KrG-Anspruch endet angeblich

Fragen zu einzelnen Krankenkassen

Moderator: Czauderna

GKVfan
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KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 09.06.2024, 11:29

Die GKV möchte eine KrG-Zahlung beenden mit der Begründung es lägen zwei vonenander separate AU-Zeiträume vor,
welche angeblich "diesselbe Krankhet" für die AU zugrunde liegen soll. Eine weitere Begründung existiert nicht.

Frage 1:
Angenommen es wird Widerspruch eingelegt und bestritten, dass "diesselbe Krankheit" vorliegt, wer muss jetzt weitere
Details vorlegen ? M.E. die KAsse, weil diese ja die Behauptung "diesselbe Krankheit" aufstellt.

Frage 2:
Zeitraum 1 umfasste Ursache 1 mit Diagnose 1 + Zusatzdiagnose
Zeitraum 2 umfasste Ursache 2 mit Diagnose 2 + Zusatzdiagnose

Die Zusatzdiagnosen fallen unter diesselbe Kategorie, die Ursachen und zugehörigen Diagnosen fallen nicht unter diesselbe
Kategorie. Zeitraum 1 (ca. 3 Monate) + Zeitraum 2 (ca. 15 Monate) = 78 Wochen.

Ist die Einstellung des Krankengeldes für Zeitraum 2 gerechtfertigt ?

Gruß,
GKVFan

Czauderna
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Czauderna » 09.06.2024, 16:42

Hallo,
zunächst muss die Krankenkasse den Beweis des Zusammenhangs liefern und das kann sie eigentlich nur mittels eines Gutachtens des medizinischen Dienstes. Auf diesen Beweis kann sie meines Erachtens nur verzichten, wenn die Diagnoseschlüssel in beiden Fällen die gleichen wären und selbst da bestätigen Ausnahmen die Regel.
Mein Rat - Widerspruch einlegen und für die Widerspruchsbegründung das MD-Gutachten zur Einsichtnahme anfordern.
Gruss
Czauderna

GKVfan
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 09.06.2024, 21:35

Danke für die Info.
Ein MD-Gutachten scheint es gar nicht zu geben.

Es steht da lediglich sinngemäß:
Wegen "derselben Ursachen" waren sie bereits im Zeitraum 1 und Zeitraum 2 AU, daher stellen wir nach Ablauf der 78 Wochen ein.
Die Behauptung derselben Ursachen wird jedoch in keiner Weise belegt.
Kann man hier - ohne Wderspruch - einfordern offenzulegen, worauf die GKV ihre oben genannte Behauptung stützt ?

Akteneinsicht möglich ?

Czauderna
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Czauderna » 09.06.2024, 22:30

Hallo,
na ja, wenn du meinst, keinen Widerspruch einlegen zu müssen, dann kannst du natürlich auch so das Gutachten anfordern, aber wo ist da der Sinn dahinter?
Erkennst du die Entscheidung der Kasse an und willst nur eine Erläuterung dafür und wenn die Erläuterung dir nicht ausreicht, legst du erst dann den Widerspruch ein?
Verstehe ich nicht so richtig.
Gruss
Czauderna

GKVfan
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 10.06.2024, 12:09

Ich bin mir der Bedeutung des Widerspruches schon bewusst.
Um diesen allerdings begründen zu können, müsste ich zunächst einmal wissen, worauf die Kasse ihre Erkenntnisse stützt.

Dann wird noch darauf hingewiesen, dass man sich möglichst gleich bei der Arbeitsagentur melden soll, wenn man weiter AU
sein sollte. Muss das sofort geschehen oder kann man zunächst den Ausgang des Widerspruches abwarten ?

Czauderna
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Czauderna » 10.06.2024, 12:51

Hallo,
bei einem Widerspruch gegen einen ordentlichen Bescheid hat man vier Wochen Zeit und muss eigentlich keine Begründung dafür abgeben. Wichtig ist, dass man die gesetzte Frist einhält. Allerdings kommt man im Laufe des Widerspruchsverfahrens nicht umhin, trotzdem eine entsprechende Begründung für den Widerspruch abzugeben. Natürlich kann man es so machen wie es dir vorschwebt, erst Begründung sichern und dazu das Gutachten einfordern und dann erst den Widerspruch innerhalb der Frist. Die Meldung beim Arbeitsamt sollte allerdings in solchen Fällen direkt nach Erhalt des Bescheides und unter Beifügung dieses Bescheides erfolgen, um keine finanziellen Nachteile zu erleiden, falls dem Widerspruch nicht abgeholfen wird.
Gruss
Czauderna

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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Kehlchen » 12.06.2024, 11:33

Hallo Einen Widerspruch kannst du einlegen und die Unterlagen, die dir fehlen für die Begründung (hier Gutachten MDK) mit dem Widerspruch anfordern. Ein Widerspruch muss erstmal nur die Frist einhalten und (d)eine Unterschrift tragen. Du kannst schreiben, dass die Begründung folgt. Evtl. wird dir eine Frist zur Begründung geschickt.
MfG Kehlchen

„möglichst gleich … melden“ verstehe ich nicht als „abwarten, bis das Verfahren abgeschlossen ist“

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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 18.06.2024, 12:39

Hallo nochmal, hier eine Ergänzungsfrage:

Die Ausgangssituation war ja folgende:

Zeitraum 1 umfasste Ursache 1 mit Diagnose 1 + Zusatzdiagnose
Zeitraum 2 umfasste Ursache 2 mit Diagnose 2 + Zusatzdiagnose kam später dazu
Alles liegt innerhalb der Blockfrist

Diagnose 1 und 2 sind komplett verschieden wie Äpfel und Bananen.
Da die Zusatzdiagnosen unter diesselbe Kategorie fallen (aber nicht identisch sind) wird nun Seitens der GKV wie folgt argumentiert:

Die Zusatzdiagnose sei vorgeblich der GKV "diesselbe Krankheit" und habe über beide Zeiträume hinweg während der AUs in diesen Zeiträumen
bestanden, daher ergebe sich folgendes: Zeitraum 1 (ca. 3 Monate) + Zeitraum 2 (ca. 15 Monate) = 78 Wochen = KrG-Anspruch erloschen.

Frage:
Ist diese Argumentation Rechtens, zumal zwischen Zeitraum 1 und Zeitraum 2 ca. 1 Jahr Abstand ohne AU wegen der Zusatzdiagnose
vorlag und im Zeitraum 2 die Zusatzdiagnose erst später dazu kam ?


Gruß,
GKVFan

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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Czauderna » 18.06.2024, 16:06

Hallo,
eine hinzugetretene Erkrankung, die für sich allein gesehen Arbeitsunfähigkeit begründet, führt nicht zu Verlängerung des Krankengeldanspruchs.
Könnte es sein, dass die Krankenkasse das so sieht ?.
Fakt ist jedenfalls, dass die Krankenkasse nur mittels eines entsprechenden MD-Gutachtens den Zusammenhang zwischen Zeitraum 1 und Zeitraum 2 herstellen kann. Denn nur dann kann die Kasse folgenden Berechnung vornehmen:
Arbeitsunfähigkeit Zeitraum 2 z.B. 01.02.2023. Innerhalb der letzten drei Jahre anrechenbar (Beispiel) Zeitraum 1 - 01.5.2022 - 31.10.2022 (26 Wochen)
maßgebende Blockfrist 01.05.2022 - 30.04.2025.
Leistungsablauf (Krankengeld) bei durchgehende Arbeitsunfähigkeit ab 01.02.2023 wäre 31.01.2024 (überschlägige Berechnung)
Gruss
Czauderna

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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 19.06.2024, 19:21

Czauderna hat geschrieben:
18.06.2024, 16:06
Könnte es sein, dass die Krankenkasse das so sieht ?.

Es muss so sein, dass die GKV die Zusatzdiagnose als durchgehend vorhanden sieht, obwohl zwischen Zeitraum 1 und Zeitraum 2 diesbezüglich
keine AU bestand. Zusätzlich scheint die GKV die Diagnose 1 und 2 im Zeitraum 1 und 2 als jeweils hinzugetreten zu betrachten, nur so käme
man auf die 78 Wochen bezogen auf die Zusatzdiagnose.

Frage ist daher on und unter welchen Bedingungen eine solche Betrachtung überhaupt zulässig ist, denn Fakt ist, dass Zeitraum 2 mit der
Diagnose 2 begonnen hat. Daher müsste meines Erachtens die Blockfrist mit dem Beginn der Diagnose 2 starten und nicht mit dem Beginn
der Diagnose 1.

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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 19.06.2024, 19:23

Czauderna hat geschrieben:
18.06.2024, 16:06
Fakt ist jedenfalls, dass die Krankenkasse nur mittels eines entsprechenden MD-Gutachtens den Zusammenhang zwischen Zeitraum 1 und Zeitraum 2 herstellen kann.
Gäbe es da eine Rechtsgrundlage o.ä. aus der das hervorgeht ?

Czauderna
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von Czauderna » 19.06.2024, 21:22

Hallo,
Rechtsgrundlage? - Ich meine, wenn eine Krankenkasse etwas behauptet, dann muss sie es belegen können. Eine Behauptung ist kein Beleg.
Für mich war und ist das reine Logik.
Wenn ich z.B. schreibe, dass ein Beinbruch mit einem Herzinfarkt in ursächlichem Zusammenhang steht, dann muss ich diesen Zusammenhang auch belegen können. Ich bin kein Mediziner, also, wie soll ich da den Zusammenhang erklären?
Gruss
Czauderna

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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 22.06.2024, 13:11

Czauderna hat geschrieben:
19.06.2024, 21:22
Hallo,
Rechtsgrundlage? - Ich meine, wenn eine Krankenkasse etwas behauptet, dann muss sie es belegen können. Eine Behauptung ist kein Beleg.
Für mich war und ist das reine Logik.
Ja das sehe ich auch so. Nur entsteht halt der Eindruck bei dem Bescheid, dass die GKV einfach mal etwas behauptet und der Versicherte
dann begründen muss, weshalb die Behauptung falsch ist. Das kann dann nütürlich dazu führen, dass die Begründung völlig in Leere geht,
wenn schon die Behauptung einfach nur ein Vorwand der GKV war. Daher bin ich auf der Suche nach einer Rechtsgrundlage aus der hervorgeht,
dass die Kasse erstmal ihre Behauptung begründen muss, denn es kann ja sein, dass die Kasse das anders sieht.

heinrich
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von heinrich » 22.06.2024, 14:36

Hallo GKVfan,

egal was Du fragst, immer kommt die Frage nach der Rechtsgrundlage.


§ 48 SGB V ist die Rechtsgrundlage für Aussteuerung
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__48.html

Dazu haben Krankenkassen einmal ein Gemeinsames Verlautbarung verlautbart. Siehe folgend
https://www.vdek.com/vertragspartner/le ... 120905.pdf

Diese habe ich mir auch mal durchgelesen... da kann einem schwindelig werden. Da dies nicht zu meinem Fachgebiet gehört...dazu am besten keine Fragen an mich.

Evt hilft es dir, wenn Du es durchliest, ja weiter.

Ach: auf meine Frage, was GKVfan beruflich macht, hattest Du nicht geantwortet.... wirst Du jetzt auch nicht machen.
Ich schätze, dass Du ein privates Versicherungsbüro hat, und dort jeder mit jedem Schei... ankommst und Du jedem hilfst bzw. alles es von dir erwarten.

GKVfan
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Re: KrG-Anspruch endet angeblich

Beitrag von GKVfan » 24.06.2024, 21:05

heinrich hat geschrieben:
22.06.2024, 14:36
Ach: auf meine Frage, was GKVfan beruflich macht, hattest Du nicht geantwortet.... wirst Du jetzt auch nicht machen.
Ich schätze, dass Du ein privates Versicherungsbüro hat, und dort jeder mit jedem Schei... ankommst und Du jedem hilfst bzw. alles es von dir erwarten.
So ähnlich ist das ;-) helfe halt leider gerne aber lerne auch gerne dazu.

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