Zuteilung zur AOK bei Versorgung nach dem BVG

Welche Leistungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt?

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MarieTheres
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Zuteilung zur AOK bei Versorgung nach dem BVG

Beitrag von MarieTheres » 03.03.2023, 20:07

Hallo zusammen,

ich bin relativ neu hier und habe bisher nur sehr viel still gelesen, da ich bisher kaum etwas über KK und Abrechnungen weiß.

Zukünftig werde ich meine Krankenversorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz BVG erhalten.

Gibt es evtl. jemanden hier, der auch einer gesetzlichen Krankenkasse zugeteilt wurde und gleichzeitig Beihilfe als Beamter in Anspruch nehmen darf?

In der Beihilfeverordnung steht zwar, dass es gesetzlich so vorgesehen ist, dass man weiterhin Beihilfe erhält und auch wie es rein theoretisch funktioniert ...also zum Arzt gehen mit der KK Karte und dann noch die Rechnung bei der Beihilfestelle einreichen.

Aber leider weiß niemand, den ich frage, wie es in der Praxis funktioniert ... weder die KK, noch die Verwaltung, noch Fachanwälte.

Um Beihilfe zu beantragen, braucht man eine REchnung vom Arzt. Die Versorgung nach dem BVG aber sieht "nur" reine Sachleistungen vor - also keine Rechnung vom Arzt, die man sich von der KK erstatten lassen könnte. Keine Rechnung - keine Beihilfe beantragen können ...

Bin also ratlos und freue mich über jeden, der darüber etwas weiß.
Danke.

Czauderna
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Re: Zuteilung zur AOK bei Versorgung nach dem BVG

Beitrag von Czauderna » 04.03.2023, 09:59

Hallo und willkommen im Forum
es geht also vordringlich um die Beihilfe - Bei uns in Hessen funktionierte das in der Vergangenheit so, dass wir den Versicherten entweder aus unseren Unterlagen die notwendigen Daten bescheinigten oder die Vertragspartner auf unseren Formularen die entsprechenden Leistungen bescheinigten (Gebührenpflichtig für die Versicherten), wir dann die entsprechenden Abrechnungsbeträge bestätigten und diese Bescheinigungen konnten dann von den Versicherten bei der Beihilfe eingereicht werden. Das sollte bei den zugeteilten (BVG) auch so funktionieren. Sicher können die anderen Experten/innen auch noch etwas dazu schreiben.
Gruss
Czauderna

MarieTheres
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Re: Zuteilung zur AOK bei Versorgung nach dem BVG

Beitrag von MarieTheres » 29.04.2023, 18:54

Hallo Czauderna,

Dankeschön für die Rückmeldung. Leider habe ich sie jetzt erst gesehen, war lange nicht online.

Mit "bei uns" heißt, dass ich die Informationen bei der AOK abfragen kann nach der Behandlung?

Trotzdem weiß ich nicht so richtig, wie das funktionieren soll?!?

Wenn ich zum Arzt gehe, wird der doch meine AOK Karte einlesen und dementsprechend wird er mich behandeln und mit der AOK abrechnen.

Da ergibt sich ja keine Differenz, die ich mir bei der Beihilfe einfordern könnte :? oder?

Und zum Doc gehen und eine Privatabrechnung vereinbaren, darf ich nach dem BVG auch nicht, da ich "nur" Sachleistungenin Anspruch nehmen darf - keine private Rechnung, die ich dann bei der AOK einreichen könnte.

Die Situation ist sehr verwirrend für mich, da ich eigentlich komplett krankenversorgt sein müsste - kostenfrei - plus zusätzlich Anspruch auf Beihilfe für die Behandlungen, die die gesetzliche nicht zahlt.
Wenn sich damit jemand auskennen sollte, ich wäre sehr dankbar.

Momentan bezahle ich trotz der kostenfreien Versorgung meine alte Versicherung weiter, da ich einige Ärzte habe, die nur privat behandeln und zB der LVR sich bei vielen Dingen quer stellt.
Ich müsste also meine Ärzte wechseln, was nicht so einfach ist, wenn es kaum Ärzte gibt, die einen noch aufnehmen hier auf dem platten Land.

Und rein theoretisch wäre ich ja weiterhin - kostenfrei- gut versorgt ... wenn ich nur wüsste, wie man die Theorie in der Praxis umsetzt.

Vielen Dank schon mal an alle :)
LG

Czauderna
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Re: Zuteilung zur AOK bei Versorgung nach dem BVG

Beitrag von Czauderna » 29.04.2023, 19:35

Hallo,
Wenn ich zum Arzt gehe, wird der doch meine AOK Karte einlesen und dementsprechend wird er mich behandeln und mit der AOK abrechnen.

Da ergibt sich ja keine Differenz, die ich mir bei der Beihilfe einfordern könnte :? oder?


Die Abrechnung erfolgt nicht mit der Kasse direkt, sondern mit der Kassenärztlichen Vereinigung.
Der Kasse selbst werden die Kosten im Rahmen der Bedingungen des Gesundheitsfonds in Rechnung gestellt und die Behandlungsdaten digital zur Verfügung gestellt, was aber schon einige Monate dauern kann.

Eine "Differenz" ist, zumindest was offensichtliche die Beihilferichtlinien in Hessen betrifft, nicht notwendig.
Was diese Richtlinien angeht, da bin ich kein Fachmann - ich kann nur das beschreiben, wie ich es aus der Praxis kennengelernt habe.
Wie sich genau die Höhe der Beihilfe errechnet, das kann dir die Beihilfestelle viel, viel besser und verbindlicher erklären.
Gruss
Czauderna

Dr.Seltsam
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Re: Zuteilung zur AOK bei Versorgung nach dem BVG

Beitrag von Dr.Seltsam » 27.12.2023, 12:34

Hallo Marie,

auch wenn die Frage schon älter ist, wird sie vielleicht von Interesse für andere sein. Ich beim Googeln darauf gestoßen und würde hier gerne meine Erkenntnisse teilen, denn die gleichen Fragestellungen habe ich für meine schwerbeschädigten Eltern vor einiger Zeit recherchiert.

Vorab der Hinweis, dass es zum 01.01.2024 gesetzliche Änderungen gibt, da diverse Entschädigungsleistungen künftig im SGB XIV neu geregelt werden. Dazu sind mir einige Details noch unklar. Ich beginne deshalb zunächst mit der bisherigen Rechtslage, an der sich im Ergebnis nichts wesentliches geändert haben dürfte.

Zunächst einmal wäre zu klären, welchen Umfang der Heilbehandlungsanspruch gemäß BVG § 10 hat. Wenn keine der dort in Ziffer 7 genannten Ausschlussgründe vorliegen, erhalten Schwerbeschädigte Heilbehandlung auch für Gesundheitsstörungen, die nicht als Folge einer Schädigung anerkannt sind. Dazu wird eine AOK-Versichertenkarte ausgestellt, mit der man den gesetzlich Versicherten im Prinzip gleichgestellt ist.

Nun ist es bei Beamten tatsächlich so, dass diese auch über ihren Dienstherrn abgesichert sind. Die Beihilfesätze sind je nach Status und Bundesland unterschiedlich im Bereich von 50% bis 70%. Auch der Inhalt unterscheidet sich je nach geltender Beihilfeverordnung z.T. - in NRW kriegt man meines Wissens nach sogar Chefarztbehandlung. Für den nicht durch die Beihilfe abgedeckten Teil (also bis zu 50%) ist eine private Krankenversicherung abzuschließen und selbst zu bezahlen. Achtung - die PKV deckt in manchen Fällen mehr ab, als in der Beihilfeverordnung geregelt ist, in anderen Fällen aber auch weniger!

Es ist nicht möglich, beide Leistungen (Beihilfe und BVG-Krankenversorgung) gleichzeitig in Anspruch zu nehmen, auch nicht fallweise. Man kann also nicht die Kosten, die der eine Träger nicht erstatten will, dann beim jeweils Anderen einreichen. Man muss sich grundsätzlich festegen. Und dabei wird es auch eine Rolle spielen, ob Leistungsausschlüsse vereinbart sind. So kann es gut sein, dass die Beamten-Beihilfe nicht für diejenige Krankenbehandlung aufkommt, die mit dem schädigenden Ereignis zu tun hat. Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit wird auch die PKV eine Versicherung nur mit so einer Ausschlussklausel vornehmen.

In der Praxis werden deshalb nur zwei Varianten in Frage kommen:

a)
Beamtenbeihilfe + private Krankenversicherung für alle schädigungsunabhängigen Gesundheitsstörungen
Verzicht auf den erweiterten Heilbehandlungsanspruch gemäß BVG § 10 Absatz 2
Inanspruchnahme des normalen Heilbehandlungsanspruchs gemäß BVG § 10 (für durch die Schädigung verursachte Gesundheitsstörungen)

b)
volle Inanspruchnahme der Leistungen nach BVG § 10 - also sowohl für schädigungsunabhängige als auch durch die Schädigung verursachte Gesundheitsstörungen.

Mein Vater hat sich für Variante a) entschieden.So kann er überall als Privatpatient auftreten und fühlt sich besser versorgt. Ich persönlich halte das für einen Fehler. Die Absicherung auf dem Niveau eines gesetzlich AOK-Versicherten ist grundsätzlich nicht schlecht, in manchen Punkten sogar besser als das was in den Beihilfeverordnungen geregelt ist. Bei der Beihilfe fallen regelmäßige Eigenbehalte (Selbstbeteiligungen) an. Bei BVG-Versorgung über die AOK ist man von nahezu allen Zuzahlungen befreit. Auch die PKV hat z.T. ungünstige Regelungen - ohne Selbsbeteiligungen werden die Tarife sehr teuer. Und oftmals werden Leistungsverbesserungen, die es in der GKV schon gibt, erst viel später im Rahmen von Änderungen der Versicherungsbedingungen auch in der PKV übernommen. So hat mein Vater nach einer OP erhebliche Kosten für Krankentransporte (Taxi zum Arzt) selbst tragen müssen, da die PKV nur Fahrten mit Krankenfahrzeugen in ein Krankenhaus abgedeckt hatte. Und der entscheidende Punkt: Die Versicherungsbeiträge für die PKV!

Meine Mutter hätte durch meinen Vater mit der Beihilfe abgesichert werden können - dann hätte er für sie aber auch eine private Zusatzversicherung abschließen müssen. Deshalb hat er sich für sie für Variante B entschieden.

Die ganze Materie ist leider nicht einfach und wird selbst von den AOK-Mitarbeitern meist kaum überblickt. Derzeitiger Stand ist:
Mein Vater hat von der AOK eine Versichertenkarte bekommen, darf diese aber nicht benutzen. Wenn er eine Heilbehandlung für eine durch die Schädigung verursachte Gesundheitsstörung benötigt, muss er vorher bei der AOK einen Bundesbehandlungsschein anfordern. Bei meiner Mutter soll dies hingegen angeblich nicht erforderlich sein, sie kann in allen Fällen ihre AOK-Versichertenkarte benutzen.

Und natürlich ist auch die Abwicklung über eine AOK-Versichertenkarte einfacher. Die Ärzte rechnen direkt über ihre Kassenärztliche Vereinigung ab, man braucht sich um nichts zu kümmern.
Bei der Beihilfe muss man alle Kosten erstmal selbst bezahlen und verauslagen - und dann die Rechnungen sowohl beim Beihilfeträger als auch bei der PKV einreichen. Und dann der regelmäßige Ärger, weil die Sachbearbeiter Postionen vergessen haben oder ungerechtfertigte Kürzungen vorgenommen haben... Insbesondere bei der PKV wird an Personal gespart und die Kontrolle dem Kunden überlassen. Zeitweise musste ich jede einzelne Abrechnung wegen Fehlern reklamieren.

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