KK verweigert Rückzahlung nach Zahnspange

[Zahn1988]

Hallo zusammen,

Danke schon mal fürs Lesen

kurz zu mir ich habe mit 27 Jahren eine feste Zahnspange bekommen gehabt. Geplant war feste Zahnspange + eine Kiefer Chirurgische OP.
Dabei war ausgemacht 80% zahlt KK und 20% zahle ich. Bei Erfolg bekomme ich dieses Geld zurück.

Im Laufe der Behandlung sagte mir mein Zahnarzt: ach die OP benötigen wir nicht. Wir kriegen Ihre Zähne auch so hin und das Geld bekommen Sie auch von Ihrer KK zurück, denn die sparen dabei ebenfalls viel Geld und KK wurde dabei mitmachen.

Nun bin ich 30 und Behandlung ist fertig.
Gesagt, getan. Meine Zähne sind super geworden auch ohne einer OP. Ich habe nun den Abschlussbericht bei meiner KK nachgereicht. Diese sagt aber: Sie benötigen einen Nachweis für die erforderliche kieferorthopädische OP. Ohne OP kein Geld zurück!

So nun zu meiner Frage, ich bin ein absolut kein Fachmann. Ich bin zum Zahnarzt hingegangen und habe alles getan, was er mir gesagt hat.

So nun stehe da. Welche Möglichkeiten habe ich?

Beim Zahnarzt wurde mir gesagt, ich kriege das Geld die 20% ca. 633 € zurück. KK sagt mir aber was anderes.
Jetzt habe ich mich an den Zahnarzt gewandt, damit er mir ein Schreiben gibt und ich dieses an KK weiterleite, wobei ich aber jetzt irgendwie nicht daran glaube, dass das was bringt...

Ich meine ich bin ja nicht der einzige, dem sowas passiert. Wie wird bei sowas verfahren bei den Krankenkassen?
Ich bin absolut kein Fachmann und habe mich vollkommen auf meinen Zahnarzt verlassen. Ich habe auch nichts von Arzt unterschrieben, wo drauf steht: Wir lassen die OP und Sie kriegen das Geld dennoch. Er hats einfach eigenmächtig entschieden und ich vertraute dem.

Fakt ist: es hat keine OP stattgefunden.
Fakt ist aber die Zähne sind TOP, auch ohne OP.
Fakt ist mit KK wurde mit OP ausgemacht.
Fakt ist, Zahnarzt hats ohne OP gemacht und mir gesagt, das Geld kriege ich wieder.

[Czauderna]

Hallo,
mal davon abgesehen, dass eine Kostenbeteiligung der Kasse für eine kieferorthpädische Behandlung bei eiem Erwachsenen eine Ausnahme darstellt, gilt aber trotzdem, dass bei einer erfolgreichem Abschluss der Behandlung die "Eigenanteile" von 20% von der Kasse zurückgezahlt werden.
Wenn ich es richtig gelesen habe war es so, dass im Laufe der Behandlung Schwierigkeiten gab, die erst mal eine Op. notwendig machten um den Behandlungserfolg sicherzustellen. Dies wurde seinerzeit der Kasse offensichtlich mitgeteilt. Danach hat sich aber ergeben, dass auf eine OP. verzichtet werden konnte und die Behandlung wurde, wie geplant (lt. Behandlungsplan) weitergeführt und erfolgreich abgeschlossen, also, das was im Behandlungsplan stand und von der Kasse bewilligt wurde, wurde erreicht.
Warum kann der Kieferorthopäde nicht genau das der Kasse bestätigen und das besten schriftlich.
So, wie der Fall geschildert wurde, sehe ich natürlich auch die Zahlungspflicht der Kasse als gegeben an.

[Zahn1988]

Konkreter Fall. Ich hatte ein Fehlbiss. Geplant war von Anfang an- vor der Behandlung: feste Zahnspange + OP.
Im Laufe der Behandlung, entschied aber der Zahnarzt: wir kriegen das auch so hin. Vorteil für mich als Patient, weniger Schmerzen und weniger Koste für die KK.

Also ausgemacht wie bereits gesagt war mit KK. Feste Zahnspange + OP, bevor die Behandlung angefangen hat.
Im Laufe der Behandlung entschied der Zahnarzt aber, OHNE OP.

Genauer Wortlaut der KK aus dem Brief:
Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen bei Personen die das 18 Lebensjahr vollendet haben eine chirurgische Bißlagenkorrektur in Verbindung mit der kieferorthopädischen Behandlung vorgeschrieben.

Vorsorglich möchten wir Sie darüber informieren, dass eine Erstattung der Eigenanteilskosten ohne diesen Nachweis leider nicht möglich ist.

[Czauderna]

Hallo,
da habe ich das falsch verstanden - okay, dann hast du schlechte Karten - denn die Kostenzusage war an die Op. gebunden und das wurde auch explizit in der Kostenübernahmeerklärung aufgeführt - Genauer Wortlaut der KK aus dem Brief:
Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen bei Personen die das 18 Lebensjahr vollendet haben eine chirurgische Bißlagenkorrektur in Verbindung mit der kieferorthopädischen Behandlung vorgeschrieben.
Da wird dir sehr wahrscheinlich nur der Rechtsweg bleiben und auch für den sehe ich eher schwarz.
Wurde denn die Kasse, als feststand, das es ohne OP abgehen würde, davon in Kenntnis gesetzt seinerzeit ?.
Gruss
Czauderna

[Zahn1988]

Nein, gar nicht.

Erst als ich fertig war mit Erfolg, rechte ich die kompletten Unterlagen ein.

Ich sah das ja auch nicht erforderlich an, denn der Arzt hat meine Behandlung geführt und ich habe den Blind vertraut.
Er sagte ja, ich kriege das Geld zurück.

[vlac]

Hallo,

eine kurze Frage voweg: Wie war die Behandlung denn strukturiert? Ist der genannte Zahnarzt auch gleichzeitig Kieferorthopäde UND Kieferchirurg, oder war hier ein Kieferorthopäde involviert, der die Zahnspange gemacht hat, und ein Kieferchirurg, der dann die Operation machen sollte? Und welcher Arzt hat gesagt, dass Du auf eine Operation verzichten kannst?

[Zahn1988]

Ist der genannte Zahnarzt auch gleichzeitig Kieferorthopäde UND Kieferchirurg, oder war hier ein Kieferorthopäde involviert, der die Zahnspange gemacht hat, und ein Kieferchirurg, der dann die Operation machen sollte?

Nein, der Kieferchirurg, wäre ein anderer gewesen. Jemand von Krankenhaus. Ein Kieferorthopädie wahr wohl nie involviert- stelle ich jetzt beim Lesen fest...

Mein KFO-Arzt, der meine Behandlung angefangen hat und erfolgreich beendet hat, hat es Eigenmächtig entschieden und ich als Laie habe dem vertraut. KFO-Arzt schreibt: Eine Operation nur um des operierens Willen ist nicht sinnvoll, käme eher einer Körperverletzung gleich bei nicht zu verharmlosenden Operationsrisiken und Kosten für die Sozialkasse.

Also eins muss man sagen: Gesagt, getan. Die Zähne sind auch so 1A geworden, ohne einer OP! Fachlich ist er top. Aber dass er mich nicht aufgeklärt hat, finde ich jetzt nicht so prickelnd.

Das Problem sehe ich auch nicht bei der Krankenkasse oder bei mir, sondern eher beim KFO-Arzt.

[RHW]

Hallo,

wenn für Erwachsene eine Kfo-Behandlung begonnen wird, trägt die Krankenkasse die Kosten nicht.

Es gibt nur eine Ausnahme: Wenn neben der kieferorthopädischen Behandlung auch kieferchirurgische Behandlungsmaßnahmen durch einen Kieferchirurgen erforderlich sind.

Unter dieser Bedingung erfolgte die Bewilligung der Krankenkasse.

In dem Moment, wo für den Kieferorthopäden erkennbar war, dass keine kieferchirurgische Behandlung erforderlich ist(entgegen der Aussage im Antrag!), hätte er m.E. Krankenkasse und Patient informieren müssen. Dann hätte der Patient entscheiden müssen, ob er die weitere Behandlung zu 100% als Privatpatient selbst trägt oder die Behandlung abgebrochen werden soll.

Als feststand, dass keine OP erfolgt, gab es 3 mögliche Ergebnisse:
- Abbruch der Behandlung
- weitere Behandlung als Privatpatient (Patient trägt 100% dieser weiteren Kosten)
- Verzicht auf die 20% bei der Krankenkasse (wenn die Beteiligten die Krankenkasse nicht informieren)

Es ist durchaus möglich, dass das Vorgehen des Kieferorthopäden nicht zum Nachteil des Patienten war.

Wenn der Patient gegen den Kieferorthopäden rechtlich vorgehen möchte, sind m.E. diese Punkte wichtig:

Fakt ist, Zahnarzt hat's ohne OP gemacht und mir gesagt, das Geld kriege ich wieder.

Wie lässt sich dieser Fakt belegen?
Welcher finanzielle Nachteil ist dem Patienten entstanden?
Hätte der Patient bei zeitnaher Information wirklich die Behandlung abgebrochen?

Ich weiß nicht, ob die Krankenkasse gegen den Kieferorthoopäden vorgeht und ggf. einen Teil der 80% Kostenübernahme zurückfordert.

Gruß
RHW

[RonMcDon]

Hallo

wirklich interessanter rechtlicher Fall.

Wenn ich Versicherter wäre, würde ich mich auf den genehmigten Behandlungsplan und das Genehmigungsschreiben der Krankenkasse berufen. Im Verwaltungsverfahren darf doch m.E. die Kasse eine rückwirkend ausgesprochene Bewilligung nicht zurücknehmen, oder? Bin ich mir nicht sicher. Aber das wäre wirklich sozialmedizinisch bzw. juristisch zu bewerten, ob eine Kasse das im Nachhinhein anfechten kann.

Denn die KK hatte doch die Möglichkeit, den Behandlungsplan mit den strengen Voraussetzungen einer Erwachsenenbehandlung nach dem 18. Lj. begutachten zu lassen (kombinierte kieferorthopädisch/kieferchirugische Behandlung, Kieferanomalie liegt vor, und sofern bestimmte KiG-Einstufung vorliegt...). Oder die Kasse hatte dem Kieferorthopäden blind vertraut. Es muss ja vom Kieferorthopäden ein mit einem Kieferchirurgen abgestimmtes Behandlungskonzept vorliegen, so die Richtlinien.

Die diagnostischen Unterlagen müssten das auch hergeben, dass hier chirurgisch mitbehandelt werden muss. Und wenn hieraus nachvollziehbar die Voraussetzungen vorlagen und die Krankenkasse sich diese Kosten sparen konnte, hat doch der Kieferorthopäde gute Arbeit geleistet.

Ich würde ansonsten den Fall nochmals bei einem Anwalt oder alternativ der unabhänigen Patientenberatung "UPD" Deutschland online einstellen, eine neutrale Patientenberatungsstelle. Da erhält man durchaus ebenfalls eine gute und kostenfreie juristische Beurteilung.

Grüße
Ron

[Czauderna]

Hallo,
Genauer Wortlaut der KK aus dem Brief:
Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen bei Personen die das 18 Lebensjahr vollendet haben eine chirurgische Bißlagenkorrektur in Verbindung mit der kieferorthopädischen Behandlung vorgeschrieben.
ich sehe da die Chancen gering - der Hinweis, dass eine chirurgische Bisslagenkorrektur vorgeschrieben und Voraussetzung ist war doch da und es geht ja auch nicht um die Gesamtkosten der Behandlung sondern nur um den Eigenanteil.
Wenn wir es mit einer kiefereorthopädischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen vergleichen, da ist es z.B. so, wenn trotz mehrfacher Ermahnung die Spange nicht anweisungsgemäss getragen wird und deshalb nicht das gewünschte Behandlungsziel erreicht wird, dann zahlt die Kasse auch den Eigenanteil von 20% nach Abschluss nicht aus.
Sicher, versuchen kann man es immer, aber ob es klappt, das ist die Frage.
Gruss
Czauderna

[Zahn1988]

Vielen herzlichen Dank für die ganzen informativen Beiträge.

Ich habe ein Schreiben vom KFO-Arzt bekommen, welches ich an die KK weitergeleitet habe.
Weiß jemand zufällig, ob ein KK Mitarbeiter sowas wie Kulanz vergeben darf? oder ist es ganz einfach aus rechtlicher Sicht unmöglich?

Ich habe auch die UPD per Email angefragt. Mal gucken, was die mir antworten.

[Czauderna]

Hallo,
"Einzelfallentscheidung ohne Rechtsanspruch" - ja, kenn ich, hab ich schon gemacht. Allerdings kann man darüber nun wirklich keine spezifischen Aussagen machen. Sicher, in diesem Falle könnte man tatsaechlich berücksichtigen, dass ohne den chirurgischen Eingriff das Ergebnis trotzdem gut war und der Kasse letztendlich Kosten erspart hat. Auf der anderen Seite wäre es ja dann auch grundsetzlich eine Kassenleistung auch bei Erwachsenen die kieferorthopädische Behandlung als Kassenleistung anzuerkennen statt sie mehr oder weniger als "kosmetische" Behandlung zu sehen.
Es liegt eben nun an der Kasse zu entscheiden.
Gruss
Czauderna

[RHW]

Hallo Zahn1988,

ich bin mir relativ sicher, dass die Krankenkasse die 20% nicht erstatten wird. Der Gesetzgeber hat ja bewusst die Kfo-Behandlung bei Erwachsenen nur unter der Bedingung, dass zusätzlich eine chirurgische Maßnahme erforderlich ist, als GKV-Leistung vorgeschrieben. Alle anderen Fälle hat er bewusst ausgeschlossen. Eine Erstattung der 20% wäre gesetzeswidrig.

Ich vermute, dass die Ablehnung sehr schnell kommen wird. Die Krankenkasse wird sich eher Gedanken machen, was mit den bereits gezahlten 80% gemacht wird.

Gruß
RHW

[Zahn1988]

Ok, eine andere Frage: Wenns hart auf hart kommt. Kann man die Behandlung "von neu anfangen?"

Ich meine, ich als Laie bin ja mit einem Zahnproblem zum KFO-Arzt gegangen und dieser hat Eigenmächtig entschieden, mich nicht aufgeklärt, dass es eine private Dienstleistung wäre und ich habe ja nichts unterschrieben. Ich habe gar eine Email von Ihm erhalten, wo drin steht:
dass bei einem anderen Patient die Bezahlung eingestellt wurde, als es gesagt wurde- es gibt keine OP. Heißt im Umkehrschluss, es wurde hier bewusst vom KFO-Arzt darauf verzichtet.

[Czauderna]

Hallo,
Ok, eine andere Frage: Wenns hart auf hart kommt. Kann man die Behandlung "von neu anfangen?"
können kann man schon, ob allerdings die Kasse da mitmacht, das glaube ich weniger, denn wie gesagt, die kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen ist keine Regelleistung sondern immer die Ausnahme (Einzefallbezogen) - warum sollte die Kasse jetzt noch einmal Kosten dafür übernehmen, zumal das mit dem Neubeginn schwierig sein dürfte - deine Zähne sind doch jetzt okay, was sollte da jetzt noch gemacht werden ?.
Gruss
Czauderna