nirgendwo näher bzw. konkret definiert, wo die Grenzen der Mitwirkungspflicht aufhören. Schwammige Begrifflichkeiten werden mit erneuten schwammigen Begrifflichkeiten erläutert.

Beispiel: § 65 SGB I Grenzen der Mitwirkung

"nicht in einem angemessenen Verhältnis" usw.

Daher meine Frage an die Experten:

Welche Fragen zu welchen Themen darf die GKV stellen ?

Welche Fragen zu welchen Themen darf die GKV NICHT stellen ?

Welcher Zweck soll mit den Fragen letztlich verfolgt werden, insbesondere wenn diese telefonisch gestellt werden ?

Muss ein Patient Auskunft geben über:

- konkrete Symptome und Beschwerden.
- Eigene Prognosen, wann AU beendet sein wird.
- Familiäres/Finanzielles Umfeld.
- Behandlungsaktivitäten, geplantes Maßnahmen.

Es ist mir nicht klar was die GKV von der Beantwortung der Fragen letztlich hat. Die GKV kennt die AB-Bescheinigung mit der Diagnose. Weshalb genügt das nicht und was gibt es hier zu hinterfragen oder zu beraten ?

Besten Dank für eine Rückmeldung.

Czauderna
Beiträge: 11175
Registriert: 10.12.2008, 14:25

Re: Mitwirkungspflicht

Beitrag von Czauderna » 05.01.2018, 20:31

franzpeter hat geschrieben:Hallo, in Verbindung mit Krankengeld ist immer wieder von der Mitwirkungspflicht die Rede und von Fragen der Krankenkasse gegenüber dem Kranken.

Allerdings ist interessanterweise nirgendwo näher bzw. konkret definiert, wo die Grenzen der Mitwirkungspflicht aufhören. Schwammige Begrifflichkeiten werden mit erneuten schwammigen Begrifflichkeiten erläutert.

Beispiel: § 65 SGB I Grenzen der Mitwirkung

"nicht in einem angemessenen Verhältnis" usw.

Daher meine Frage an die Experten:

Welche Fragen zu welchen Themen darf die GKV stellen ?
Grundsätzlich darf die Kasse alles fragen, allein es zählt ob man antworten muss - meine Rückfrage an dich lautet - in welchem Zusammenhang - Beitragsrecht oder Leistungsrecht oder speziell Frage rund um die Arbeitsunfähigkeit ?.

Welche Fragen zu welchen Themen darf die GKV NICHT stellen ?
siehe oben

Welcher Zweck soll mit den Fragen letztlich verfolgt werden, insbesondere wenn diese telefonisch gestellt werden ?
welche Version möchtest du hören, die eines (ehemaligen) Kassenmitarbeiters oder die eines geplagten Versicherten - das ist zwar wieder eine Frage auf eine Frage, aber ich will keine Romane schreiben.

Muss ein Patient Auskunft geben über:

- konkrete Symptome und Beschwerden.
der Kasse gegenüber - nein, muss er nicht, kann er aber.
- Eigene Prognosen, wann AU beendet sein wird.
der Kasse gegenüber - nein, muss er nicht

- Familiäres/Finanzielles Umfeld.
der Kasse gegenüber - kommt darauf an, um was es genau geht
- Behandlungsaktivitäten, geplantes Maßnahmen.
der Kasse gegenüber - nein, muss er nicht, kann bzw. sollte er aber

Es ist mir nicht klar was die GKV von der Beantwortung der Fragen letztlich hat. Die GKV kennt die AB-Bescheinigung mit der Diagnose. Weshalb genügt das nicht und was gibt es hier zu hinterfragen oder zu beraten ?
wie gesagt, welche Version willst du hören ?.

Besten Dank für eine Rückmeldung.
Gruss
Czauderna

franzpeter
Beiträge: 213
Registriert: 04.10.2015, 14:13

Beitrag von franzpeter » 05.01.2018, 20:48

Hallo Czauderna,

danke & hier noch die Zusatzinfos:

Zusammenhang: Krankengeldzahlung

Version: Kassenmitarbeiter / Fallmanager (es wird ja interne Anweisungen geben).

Wenn Du schreibst "kann er", sollte er dann auch ?

Letztlich: Was wird damit bezweckt, es geschieht ja nicht einfach so, alles hat einen Grunde. Wenn man z.B. wegen Burn Out seit > 10 Wochen AU ist und dann am Telefon die ganzen Symptome aufzählt, was hat der Fallmanager letztlich davon ?

Bin gespannt auf die Antwort.

franzpeter
Beiträge: 213
Registriert: 04.10.2015, 14:13

Beitrag von franzpeter » 05.01.2018, 20:54

Spannende Ergänzung:

Wenn die Kasse alles Fragen darf und der Versicherte aber "wegen schwammiger Gesetzesgrundlage" nicht weiß worauf er antworten muss, dann ist ja die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass man Auskunft gibt über Dinge, die man eigentlich nicht preisgeben möchte.

Hilfreich wäre daher eine Richtschnur bzw. ein roter Faden, um eine Orientierung zu haben und um nicht die Mitwirkungspflichten zu verletzten.

Denn wenn die Kasse alles Fragen darf, dann darf sie ja auch alles Behaupten, z.B. dass eine nicht zulässige Frage zu den Mitwirkungspflichten gehört....

GerneKrankenVersichert
Beiträge: 3599
Registriert: 13.08.2008, 14:12

Beitrag von GerneKrankenVersichert » 05.01.2018, 20:56


Czauderna
Beiträge: 11175
Registriert: 10.12.2008, 14:25

Beitrag von Czauderna » 05.01.2018, 21:25

franzpeter hat geschrieben:Hallo Czauderna,

danke & hier noch die Zusatzinfos:

Zusammenhang: Krankengeldzahlung
Dachte ich mir

Version: Kassenmitarbeiter / Fallmanager (es wird ja interne Anweisungen geben).
Also, ich schreibe es so, wie ich es erlebt und praktiziert habe.
Im Fallmanagement "Krankengeld" gab es zwei Vorgaben.
Die erste Vorgabe war, dass wir als Fallmanager den Versicherten hilfreich und beratend zur Seite stehen müssen, d.h. den Versicherten, möglichst im persönlichen Gespraech, so zu beraten, dass er alle Moeglichkeiten erkennen und wahrnehmen kann, die ihn zu einem schnellen Ende der Arbeitsunfaehig, sprich zur Gesundung führt. diese Vorgabe entspricht genau der Erwartungshaltung, die bei mindestens 90% aller Arbeitsunfaehigen besteht und die Erfuellung dieser Erwartungshaltung entspricht auch dem gesetzlichen Auftrag an die Kassen, nämlich die Auskunfts- und Beratungspflicht.
Die zweite Vorgabe zielt auf den Kostenfaktor, also der Einsparung von Krankengeld, d.h. Es erst gar nicht zur Krankengeldzahlung kommen zu lassen bzw. die Dauer der Krankengeldzahlung auf das notwendige Minimum zu reduzieren. Dieser zweite Auftrag entspricht nicht direkt einer bestimmten gesetzlichen Vorgabe, aber indirekt der Vorgabe, Leistungen auf die wirtschaftlich, notwendigen Hoehen zu begrenzen und dem Interesse aller Beitragszahler, dass mit den Beitraegen auch im Leistungsbereich verantwortungsvoll umgegangen wird. Natürlich gibt es zu den Vorgaben " Ranglisten", also Vergleiche innerhalb der Kasse aber auch Vergleiche mit anderen Kassen, soweit das möglich ist - einen Datenaustausch gibt es dafür meines Wissens nach nicht. Es liegt nun in der Kunst, das Eine zu tun ohne das andere zu lassen, wie ein Fallmanagement bzw. Einzelne Fallmanager/innen diese Verbindung in der Praxis umsetzen. Meine Meinung dazu ist, wenn Vorgabe 1 konsequent und kundenbezogen umgesetzt wird, dann ist Vorgabe 2 eigentlich kein Thema mehr. Leider ist es aber so, dass, je nach Kasse die Gewichtung anders gesetzt wird, also 2 vor 1, weil es, und wieder nur meine Meinung, einfacher ist 2 einseitig die Vorgabe 2 umzusetzen, weil hier ein "Erfolg" kurzfristiger zu erreichen ist als bei Vorgabe 1. Hinzu kommt, dass bei Vorgabe 2 die Reaktion oder auch Gegenwehr der Versicherten meist überhaupt nicht oder nur in geringem Maße erfolgt, so dass man insgesamt wirklich nur von Einzefaellen, gemessen an der Gesamtzahl aller Krankengeldfaelle, reden kann - nimmt man alle Faelle, z.B. In den diversen Foren im Internet, zusammen, dann kann man diese Theorie leicht nachvollziehen. Das war meine Version, wohlgemerkt, die eines ehemaligen Krankenkassenmitarbeiters, der auch Fallmanager war.
Wenn Du schreibst "kann er", sollte er dann auch ?
Was soll ich darauf antworten - da gibt es kei n klares ja aber auch kein klares Nein - das muss jeder selbst wissen, was er wem und in welchem Umfang erzählt. Ich versuche es mal salomonisch - man sollte immer miteinander reden aber man muss nicht alles sagen.

Letztlich: Was wird damit bezweckt, es geschieht ja nicht einfach so, alles hat einen Grunde. Wenn man z.B. wegen Burn Out seit > 10 Wochen AU ist und dann am Telefon die ganzen Symptome aufzählt, was hat der Fallmanager letztlich davon ?
Den Grund bzw. Die Gruende habe ich dir oben genannt.




Bin gespannt auf die Antwort.

franzpeter
Beiträge: 213
Registriert: 04.10.2015, 14:13

Beitrag von franzpeter » 05.01.2018, 22:30

Vielen Dank ! Auch an "GerneKrankenVersichert".

Da hätten wir ja dann schon die Fragen nach der Krankheit (Seite 103) nach der man eigentlich gar nicht Fragen dürfte.

Kommt mir schon etwas komisch vor, z.B. Welche Probleme stehen der Arbeitsaufnahme entgegen ?, natürlich die aktuelle Diagnose, die die
GKV ja auch kennt.

Auch die Frage nach der geplanten Arbeitsaufnahme mit Datum. Woher soll man das wissen. Jemand der das so genau mit Datum angeben kann ist m.E. gar nicht krank.

Auch die Fragen nach der Beschaffenheit des Arbeitsplatzes finde ich eigenartig.

Gibt es da noch den ein oder anderen Kommentar/Hinweis zu ?

GerneKrankenVersichert
Beiträge: 3599
Registriert: 13.08.2008, 14:12

Beitrag von GerneKrankenVersichert » 06.01.2018, 09:27

franzpeter hat geschrieben: Da hätten wir ja dann schon die Fragen nach der Krankheit (Seite 103) nach der man eigentlich gar nicht Fragen dürfte.
Wie du richtig schreibst, liegt der Kasse die Diagnose schon vor. Der Mitarbeiter kann schon fragen, ob noch weitere Erkrankungen vorliegen. Ob du ihm Antwort gibst, entscheidest du.
franzpeter hat geschrieben: Kommt mir schon etwas komisch vor, z.B. Welche Probleme stehen der Arbeitsaufnahme entgegen ?, natürlich die aktuelle Diagnose, die die
GKV ja auch kennt.
Nur mal als Beispiel, hinter der (Zusatz)Diagnose Z73 Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung kann stecken:

Akzentuierung von Persönlichkeitszügen
Ausgebranntsein [Burn-out]
Einschränkung von Aktivitäten durch Behinderung
Körperliche oder psychische Belastung o.n.A.
Mangel an Entspannung oder Freizeit
Sozialer Rollenkonflikt, anderenorts nicht klassifiziert
Stress, anderenorts nicht klassifiziert
Unzulängliche soziale Fähigkeiten, anderenorts nicht klassifiziert
Zustand der totalen Erschöpfung

http://www.icd-code.de/icd/code/Z73.html

Aus dem reinen Diagnoseschlüssel kann nicht abgeleitet werden, welche konkreten Probleme der Arbeitsaufnahme entgegen stehen. Auch deshalb, weil der MDK erstmal wissen muss, wie die konkrete Arbeitssituation aussieht (s. unten)
franzpeter hat geschrieben: Auch die Frage nach der geplanten Arbeitsaufnahme mit Datum. Woher soll man das wissen. Jemand der das so genau mit Datum angeben kann ist m.E. gar nicht krank.
Das ist jetzt die Denke, die sonst eher den Fallmanagern vorgeworfen wird. Warum sollte man nicht wissen, wann eine Arbeitsaufnahme geplant ist? Nach einer OP lässt sich das je nach Heilungsverlauf schon sagen. Und die meisten Patienten wollen wissen, wann sie an ihren Arbeitsplatz zurückkehren können. Und wenn es nicht absehbar ist, sagt man das halt.
franzpeter hat geschrieben: Auch die Fragen nach der Beschaffenheit des Arbeitsplatzes finde ich eigenartig.
Die Arbeitsunfähigkeit richtet sich immer nach dem konkreten Arbeitsverhältnis. Noch nicht einmal die Berufsbezeichnung gibt da Aufschluss darüber. Nehmen wir mal den Dachdecker mit Höhenangst. Da macht es einen Unterschied, ob er das Dach deckt oder die Ziegel von unten anreicht (stark vereinfachtes Beispiel).

Czauderna
Beiträge: 11175
Registriert: 10.12.2008, 14:25

Beitrag von Czauderna » 06.01.2018, 13:57

Hallo,
als Ergänzung zu meinem letzten Beitrag - ich kann mich erinnern, dass wir neben dem Pschyrembel (klinisches Wörterbuch) noch ein anderes Nachschlagewerk von Pschyrembel hatten, in dem Erkrankungen in der Entstehung und dem Verlauf beschrieben wurde, u.a. auch die durchschnittliche Dauer einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund dieser Erkrankung. Das war für uns auch ein Anhaltspunkt für den Beginn einer Fallsteuerung oder evtl. Aktivitäten - grundsätzlich konnte man also davon ausgehen, dass in der Regel erst kurz vor Erreichen oder bei Überschreiten dieser Durchschnittswerte entsprechende Aktivitäten entwickelt wurden - das hat sich, jedenfalls sehe ich das so, in der Praxis überwiegend gut bewährt.
Gruss
Czauderna

Antworten