Aussteuerung wurde nicht mitgeteilt

[vlac]

Und Du benennst dann auch die Rechtsgrundlage (Gesetz) dafür?
Außerdem: Wann hast Du die Bescheide an hufflepuff geprüft?

[vlac]

Und ach so, ganz vergessen: Du benennst bitte auch mindestens einen Fall, in dem ein Gericht auf dem Wege der allgemeinen Leistungsklage rechtskräftig auf der Grundlage eines Verwaltungsaktes eine Leistung zuerkannt hat, auf die ofensichtlich kein Rechtsanspruch bestand.

[Pichilemu]

Du benennst bitte auch mindestens einen Fall, in dem ein Gericht auf dem Wege der allgemeinen Leistungsklage rechtskräftig auf der Grundlage eines Verwaltungsaktes eine Leistung zuerkannt hat, auf die ofensichtlich kein Rechtsanspruch bestand.

Jo, kann ich: SG Duisburg, 5. Juli 2017, AZ S 31 KR 547/16

Hier hatte ein Versicherter, der an einem Lipödem leidet, die Kostenübernahme für eine Liposuktion beantragt. Wie wir alle wissen, ist das keine Kassenleistung, weil die Methode noch nicht durch den GBA anerkannt ist. Die KK hat aber verpennt, den Antrag abzulehnen und damit ist die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten. Der Versicherte konnte dann im Wege der Leistungsklage die entstandenen Kosten für die Liposuktion einklagen, obwohl das keine Kassenleistung ist und ein Rechtsanspruch offensichtlich nicht bestand.

Der Rechtsgedanke dahinter ist der: wenn gegen einen Verwaltungsakt kein Rechtsmittel eingelegt wird, ist der Verwaltungsakt bindend, und zwar grundsätzlich für beide Seiten. Würde das Gericht den Bewilligungsbescheid inhaltlich überprüfen, käme das einer Durchbrechung der Rechtskraft gleich. Eine Durchbrechung der Rechtskraft ist aber nur in den im SGB X gesetzlich geregelten Fällen zulässig, und ein solcher Fall liegt hier nicht vor.

[vlac]

Hallo,

auch hier wieder: Der angeführte Fall ist völlig anders gelagert; es ging um die Frage, ob die Genehmigungsfiktion eingetreten ist, auf die offensichtlich ein Rechtsanspruch besteht, und die auf einem besonderen Paragraphen beruht, der durch seinen Wortlaut eben, wie auch das Gericht festgehalten hat, dazu führen kann, dass sogar medizinisch nicht notwendige oder gar schädliche Behandlungen unter die Genehmigungsfiktion fallen.

Die Situationen sind also überhaupt nicht zu vergleichen: Im Urteil ging es um die Genehmigungsfiktion, und die Frage, ob der ablehnende Bescheid nach EIntritt der GF gültig ist, also einen Paragraphen, der insgesamt sehr wachsweich gehalten ist. Hier wiederum geht es darum, dass eine gesetzlich genau definierte Höcstgrenze angeblich ohne Prüfung nur auf der Grundlage eines Verwaltungsakts überschritten werden kann.

Das sind zwei grundlegend verschiedene Dinge, und weder Du noch Anton hast bislang Fälle benennen können, in denen das rechtskräftig so eingeklagt wurde.

[Anton Butz]

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Hallo Hufflepuff,

kannst du den "Aussteuerungs-Bescheid" (Kopie) anonymisiert hier einstellen?

Ggf. danke!
.

[Hufflepuff]

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Das SGB X enthält Regeln für die Verfahren zu allen Sozialleistungen
(aus den SGB II, III, V bis IX und XI, XII) - auch für das Krankengeld.

Zur Frage an vlac: auf jeden Fall fristgemäß Widerspruch einlegen.
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ahhhsoooo, wieder was gelernt.

ja den WS bin ich derzeit am verfassen, will gucken das ich ihn morgen wegschicke nach möglichkeit, bin aber zeitlich auch noch im rahmen. danke.

[broemmel]

Du benennst bitte auch mindestens einen Fall, in dem ein Gericht auf dem Wege der allgemeinen Leistungsklage rechtskräftig auf der Grundlage eines Verwaltungsaktes eine Leistung zuerkannt hat, auf die ofensichtlich kein Rechtsanspruch bestand.

Jo, kann ich: SG Duisburg, 5. Juli 2017, AZ S 31 KR 547/16

Hier hatte ein Versicherter, der an einem Lipödem leidet, die Kostenübernahme für eine Liposuktion beantragt. Wie wir alle wissen, ist das keine Kassenleistung, weil die Methode noch nicht durch den GBA anerkannt ist. Die KK hat aber verpennt, den Antrag abzulehnen und damit ist die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten. Der Versicherte konnte dann im Wege der Leistungsklage die entstandenen Kosten für die Liposuktion einklagen, obwohl das keine Kassenleistung ist und ein Rechtsanspruch offensichtlich nicht bestand.

Der Rechtsgedanke dahinter ist der: wenn gegen einen Verwaltungsakt kein Rechtsmittel eingelegt wird, ist der Verwaltungsakt bindend, und zwar grundsätzlich für beide Seiten. Würde das Gericht den Bewilligungsbescheid inhaltlich überprüfen, käme das einer Durchbrechung der Rechtskraft gleich. Eine Durchbrechung der Rechtskraft ist aber nur in den im SGB X gesetzlich geregelten Fällen zulässig, und ein solcher Fall liegt hier nicht vor.

Du bist von Beruf Obstbauer? Wieder Äpfel und Birnen?

[Pichilemu]

Wenn ihr mir nicht glauben wollt, dann halt nicht. Bisher bin ich "im Felde unbesiegt" und habe ausnahmslos jedes sozialgerichtliche Verfahren gewonnen, wenn ich also etwas sage, dann hat das schon Hand und Fuß.

Der Widerspruch ist aber auf jeden Fall sinnvoll, alleine um zu verhindern, dass die verspätete Zustellung des Bescheides jetzt zu einer rückwirkenden Aufhebung des Bewilligungsbescheides führt.

[Hufflepuff]

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Hallo Hufflepuff,

kannst du den "Aussteuerungs-Bescheid" (Kopie) anonymisiert hier einstellen?

Ggf. danke!
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ja ich werde gleich mal die drei KG bezogenen Schreiben die ich in der ganzen Bezugsdauer erhalten habe hochladen und einstellen.



LEUTE
nicht streiten bitte, da krieg ich ein schlechtes gewissen.
bleibt ruhig, ich will noch nix einklagen und weiss auch nicht ob ich soweit wirklich gehen würde. erstmal klein anfangen, hochschaukeln kann ich mich dann immer noch

mir gehts erstmal nur um einen guten ws wo ich zb auf die informations-, beratungs- und auskunftspflicht verweise die eine gkv ja nun mal hat.
in meinem fall sehe ich nicht das dieser nachgekommen wurde.
selbst wenn ich davon ausginge das besagtes schreiben tatsächlich rausgeschickt wurde, dann ist und bleibt es immer noch nur ein einziges schreiben, das dann auch noch auf dem postweg verloren ging.

bei so etwas wichtigem wie einem aussteuerungsbescheid sollte die kasse
1. mehr als nur einmal darauf hinweisen
2. vielleicht in ein einschreiben investieren oder alternativ den vers bitten in einem beigefügtes formular den zugang und das verstehen des bescheids zu bestätigen (bei nicht verstehen sich zu melden)
3. wenn der KB weiss das vers noch bis datum x in reha ist, mit der zusendung einfach bis dahin warten oder es gleich in die reha schicken

[Hufflepuff]

xx

[Pichilemu]

Der Aufhebungsbescheid dürfte schon allein deshalb rechtswidrig sein, weil er nicht hinreichend bestimmt im Sinne des § 33 SGB X ist. Denn die KK schreibt dort überhaupt gar nicht, dass mit dem Bescheid ein Bewilligungsbescheid aufgehoben werden soll, geschweige denn welcher. So liest sich der Bescheid wie eine bloße informative Erklärung ohne Regelungsgehalt.

Die fehlende Bestimmtheit ist ein wunderbarer Angriffspunkt, denn da kann sich die KK nicht so einfach raus reden.

[Anton Butz]

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Hallo Hufflepuff,

diese Schreiben wären eine prima Basis für eine Grundsatz-Klärung. Aber
dies könnte Jahre dauern, denn Papier ist geduldig und Widerspruchsstellen,
Sozialgerichte, Landessozialgerichte ... haben alle Zeit der Welt - 5 Jahre
mindestens - falls die relevanten Rechtsfragen nicht vorher in bereits
anhängigen Verfahren geklärt sind.

Deswegen rate ich regelmäßig dazu, die Widerspruchsfrist im Blick zu haben,
zuvor aber alle anderen nicht förmlichen Register zu ziehen, der Reihe nach:

Sachbearbeiter/in

Vorgesetzte/r,

Vorstand

Verwaltungsrat

Rechtsaufsicht

Bei gutem Willen ist dein Schaden schnell und ohne viel Aufwand zu beseitigen.
Andernfalls weißt du Bescheid, wo´s lang geht. Dafür wäre gegen den "Duplikat-
(Zweit-)Bescheid" die Rechsbehelfsfrist zwingend einzuhalten.

Viel Erfolg!
Anton

[Hufflepuff]

ich danke euch.
meine hoffnung ist auch das es auf kleinem wege geklärt werden kann.

[broemmel]

@Hufflepuff

Viel Spass bei der fachkundigen Begleitung.

Du wirst jetzt erst mal auf die Kasse gejagt und sollst versuchen alle möglichen Leute zu kontaktieren. Der Verwaltungsrat folgt später.

Dann geht's vor Gericht und dank der sachkundigen Hilfe der beiden Koniferen wirst Du irgendwann verlieren, aber sei beruhigt. Schuld sind die Richter. Die haben keine Ahnung oder sind Mitglied in der großen Krankengeldverschwörungssekte.

[Hufflepuff]

@broemmel

was denkst du denn das ich tun sollte?
es ist doch nicht ok was da passiert ist oder sehe ich das so falsch?