Untersagung einer Einzelfallentscheidung durch das BVA?

Welche Leistungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt?

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Frank K.
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Untersagung einer Einzelfallentscheidung durch das BVA?

Beitrag von Frank K. » 14.02.2017, 21:42

Hallo allerseits,

ich bitte um Eure Meinung zu folgendem Sachverhalt:

Ein gesetzlich Versicherter leidet an chron. Tinnitus und möchte in einer sog. Tinnitus-Ambulanz behandelt werden. Diese wird betrieben durch einen Verband von Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten; mit regionalen BKKn besteht ein Vertrag nach §140a ff. SGB V - Integrierte Versorgung. Andere vergleichbare Therapiemöglichkeiten, welche "kassenzulässig" sind, gibt es in erreichbarer Nähe nicht.
Der Versicherte ist Mitglied einer Ersatzkasse, die seinen Antrag auf Kostenbeteiligung ablehnt. Begründung: Die KK hat keinen entsprechenden Vertrag mit dem o.g. Verband abgeschlossen.

Weiter in der Begründung: "Leider verbietet uns die Rechtslage die Möglichkeit, die Kosten für die von Ihnen beantragte Leistung außerhalb eines solchen Vertrages zu übernehmen, z.B. als Einzelfallentscheidung. Das BVA als zuständige Aufsichtsbehörde hat den Krankenkassen aufsichtsrechtliche Schritte angedroht, falls wir die Kosten in einem solchen Fall übernehmen."

Meine Fragen hierzu:
1. Ist die Ablehnung der KK rechtens?
2. Stimmt die Behauptung, dass das BVA die Kostenübernahme i.R. einer Einzelfallentscheidung quasi untersagen kann?
3. Der Versicherte möchte Widerspruch einlegen. Habt Ihr Tipps, welche Begründung evtl. doch noch zu einer Kostenbeteiligung der KK führen kann?

Für Eure Mühen besten Dank im voraus.

Czauderna
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Beitrag von Czauderna » 14.02.2017, 22:58

Hallo,
du fragst nach der Meinung - ja, eine Meinung habe ich dazu.
Es ist meiner Meinung nach eine geschickte Formulierung der Kasse, denn auf der einen Seite kann das durchaus wahr sein, denn meines Wissens nach gibt es solche "Anweisungen" der Aufsichtsbehörde und natürlich wird hier dem versicherten vermittelt - wir würden ja gerne, dürfen aber nicht".
Auf der anderen Seite ist eine Kasse nicht unbedingt an solche "Weisungen" gebunden. Wir haben das z.B. damals bei der aufschiebenden Wirkung im Widerspruchsverfahren erlebt, wo nach "Weisung" des BVA eine aufschiebende Wirkung eintreten sollte, sich die Kasse aber daran nicht gehalten haben und es auch bis heute nicht tun.
Außer dem Begriff "Ermessen" - und dem § 39 SGB I. fällt mir keine rechtliche Vorschrift ein, die man hier ins Felde führen könnte zu deinen Gunsten.
Antwort konkret
1. Ein klares "jein":lol:')
2. meiner Meinung nach "nein"
3. außer den o.g. § leider nein.
Gruss
Czauderna

Klaus.Taschenbier
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Beitrag von Klaus.Taschenbier » 14.02.2017, 23:21

Ich kenne das Schreiben zu den Verträgen zur integrierten Versorgung des BVA. Es ging an alle Krankenkassen und untersagt ganz klar die Kostenübernahme ausserhalb des IGV Vertrages. Man kann sicher dagegen verstoßen, man sollte dann aber gute Argumente haben....Im Extremfall kann das bis zur Vorstandshaftung für entstandene Vermögensschäden gehen. Ansatzpunkt für eine Argumentation könnte natürlich eine Verkürzung der Krankengeldbezugsdauer sein.

Czauderna
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Beitrag von Czauderna » 14.02.2017, 23:31

Hallo,
was ich noch vergessen habe bei meinem Beitrag, aber nur als Info - das BVA ist nicht Aufsichtsbehörde für alle Kassen, sondern nur für bestimmte wie z.B. die Ersatzkassen und Kassen, die ihr Geschäftsgebiet in mehr als einem Bundesland haben.
Gruss
Czauderna

broemmel
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Beitrag von broemmel » 15.02.2017, 12:17

Das BVA hat etwas anderes untersagt soweit ich weiß.

Bisher war es so. Die Kassen haben sich teilweise einfach den IGV Verträgen anderer Kassen im Einzelfall angeschlossen oder haben den Vertrag gegen sich gelten lassen.

Diese Praxis ist vom BVA untersagt worden.

Selbstverständlich steht den Kassen weiter die Möglichkeit einer Einzelfallentscheidung zur Verfügung. Das muss dann aber auch eine Einzelfallentscheidung sein und kein Anschluss an einen IGV Vertrag einer anderen Kasse.

Frank K.
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Beitrag von Frank K. » 17.02.2017, 12:26

Vielen Dank für die Ausführungen, welche mir wertvolle Argumentationshilfen liefern.

hakki
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Beitrag von hakki » 20.02.2017, 17:29

Wir hatten bis vor 2 Jahren in Einzelfällen die Kosten erstatte, mit dem Hinweis "das wir die von anderen Kassen geschlossenen Verträge gegen uns gelten lassen".

Bei der letzte Prüfung nach § 274 SGB V hat das BVA dies beanstandet und mit Hinweis auf die Vorstandshaftung eine grds. Erstattungsfähigkeit verneint.

Bedeutet: kein Vertrag - keine Erstattung, es sei denn, unaufschiebbare Leistung nach § 13 SGB V mit MDK-Aussage dazu ( Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. )

Frank K.
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Beitrag von Frank K. » 05.04.2017, 15:20

Hallo,

Zwischenstand in dieser Sache für diejenigen, die es interessiert: Widerspruch ist bei der KK eingegangen. In einem anschließenden Telefonat hat eine Sachbearbeiterin eingestanden, dass in dieser Angelegenheit sehr wohl eine Einzelfallentscheidung möglich ist. Als Umkehrschluss entnehme ich dieser Aussage, dass der Passus im ersten Ablehnungsbescheid wohl doch nicht so ganz korrekt ist....

Die Sache wird nun weiter geprüft. Ich bin gespannt.

Czauderna
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Beitrag von Czauderna » 05.04.2017, 15:41

Frank K. hat geschrieben:Hallo,

Zwischenstand in dieser Sache für diejenigen, die es interessiert: Widerspruch ist bei der KK eingegangen. In einem anschließenden Telefonat hat eine Sachbearbeiterin eingestanden, dass in dieser Angelegenheit sehr wohl eine Einzelfallentscheidung möglich ist. Als Umkehrschluss entnehme ich dieser Aussage, dass der Passus im ersten Ablehnungsbescheid wohl doch nicht so ganz korrekt ist....

Die Sache wird nun weiter geprüft. Ich bin gespannt.
Hallo,
es wurde eben mal probiert - wenn sich von 10 Versicherten 9 zufrieden geben und nur eine Widerspruch einlegt, dann wurde von der Kasse
"voll gepunktet".
Gruss
Czauderna

Frank K.
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Beitrag von Frank K. » 01.06.2017, 10:27

Zur Komplettierung dieses Threads:
Im Rahmen des Widerspruchs wurden vom Versicherten noch einige ergänzende Informationen und Studien zur Wirksamkeit der Behandlung in einer Tinntius-Ambulanz nachgereicht. Darüber hinaus telefonische (freundliche) Diskussionen mit der KK-Sachbearbeiterin. Und natürlich konnte es sich die Kasse nicht nehmen lassen, letztendlich den MDK einzuschalten. Das Gutachten ging für den Versicherten aus, was nicht zuletzt auf die "Vorarbeit" des Versicherten zurückzuführen ist.

Fazit: Im Rahmen einer Einzelfallentscheidung beteiligt sich die KK an den Kosten der Behandlung (zur Erinnerung: Im ersten Ablehnungsschreiben argumentierte die Kasse, das sie in dieser Konstellation keine Einzelfallentscheidung treffen darf). War ein längerer und umständlicher Weg, aber hat sich gelohnt. Dennoch: Ohne fachliche Beratung (und den hilfreichen Hinweisen hier) wäre das nichts geworden. Ein Laie auf sich alleine gestellt hätte höchstwahrscheinlich nichts erreicht.

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