Berechnung der individuellen Belastungsgrenze -> 1%

[Jan T]

Servus zusammen,

ich habe online bei der KK einen Rechner zur Ermittlung der Belastungsgrenze mit unseren Daten gefüttert, alles stimmig, dachte ich.

Nach Klinik- und Reha Aufenthalten mit entspr. hohen Zuzahlungen in 2018, wurde erstmals im Januar 2019 "rückwirkend" der Antrag auf zu viel geleistete Zuzahlungen in 2018 gestellt.

Alle Quittungen und die Bescheinigung des Hausarztes über eine schwerwiegende chronische Erkrankung nach § 62 SGB V (ausgestellt im Januar 2019) haben wir vorgelegt.
Zitat von der Bescheinigung:
Seit 01.01.2018 (mind. 4 Quartale zurückliegend) ist der Versicherte wegen derselben Erkrankung in Dauerbehandlung.

Nun kam Post von der KK: "Leider können wir Ihnen keine Zuzahlungen erstatten".
Die Belastungsgrenze wurde mit 2%, und nicht mit 1% zu Grunde gelegt. Begründung im Schreiben: Keine!

Telefonisch erfahre ich nach ewigen Hin und Her um den von mir nicht verstandenen Punkt: 4 Quartale zurückliegend, dann auf meine Frage: Welches Datum (seit) hätte denn drauf stehen müssen?
Antwort: 1.1.2017
Für mich sind das dann 8 Quartale, ich verstehe es nicht.

Hat jemand mehr Hintergrundwissen als ich?

Danke und Servus,
Jan

[RHW]

Hallo,

das ist ein Irrtum der Krankenkasse. Am 31.12.18 stand fest, dass in den letzten 12 Monaten jedes Quartal wegen derselben Krankheit eine Behandlung erfolgte. Es gilt die 1%-Regelung.
https://www.bundesgesundheitsministeriu ... schen.html

Entweder bei der Krankenkasse anrufen und mit einem Abteilungsleiter des Bereichs Zuzahlungsbefreiung sprechen oder schriftlich gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen.

Gruß
RHW

[RonMcDon]

Hallo

wurde das angepasst???

Meines Wissens wäre in 2018 die Belastungsgrenze bei 2 %, ab 2019 wird abgesenkt auf 1 %.

In den Rechnern den Du benutzt hast, wird vermutlich nur abgefragt, ob Du Chroniker bist oder kannst Du da den Beginn eingeben?

Gruß
Ron

[RHW]

Hallo,

die Regeln für den Nachweis der chron. Erkrankung gelten grds. seit dem 1.1.20004 im wesentlichen unverändert:
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-15 ... -11-17.pdf

Das Muster 55 sieht aktuell so aus:
https://www.eu-schwerbehinderung.eu/ind ... sch-kranke

Wenn dort der Arzt seit mindestens 12 Monaten eine Dauerbehandlung (mind. einmal pro Quartal) und eine weitere kontinuierliche Behandlung bescheinigt, reicht das als Nachweis für die 1%-Regelung.

Wenn jemand z.B. im März 2018 einen Schlaganfall hat und vorher nicht kontinuierlich behandelt wurde, kann die Krankenkasse für 2018 nur die 2%-Regelung anwenden. Wenn dieser Versicherte im Januar 2019 für 2019 die 1%-Regelung beantragt, kann die Krankenkasse für 2019 nur auf 2% entscheiden. Wenn der Patient aber im April 2019 mit einem neuen Muster 55 eine Korrektur der Entscheidung für 2019 auf 1% beantragt, sind für 2019 die 2% auf 1 % zu senken.

Gruß
RHW

[Jan T]

Moins,

Klasse, ich danke Euch.
Mit dem Hintergrund gehe ich gleich den Widerspruch an.
Die 55 oben rechts auf der Bescheinigung, sticht mir erst jetzt in`s Auge, nachdem RHW das erwähnt hat.

@Ron

Die erste Frage im Zuzahlungsrechner ist das Jahr, für welches die Berechnung stattfinden soll.
Dann Personenzahl, Kinder, ALGII, chronisch Kranke, Bruttoeinkommen ...

Ich werde berichten, wie es weiterging.

Danke und Servus

[GerneKrankenVersichert]

Ich glaube mich zu erinnern, dass es da eine Änderung aufgrund eines Besprechungsergebnisses gab.

Von Bedeutung ist ja nicht, ob eine schwerwiegende chronische Erkrankung vorliegt, sondern ab wann die 1 % berechnet werden. Die bisherige Regelung (vier Quartale müssen nachgewiesen sein) führte zu einer Ungleichbehandlung, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt die teilweise Befreiung beantragt wurde. Beantragte man sie zu Beginn der chronischen Erkrankung mit der entsprechenden Bescheinigung, waren die 4 Quartale noch nicht nachgewiesen und es wurden 2 % berechnet. Wartete man ein Jahr mit dem Antrag, galten plötzlich 1 %.

Nach meiner Erinnerung ist die Neuerung, dass die 1 % jetzt frühestens ab dem Folgejahr gelten, in dem die chronische Erkrankung begonnen hat. Oder nachdem die 4 Quartale behandelt wurden? Für den genauen Wortlaut muss ich nochmal auf der Arbeit nachlesen.

[RHW]

Hallo GerneKrankenVersichert,

das Besprechungsergebnis ist mir völlig unbekannt. Nähere Infos dazu interessieren mich sehr.

Vielen Dank im Voraus.

Gruß
RHW

[broemmel]

Mich auch.
Vor allem stimmt dann unsere EDV nicht und muss dringend geändert werden.

In 21c gibt es nur die Regelung von RHW

[RonMcDon]

Die Absenkung der Belastungsgrenze auf 1 % ist ab dem 01.01. des Kalenderjahres, in dem die Behandlung der chronischen Erkrankung ein Jahr andauert, vorzunehmen. Das sind die Verfahrensgrundsätze.

Bei Dauerbehandlung ab 01.01.2018
2018 = 2 %
2019 = 1 %

Deine Kasse hat somit die richtige Belastungsgrenze ermittelt.

Gruß
Ron

[Jan T]

Moins,

Danke.

Wird das von allen KK gleich gehandhabt, es existieren ja anscheinend verschiedene Auffassungen.

Gibt es irgendwo "übergeordnet" den genauen Wortlaut dazu?

Danke und Servus

[RHW]

Hallo Jan T,

ich habe die Ausgangsfrage nicht ganz exakt gelesen. Tut mir leid.

Wenn die Behandlung am 1.1.2018 (was aber an einem Feiertag sehr ungewöhnlich wäre) begonnen hat, enden am 31.12.2018 die 12 Monate. Somit ist der Versicherte erst ab 1.1.2019 seit 12 Monaten in Dauerbehandlung.

Wenn der Patient bereits am 30.12.2017 in Behandlung wegen dieser Erkrankung war, würde ich ein geändertes Muster 55 vom Arzt der Krankenkasse einreichen und für 2018 die 1%-Regelung beantragen.

Nach dem Wortlaut der ärztlichen Bescheinigung ist die Entscheidung der Krankenkasse korrekt. Die telefonische Aussage der Krankenkasse ist falsch.

Gruß
RHW

[Jan T]

Moin RHW,

kein Thema.

Mal sehen was der Arzt dazu sagt.

Den 1.1.18 hat der sicher einfach so wegen der 4 Quartals Formulierung genommen.

Erstmal schönen Dank,

Servus