Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Moderator: Czauderna

pele63
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Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Beitrag von pele63 » 04.02.2023, 17:39

Hallo,

da ihr mir hier im Forum schon mal geholfen habt, hoffe ich, dass es auch in dieses Mal möglich ist.

Ich habe im August 2022 Widersprich gegen meinen Pflegegrad 2 fristgerecht eingereicht. Die Begründung wurde nachgereicht. Mein Pflegedienst war so nett und hat diesen erstellt.

Im Dezember wurde mir nach erneuter Nachfrage von meiner Krankenkasse mitgeteilt, dass mein Anliegen in Bearbeitung ist und eine Rückmeldung erfolgen wird, wenn der Medizinische Dienst reagiert hat.
Mitte Januar diesen Jahres habe ich erneut schriftlich nachgefragt und mitgeteilt, dass sich mein Pflegeaufwand seit dem Widerspruch leider erhöht hat.
Meine Krankenkasse teilte mir daraufhin telefonisch mit, dass die Widerspruchsbearbeitung vom medizinischen Dienst noch bis zu 6 weiteren Monate dauern kann, ich aber, wenn ich eine Höherstufung beantrage, innerhalb von einem Monat einen Termin vom MD erhalten werde. Man könne den Prozess so beschleunigen. Die Unterlagen für die Höherstufung habe ich nun zugeschickt bekommen.

Bekannte erzählten mir nun, dass es bei Ihnen genauso gewesen wäre: der Besuch vom MD schnell stattgefunden hätte, die Höherstufung bewilligt wurde, aber der Widerspruch durch den Höherstufungsantrag ungültig wurde und sie auf die Pflegemehrkosten der vergangenen Monaten sitzengeblieben sind.
Stimmt das? Ich habe mittlerweile mehrere Tausend Euro an Pflegekosten gehabt und fände es sehr ärgerlich, wenn ich davon nicht wenigstens einen Teil wiederbekommen würde, insbesondere weil ich kaum noch Rücklagen habe. Für 3 Monate reicht es noch.

Wie soll ich nun vorgehen? Noch mit dem Höherstufungsantrag abwarten bis mein Erspartes aufgebraucht ist und hoffen, dass mein Widerspruch bearbeitet wurde?

Vielen Dank für eure Antworten.

pele63

Czauderna
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Re: Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Beitrag von Czauderna » 04.02.2023, 18:46

Hallo,
ja, das stimmt so - wenn du jetzt einen Höherstufungsantrag stellst und dem wird entsprochen, dann gilt dies in der Regel ab Antragsdatum und dein Widerspruch wird dann als erledigt gesehen. das ist schlecht.
Was kannst du machen ? - Keinen Antrag stellen, sondern auf deinen Widerspruch gegen die (Erst)Einstufung in Pflegegrad 2 aufrechterhalten.
Dann bleibt eben die Frage, ob deinem Widerspruch in der von dir gewünschten Form stattgegeben wird. Ich hatte schon ähnliche Fälle , da hat der MDK in sein Gutachten reingeschrieben, dass zum Zeitpunkt des Widerspruchs, eben die Voraussetzungen für eine höhere (damals) Pflegestufe nicht erfüllt waren, aber dass jetzt zum Zeitpunkt der Widerspruchsbegutachtungen dies der Fall ist und der MDK der Pflegekasse empfiehlt, künftig die höhere Pflegestufe anzuerkennen - kann aber auch sein, dass deinem Widerspruch stattgegeben wird, was natürlich rückwirkende Einstufung und entsprechende Nachzahlung zur Folge hat - kann aber auch sein, dass der MDK auch die Einstufung lt. Erstgutachten bestätigt ohne eine solche Empfehlung, dann bleibe tatsächlich nur der Rechtsweg übrig oder dann eben der Höherstufungsantrag. Ohne das erste Gutachten und deine Widerspruchsbegründung zu kennen, ist es sehr schwer dir einen "passenden" Rat zu geben.
Was ich nicht so ganz verstehe - du schreibst von mehreren tausend Euro Pflegekosten - hast du denn kein Pflegegeld nach Pflegegrad 2 erhalten und wenn ja, warum nicht. So groß ist die Differenz zwischen PFlegegrad II und III nicht bei der Geldleistung.
Gruss
Czauderna

pele63
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Re: Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Beitrag von pele63 » 05.02.2023, 14:30

Hallo Czauderna,

vielen Dank für die schnelle Antwort.

Ich habe eine Kombinationsleistung aus Pflegesachleistung und Pflegegeld beantragt, da meine Schwägerin mich, wenn zeitlich möglich, auch pflegt.
Ich bekomme eine Pflegesachleistung i.H.v. 724 EUR und 125 EUR Entlastungsbetrag. Diese werden vom ambulanten Pflegedienst voll in Anspruch genommen. Diese Sachleistungen reichen aber nicht aus, so dass ich mtl. ca 600 bis 700 EUR selber an den Pflegedienst zahle. Der Pflegedienst kommt 3x am Tag.

Mein Pflegedienst sagte, dass sie es absolut nicht nachvollziehen können, dass ich nicht von vornherein höher eingestuft worden bin, da im Bereich Modul 4 vieles nicht berücksichtigt wurde.
Ist das denn normal, dass es fast ein Jahr dauern kann bis der Widerspruch bearbeitet wurde?
Ich finde, dass das schon ein sehr langer Bearbeitungszeitraum ist.

pele63

Czauderna
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Re: Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Beitrag von Czauderna » 05.02.2023, 15:03

Hallo,
Ich habe eine Kombinationsleistung aus Pflegesachleistung und Pflegegeld beantragt, da meine Schwägerin mich, wenn zeitlich möglich, auch pflegt.
Ich bekomme eine Pflegesachleistung i.H.v. 724 EUR und 125 EUR Entlastungsbetrag. Diese werden vom ambulanten Pflegedienst voll in Anspruch genommen. Diese Sachleistungen reichen aber nicht aus, so dass ich mtl. ca 600 bis 700 EUR selber an den Pflegedienst zahle. Der Pflegedienst kommt 3x am Tag.


da sieht die Sache etwas anders und komplizierter aus, denn du hast nur den Pflegegrad I zugestanden bekommen und der sieht eben nur diesen Entlastungsbetrag von 125,00 € vor. Da kann ich dir wirklich nur raten den Widerspruch aufrechtzuerhalten.
Ich hatte den gleichen Fall meiner Familie, da mussten wir auch in den Widerspruch gehen. Ich habe mir seinerzeit das Gutachten geben lassen und alle Punkte, bei denen der Widerspruch notwendig war, ausführlich beschrieben. Da ich selbst beruflich mit der Bearbeitung und Entscheidung über solche Fälle befasst war , wusste ich, worauf da zu achten war - nach etwa drei Monaten wurde dem Widerspruch stattgegeben. Das Ganze spielte sich während Corona und Lockdown ab, sodass der Kontakt mit dem MDK rein telefonischer Natur war.
Hier geht es also nicht um eine "einfache" Erhöhung von II nach III oder IV, sondern um die grundsätzliche Entscheidung über Pflegegeld als Kombinationsleistung oder eben weiterhin Pflegegrad I und da wäre meiner Meinung nach ein Höherstufungsantrag nicht zielführend.
Gruss
Czauderna

Czauderna
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Re: Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Beitrag von Czauderna » 07.02.2023, 10:43

Hallo,
ich hab da nochmal nachgeschaut - du hast in deinem ersten Beitrag in diesem Forum das hier geschrieben

- Ich habe eine GdB von 80, Pflegestufe 2 und bin gesetzlich pflichtversichert.

Das passt nicht so richtig zu deinen nächsten Beiträgen - wenn man dir im August 2022 die "Pflegestufe 2" zugestanden hat, wobei es Pflegestufen nicht mehr gibt, dann entspricht das mindestens dem Pflegegrad 2 und demzufolge stünde dir dann auch das entsprechende Pflegegeld zu. Aber, du schreibst vom Entlastungsbetrag in Höhe von 125,00 € mtl. - was trifft denn nun zu ?
Gruss
Czauderna

pele63
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Re: Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Beitrag von pele63 » 07.03.2023, 23:38

Hallo Czauderna,

entschuldigen Sie die verspätete Antwort, aber mir ging es in der letzten Zeit nicht so gut.
Ich habe in meinen Unterlagen nun nochmal genau nachgeschaut:
- Der medizinische Dienst hatte mir als Ergebnis Pflegegrad 2 mitgeteilt. Da habe ich mich in meinem ersten Post versehen.
- Meine Krankenkasse hat mir/meinem Pflegedienst daraufhin eine Pflegesachleistung von 724,00 EUR, ein anteiliges Pflegegeld, wenn die Pflegesachleistung nicht voll verwendet wird, eine Tages- und Nachtpflege bis zu 689 EUR und einen Entlastungsbetrag bis 125 EUR bestätigt.
Da die Pflegesachleistung und auch der Entlastungsbetrag voll vom Pflegedienst verwendet wird, wurde kein Pflegegeld gezahlt und ich bezahle den Rest von meinem Ersparten.

Der MD hat meinen Widerspruch übrigens mittlerweile bearbeitet und auf Grundlage einer erneuten Akteneinsicht abgelehnt, da sie ihre Bewertungen als korrekt ansehen. Die Krankenkasse sieht damit den Fall als erledigt an. Die Begründungen/eingereichten Unterlagen (u.a vom Pflegedienst) wären nicht nachvollziehbar. Mein Vorschlag, dass sie gerne nochmal eine erneute Begutachtung vornehmen können, der Pflegedienst auch gerne mit der Krankenkasse sprechen möchte, da sie die Ablehnung gar nicht nachvollziehen können, wurden abgelehnt, da das nicht nötig wäre. Da ich mir keinen Anwalt leisten kann, werde ich wohl nun ein Höherstufungsantrag stellen.

pele63

Czauderna
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Re: Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Beitrag von Czauderna » 08.03.2023, 08:58

Hallo,
vielen Dank für die Rückmeldung.
Ja, jetzt ist die Sachlage klar und vom Ablauf auch logisch.
Dein Widerspruch wurde dem Medizinischen Dienst erneut vorgelegt. Ich frage mich da nur, woran der Medizinische Dienst erkennen konnte, dass sich gegenüber dem Erstgutachten und aufgrund deiner Widerspruchsbegründung nichts geändert hat - das wäre doch nur, durch eine erneute (Widerspruchs)Begutachtung möglich gewesen.
Du benötigst hier (erstmal) keinen Rechtsanwalt und könntest deinen Widerspruch immer noch aufrechterhalten, dann muss der Fall weiter bearbeitet werden und vor den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse.
Stressfreier ist natürlich der Höherstufungsantrag, wenn er denn durchgeht. Allerdings dann nur für die Zukunft, also ab Antragstellung.
Gruss
Czauderna

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Re: Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Beitrag von pele63 » 12.03.2023, 14:33

Hallo Czauderna,

das heißt also, dass ich meiner Krankenkasse per Brief schreiben sollte, dass ich den Widerspruch aufrecht erhalte und dann landet dass automatisch beim Widerspruchsausschuss der Pflegekasse?
Die prüfen dann erneut anhand der bisher eingereichten Unterlagen? Und danach bleibe nur noch der Klageweg?
Es wäre dann auch sicherlich von Vorteil, wenn ich weitere Unterlagen einreichen könnte, z.B. hat mein Pflegedienst angeboten, eine Stellungnahme zu schreiben und u.a. anhand der Pflegetätigkeiten/-dauer meine höhere Pflegebedürftigkeit nachzuweisen. Am Besten wäre es wohl, gleich einen unabhängigen Pflegesachverständigen miteinzubeziehen, aber das scheidet bei mir aufgrund der Kosten aus.

Gruß
pele63

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Re: Bearbeitungszeit bei Widerspruch Pflegegrad?

Beitrag von Czauderna » 12.03.2023, 17:34

Hallo,
ja, genau so wird es dann laufen, allerdings kommt jetzt dazu, dass sich tatsächlich seit dem Erstgutachten die Verhältnisse geändert haben könnten, also Stand heute durchaus Pflegegrad 3 oder mehr zutreffen könnte. Die Frage ist aber, was war zum Zeitpunkt des Erstgutachtens maßgebend und genau da sehe ich persönlich doch etwas schwarz - wie kann heute eine zeitliche Abgrenzung vorgenommen werden.
Hilfreich wäre für die Aufrechterhaltung die Vorlage eines Pflegetagebuchs (haben wir übrigens immer empfohlen), das ggf. die Ausführungen im Gutachten widerlegen könnte. Aber wer führt schon so etwas.
Gruss
Czauderna

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