zugesagte teilleistung nach widerspruch ganz storniert !

Welche Leistungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt?

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syn
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zugesagte teilleistung nach widerspruch ganz storniert !

Beitrag von syn » 14.08.2017, 11:24

sehr geehrtes forum...

ich komme im auftrag meiner mutter (75 jahre, kleine rente), die nach einer krampfadernbehandlung nach der celon-methode (radiofrequenztherapie) von ihrer gesetzlichen krankenkasse die übernahme von lediglich 70 % der kosten angeboten bekommen hat...

in diesem schreiben war auch das widerspruchsrecht als option gegen diese entscheidung erwähnt - und so machte meine mutter gebrauch von diesem recht...nach einiger zeit kam nun der beschluss mit dem ergebnis, dass sie nun GAR NICHTS von ihrer krankenkasse ersetzt bekommt... meine mutter musste so den gesamten betrag von ca 1400 € selbst tragen...

meine frage nun: gibt es hier einen erfolgsversprechenden weg zum recht, ohne jedoch teuere anwaltskosten (keine rechtsschutzversicherung) zu riskieren... danke schon jetzt für ein gutes feedback...

syn

Czauderna
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Beitrag von Czauderna » 14.08.2017, 12:29

Hallo,
ob der Rechtsweg erfolgreich sein wird, das kann ich nicht sagen, aber so wie geschildert liegt in meinen Augen ein Entgegenkommen (Einzelfallentscheidung) der Krankenkasse vor, die 70 % Kostenübernahme angeboten hat ohne das sie es müsste und ohne, dass der MDK eingeschaltet wurde, dessen Gutachten auch etwas gekostet hätte. Nach dem aber nun der Widerspruch gegen die Ablehnung der komplette Kostenübernahme eingelegt wurde, musste dies logischerweise nachgeholt werden und der MDK hat "nein" gesagt was dann eben auch zur Ablehnung durch die Kasse führte - auch logisch.
So sehe ich es, kann aber auch anders gewesen sein, aber das kann nur die Kasse selbst beantworten.
Gruss
Czauderna

broemmel
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Beitrag von broemmel » 14.08.2017, 12:44

Czauderna hat geschrieben:Hallo,
ob der Rechtsweg erfolgreich sein wird, das kann ich nicht sagen, aber so wie geschildert liegt in meinen Augen ein Entgegenkommen (Einzelfallentscheidung) der Krankenkasse vor, die 70 % Kostenübernahme angeboten hat ohne das sie es müsste und ohne, dass der MDK eingeschaltet wurde, dessen Gutachten auch etwas gekostet hätte.
Seit wann kostet denn ein MDK Gutachten etwas extra?? Der MDK ist Umlagefinanziert. Wobei sich der Anteil der Kassen nicht nach der Anzahl der beauftragten Gutachten richtet sondern nach der Mitgliedzahl.

Zurück zur Frage:

Wenn in dem Bewilligungsbescheid keine vorläufige Klausel mit aufgenommen wurde ist es ein begünstigender Verwaltungsakt.

Der kann nur mit Einschränkungen aufgehoben werden. Die Voraussetzungen sehe ich hier nicht. Allerdings ist ja auch das komplette Schreiben der Kasse nicht ersichtlich.

Vom Grundsatz her ziemlich ranzig von der Kasse. Erst eine Beteiligung zusagen und hinterher diese kommentarlos ganz zu streichen.

Da würde ich einen Anwalt einschalten. Der freut sich. Der hat da wenig Arbeit und seine Gebühren werden hinterher der Kasse in Rechnung gestellt. ich bin ja kein Freund davon gleich den Anwalt loszujagen, in diesem Fall wäre ich aber dabei

Pichilemu
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Beitrag von Pichilemu » 14.08.2017, 20:58

Meines Erachtens ist das schlicht und ergreifend eine unzulässige Verböserung im Widerspruchsverfahren. Das ist ein Formfehler den jedes Sozialgericht der Krankenkasse um die Ohren hauen wird.

Zulässig wäre allenfalls eine Aufhebung des Bescheides aber dann müsste die Krankenkasse darlegen welches der Kriterien des § 45 SGB X hier erfüllt ist, zumal noch da es sich um eine Aufhebung mit Wirkung für die Vergangenheit handeln würde (denn die Leistung ist unstreitig bereits erbracht).

vlac
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Beitrag von vlac » 24.08.2017, 10:02

Hallo,

ich befürchte, die Erfolgsaussichten lassen sich aus der Ferne auf Grundlage der zur Verfügung stehenden Informationen kaum bewerten. Deshalb ist hier eigentlich nur eine Beratung durch einen Anwalt zu empfehlen. Dafür besteht die Möglichkeit, Beratungshilfe zu beantragen, wenn man nur, wie Deine Mutter, ein geringes Einkommen hat; Dein eigenes Einkommen hat dafür keine Bedeutung. Bei der Beratungshilfe übernimmt der Staat die Kosten für die Beratung; man selbst bezahlt nur eine Gebühr von 15 Euro. Bei der Beantragung hilft der Anwalt.

Denn: Es kommt darauf an, wie der Bescheid formuliert ist; überdies muss auch, um möglichst alle Optionen auszuloten, prüfen, ob überhaupt ein gültiger Vertrag mit dem Behandler zustande gekommen ist, denn im Verhältnis zwischen Arzt und Patient sind die Anforderungen an Verträge hoch.

Natürlich widerspricht es dem gesunden Rechtsempfinden, wenn eine Behörde eine Genehmigung zunächst teilweise erteilt, und diese dann nach einem Widerspruch wieder zurück zieht, weil der Normalmensch kaum die Möglichkeit hat, sich in innerhalb eines angemessenen Zeitraums einen Überblick über den Leistungskatalog der Krankenkassen zu verschaffen, oder die gesetzlichen Grundlagen von Verwaltungsakten zu verstehen.

Gerade deshalb ist hier aber auch ein Anwalt wichtig, der sich die Unterlagen ansieht, und zielgerichtete Schritte übernimmt.

Wichtig ist das aber auch, weil es hier neben der sozialrechtlichen auch die vertragsrechtliche Komponente gibt; kommt man mit der einen nicht weiter, gibt es, vielleicht, noch die andere Möglichkeit. Denn es stellt sich hier auch die Frage, wann die Kostenübernahme bei der Krankenkasse beantragt wurde, also ob dies vor, oder nach der Behandlung geschehen ist. Der Arzt ist dazu verpflichtet, den Patienten vor der Behandlung darüber aufzuklären, dass eine Behandlung entweder gar nicht, oder nur vielleicht von der Krankenkasse übernommen wird, und im Falle des vielleicht muss der Leistungserbringer darauf hinzuweisen, dass die Kostenübernahme vor der Behandlung beantragt werden sollte, um dem Patienten die größmögliche Klarheit über die zu erwartenden Kosten zu ermöglichen.

Leider passiert es sehr oft, dass Leistungserbringer den Patienten sagen, sie sollen erst mal die Behandlung machen lassen, und erst dann die Kostenübernahme beantragen; in manchen Fällen wird sogar suggeriert, die Chancen stünden dann besser. Solche Behandlungsverträge kann man in der Regel nur über einen Anwalt angreifen, denn die Sache ist komplex.

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