Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Moderator: Czauderna

gloegg
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Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Beitrag von gloegg » 21.04.2020, 14:36

Liebe Forumsmitglieder,

meine Mutter ist bei einer privaten (!) Pflegeversicherung pflichtversichert.

Ich bin die Pflegeperson meiner Mutter und pflege sie seit mehreren Jahren. Seit 01/2018 hat sie Pflegegrad II. Wir haben beim Gutachter der MedicProof eine Pflegezeit von insgesamt 14 Stunden an zwei Tagen angegeben und erwartet, das die Pflegekasse die soziale Sicherung, also die Anmeldung zur Renten- und Arbeitslosenversicherung vornimmt.

Nachdem wir Monate nichts mehr gehört haben, haben wir auf Nachfrage festgestellt, dass der Gutachter aus Versehen die Pflegezeit mit 8 Stunden entweder falsch angegeben oder aus dem Vorgutachten übernommen hat. Diese Pflegezeit ist insofern auch unlogisch, da die Höherstufung des Pflegegrades ausdrücklich und schriftlich beantragt wurde, weil sich „der Pflegeaufwand deutlich erhöht“ hat. Widerspruch wurde eingelegt.

Nach zahllosen Versuchen, die Versicherung zur Korrektur zu bewegen, wende ich mich an Euch mit der Bitte um Hilfe.

Vielen Dank!

eulig
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Re: Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Beitrag von eulig » 21.04.2020, 21:13

wird neben der Pflegetätigkeit von dir noch eine Beschäftigung ausgeübt oder werden Leistungen vom Amt bezogen oder aus der Rentenkasse?

gloegg
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Re: Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Beitrag von gloegg » 22.04.2020, 06:47

Ich bin in befristeter EM-Rente und stocke mit Hilfe zum Lebensunterhalt ( SGB XII, 3. Kapitel) auf.

Die Krankenversicherung beruft sich auf die im Gutachten vermerkten 8 Stunden, obwohl tatsächlich 14 Stunden angegeben wurden.

Czauderna
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Re: Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Beitrag von Czauderna » 22.04.2020, 07:56

gloegg hat geschrieben:
22.04.2020, 06:47
Ich bin in befristeter EM-Rente und stocke mit Hilfe zum Lebensunterhalt ( SGB XII, 3. Kapitel) auf.

Die Krankenversicherung beruft sich auf die im Gutachten vermerkten 8 Stunden, obwohl tatsächlich 14 Stunden angegeben wurden.
Hallo,
ich selbst komme von der GKV, aber es dürfte für diesen Fall auch in der PKV nicht anders sein.
Richtig ist, dass für die Erfüllung der Rentenversicherungspflicht u.a. die wöchentliche Pflegezeit von Bedeutung ist und diese im entsprechenden
Gutachten (In der GKV ist das der MDK) aufgeführt sein muss. Wenn nun die Versicherung die Rentenversicherungspflicht ablehnt, aber die falsche Stundenzahl zugrunde gelegt hat, dann sollte es doch einfach sein, dies zu klären. Ich nehme an, dass du über das Gutachten verfügst.
Schriftlichen Widerspruch unter Beifügung des Gutachtens einlegen und bei Ablehnung den Rechtsweg beschreiten.
Gruss
Czauderna

gloegg
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Re: Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Beitrag von gloegg » 22.04.2020, 09:31

Es wurde bereits zwei Mal Widerspruch eingelegt.

Einmal von der Versicherten, gegen die im Gutachten falsch vermerkte Pflegezeit, die ja schließlich auf den Angaben der Pflegebedürftigen und der Pflegeperson beruht bzw. beruhen soll.

Und zweitens von der Pflegeperson gegen die Nichtgewährung der sozialen Sicherung.

Die Versicherung bleibt jedoch stur.

Wir würden auch klagen, sind uns aber nicht sicher, ob das auch beim Sozialgericht möglich ist, da es sich um eine PKV handelt.

Auch wissen wir nicht, ob hier der Versicherungsnehmer klagen sollte oder die Pflegeperson, der die soziale Sicherung nicht gewährt wird...

Czauderna
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Re: Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Beitrag von Czauderna » 22.04.2020, 10:38

gloegg hat geschrieben:
22.04.2020, 09:31
Es wurde bereits zwei Mal Widerspruch eingelegt.

Einmal von der Versicherten, gegen die im Gutachten falsch vermerkte Pflegezeit, die ja schließlich auf den Angaben der Pflegebedürftigen und der Pflegeperson beruht bzw. beruhen soll.
Das heißt demnach, im Gutachten selbst stehen die 14 Stunden nicht - wenn dem so ist, dann kann nur das Gutachten angefochten werden durch den bzw. die Pflegeversicherte
Ein Gutachten muss aber nicht zwingend, die im Antrag angegebenen Zeiten der Pflege auch als realistisch zutreffend übernehmen


Und zweitens von der Pflegeperson gegen die Nichtgewährung der sozialen Sicherung.
Was nur dann zutreffen würde, wenn die 14 Stunden auch im Gutachten auftauchen würden.

Die Versicherung bleibt jedoch stur.

Wir würden auch klagen, sind uns aber nicht sicher, ob das auch beim Sozialgericht möglich ist, da es sich um eine PKV handelt.

Da bin ich mir nicht sicher - soweit ich das in Erinnerung habe, kann die Klage beim Sozialgericht eingereicht werden, welches bei Nichtzuständigkeit dann weiter (Amtsgericht) verweist.

Auch wissen wir nicht, ob hier der Versicherungsnehmer klagen sollte oder die Pflegeperson, der die soziale Sicherung nicht gewährt wird...
Wenn es so ist wie bei der GKV - da kann nur der oder die zu pflegende Widerspruch/Klage gegen ein Gutachten erlassen oder beantragen.

gloegg
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Re: Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Beitrag von gloegg » 22.04.2020, 15:25

Genau, im Gutachten stehen die falschen Zahlen. Diese wurden auch so nicht angegeben. Die Angaben wurden als plausibel gekennzeichnet, sind aber halt falsch.

Ich hörte, dass in solchen Fällen normalerweise ein Obergutachten vom MDK gemacht wird. Stimmt das?

Czauderna
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Re: Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Beitrag von Czauderna » 22.04.2020, 17:05

gloegg hat geschrieben:
22.04.2020, 15:25
Genau, im Gutachten stehen die falschen Zahlen. Diese wurden auch so nicht angegeben. Die Angaben wurden als plausibel gekennzeichnet, sind aber halt falsch.

Ich hörte, dass in solchen Fällen normalerweise ein Obergutachten vom MDK gemacht wird. Stimmt das?
Hallo,
bei der GKV gibt es erst ein Widerspruchsgutachten, welches nicht vom gleichen Gutachter erstellt werden darf, der das erste Gutachten verfasst.
Erst danach kommt, je nach Fallkonstellation auch ein Obergutachten infrage. Im Rahmen der Pflegebegutachtungen hatte ich in meiner Praxis (1995 - 2016) kein Obergutachten, sondern nur im Bereich der kieferorthopädischen Behandlungen und/oder Zahnersatz
Wie das bei der PKV abläuft, das kann ich nicht sagen.
Gruss
Czauderna

gloegg
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Re: Private Pflegepflichtversicherung verweigert soziale Sicherung der Pflegeperson

Beitrag von gloegg » 24.04.2020, 14:50

Vielen Dank für die Hilfe!

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