Krankenkassenforum

Ich bin seit Mitte September 2018 Arbeitsunfähig geschrieben.
Erst 6 Wochen in der Entgeltfortzahlung und seit Ende Oktober Krankengeld von meiner Krankenkasse (Höchstsatz).
Ich habe eine Depression, Angststörung mit Panikattacken und damit verbundene psychosomatische Beschwerden.
Ich arbeite bei einem Automobilhersteller und muss auch Fahrzeuge selbst fahren mit Fahrgästen.

Die Krankenkasse ruft mich an und treibt mich an wieder zur Arbeit zu gehen oder den Arbeitgeber zu bitten eine andere Einsatzmöglichkeit für mich zu suchen (Büro). Ich habe die KK gebeten mich nicht mehr anzurufen, da bei dén anrufen nur Druck ausgeübt wird. Seitdem kommen keine Anrufe mehr. Die KK hat mir schriftlich und extrem kurzfristig einen Termin für den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) am 03.12. geschickt. Den Termin musste ich absagen, weil ich an diesem Tag bereits eine Magenspiegelung hatte. Die KK wollte dafür eine Anwesenheitsbescheinigung für die Magenspiegelung haben. Einen Tag später also am 4.12. rief die KK bei mir an wo die Anwesenheitsbescheinigung bleibt (einen TAG danach). Wenn diese innerhalb der nächsten 7 Tage nicht kommt wird Krankengeld eingestellt. Es vergingen keine 7 Tage, denn am 6.12. hat die KK per Einschreiben das Krankengeld ab 3.12. voll eingestellt. Grund: Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen (obwohl ich den Sachverhalt mit der Bearbeiterin eigentlich besprochen hatte). Ich ging in Widerspruch (bisher keine Reaktion). Die KK schickte für den 18.12. einen neuen Termin, auch den habe ich auch absagen müssen. Der Sozialmedizinische Dienst ist 70km entfernt und nicht der MDK welcher in jeder Stadt ist. Ich verwies auf meine Erkrankungen (Agoraphopie, Angst und Panik beim Autofahren und öffentlichen Verkehrsmitteln). Mein Psychologe schrieb direkt einen Brief an die KK und erläutere die medizinischen Gründe. Eine Begutachtung ist möglich und ich komme dem auch nach. Aber 70 km weit weg geht momentan echt nicht. Ich habe auch keinen Fahrer kurzfristig organisieren können. Die KK antwortete, dass der Psychotherapeut kein Mediziner sei und die „medizinischen Gründe“ daher nicht nachvollziehbar sind. Die KK fordert mich auf mich bei einer Psychiaterin vorzustellen und entsprechende Bescheinigung dort einzuholen.

Momentan erhalte ich seit 1 Monat kein Krankengeld mehr und meine Psyche ist dadurch nur noch mehr am Ende. Eine Reha durch die Rentenversicherung kann ich dadurch auch nicht wahrnehmen. Wie soll ich mich da auf die Behandlung konzentrieren wenn meine Ausgaben nicht bezahlt werden können und der offene Widerspruch noch zur Entscheidung aussteht.

Was denkt ihr? Wäre der Gang zum Rechtsanwalt jetzt schon ratsam?

Gruß
PpGerman

Hallo ppGerman,

sollte die erste Untersuchung am gleichen Ort wie die zweite stattfinden? Wenn ja, und du hast das Entfernungsproblem bei der ersten Absage nicht mit angegeben, wird sich die Kasse möglicherweise veräppelt vorkommen. Bei einem entsprechendem Attest darf die Kasse deinen Krankengeldbezug nicht so einfach einstellen, da würde ich noch mal Druck machen..

Dass die Krankenkasse eine Arbeitsplatzumbesetzung erreichen möchte, ist aber nachvollziehbar. Du wirst vermutlich die letzte Tätigkeit auf absehbare Zeit nicht mehr ausüben können. Also ist das einzige Chance, deinen Krankengeldbezug zu begrenzen.

Wie würdest du handeln, wenn du kurz vor der Aussteuerung stehen würdest?

Viele Grüße
D-S-E

Ja, der Untersuchungsort ist der gleiche. Aber ich habe auch schon beim ersten Termin mitgeteilt, dass die Entfernung für mich momentan zu weit ist und ich zudem an dem Tag auch einen Termin beim Gastroenterologen habe.

Das die Krankenkasse schon in der ersten Woche des Bezugs von Krankengeld (also 7. AU Woche) telefonisch eine Arbeitsplatzumbesetzung erreichen möchte ist für mich nicht nachvollziehbar. Und wieso kann ich nach deiner Meinung vermutlich meiner letzten Arbeit nicht mehr nachgehen? Meine Ärzte meinen ich kann das wieder, aber nicht sofort (Psychologe, Psychiater, Hausarzt)?

Wie ich kurz vor der Ausstehung handeln würde ist nicht entscheidend. Ich bin gerade mal Mitte 30.

Hallo,
eine "Aussteuerung" ist keine Frage des Alters sondern bezieht sich auf die Dauer des Krankengeldanspruchs, dies nur zur Information.
Gruss
Czauderna

ppGerman hat geschrieben: ↑

03.01.2019, 20:10

am 6.12. hat die KK per Einschreiben das Krankengeld ab 3.12. voll eingestellt.
Grund: Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen

Hallo,

sieht so aus, als hättest du eine ziemlich kranke und rechtlich ahnungslose Krank-Mach-Kasse.

Wie lauten denn die Hinweise in den SMD-Einladungen zum Erfordernis der persönlichen Untersuchung
und zur Verletzung der Mitwirkungspflicht - was ist dazu im Bescheid ausgeführt?

Das hier sind die maßgeblichen Rechtsgrundlagen, vgl. insbesondere § 66 Abs. 3 SGB I

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_ ... G001000314

Schönen Gruß
Anton Butz

Hallo Anton,

psychische Erkrankungen sind für die Knappschaft Krankenkasse nicht existent.
Es handelt sich bei der Einstellung um einen vorgefertigten Bescheid den offensichtlich jeder bekommt.

Ich kann nicht mehr und meine Gedanken sind nur noch bei dieser Sache. Ich habe mir daher einen Termin beim Anwalt geben lassen.

Entschuldige, dass mein Tippfehler beim Wort "Aussteuerung" zu Verwirrung geführt hat und danke an @Czauderna für die Erklärung.

Die Krankengeldfallmanager neigen manchmal zu pauschalem Misstrauen gegenüber psychisch Kranken. Oft wird Krankengeld ausgenutzt, häufig dann mit F-Diagnosen.

Eine Einladung zum Sozialmedizinischen Dienst halte ich bei dieser Entfernung grundsätzlich noch für akzeptabel, deshalb liegt es an einem guten fachärztlichen Attest, ob du dich gegenüber der Kasse durchsetzen kannst. Dein Psychiater sollte genau begründen, weshalb du diesen Termin nicht wahrnehmen kannst. Dies könnte der Fall sein, wenn durch die Reise eine erhebliche Verschlechterung der psychischen Situation zu erwarten ist.

Wenn du das geklärt hast, empfehle ich dir, den Kontakt mit der Kasse zuzulassen. Informiere die Kasse proaktiv genau darüber, was du tust, um deine Situation zu verbessern und wie jeweils deine nächsten Schritte sind.

Die Krankenkasse wird meist nervös, wenn AU attestiert wird und sie nicht erkennen kann, ob Fortschritte gemacht werden. Insbesondere, wenn du ihre Zweifel nicht ausräumen kannst, dass du überhaupt noch mal an die alte Stelle zurück kannst.

Viele Grüße
D-S-E

Hallo D-S-E,

das scheint mir viel zu viel Selbstoffenbarung zu sein - oder
bist du zufällig der hier zuständige Krankengeld-Fallmanager?

Bitte überdenke deinen Text nochmals und korrigiere ihn ggf.

Schönen Gruß
Anton

Hallo,
Ich denke nicht, dass es da etwas zu korrigieren gibt, zumindest solange du, Anton, nicht schreibst, was du gerne korrigiert hättest.
Gruß
Guenter

.
Naja Guenter,

ich finde den Text vom 2. bis 5. Absatz "anmaßend" -
aber wenn du dem ausdrücklich zustimmst ... ?

Also dann bis morgen.

Schönen Gruß
Anton

D-S-E hat geschrieben: ↑

04.01.2019, 22:53

Die Krankengeldfallmanager neigen manchmal zu pauschalem Misstrauen gegenüber psychisch Kranken. Oft wird Krankengeld ausgenutzt, häufig dann mit F-Diagnosen.

Angesichts von Antons Aussage möchte ich hier noch mal ausdrücklich sagen, dass ich dem Threadersteller nichts unterstelle.

Die Krankenkasse hat bei vorhandenem Zweifel an der AU oder bei Zweifel an der Mitarbeit nicht allzu viele Möglichkeiten. Eine Variante ist die Einladung zu einer ärztlichen Untersuchung. In diesem Forum gab es schon viele Fälle, bei denen die Krankengeldzahlung aufgrund eines Gutachtens nach Aktenlage eingestellt wurde. Man halte der Kasse vielleicht mal zu Gute, dass sie hier anders handelt.

Wenn ein Versicherter daran nicht teilnehmen kann oder will, verstärkt sich aus Kassensicht eventuell der Zweifel an der AU. Deshalb meine Empfehlung von oben, den Kontakt mit der Kasse nicht zu scheuen.

Viele Grüße
D-S-E

Anton Butz hat geschrieben: ↑

05.01.2019, 01:16

.
Naja Guenter,

ich finde den Text vom 2. bis 5. Absatz "anmaßend" -
aber wenn du dem ausdrücklich zustimmst ... ?

Also dann bis morgen.

Schönen Gruß
Anton

Hallo Anton,
DSE hat ja inzwischen geantwortet, insofern sollte die Sache klar sein. Dass Du persönlich den Beitrag "anmassend" findest, das ist dein gutes Recht, aber noch lange kein Grund dafür, dass hier eine Korrektur in deinem Sinn erfolgen muss. Über einige deiner Beiträge (nicht unbedingt hier) könnte man auch oftmals stundenlag diskutieren ob die nicht "anmassend" sind, aber solange da niemand persönlich angegriffen wird, passt das schon. Ob ich inhaltlich, also rein von der Sache her Beiträgen zustimme oder nicht, das ist unerheblich. Damit soll es dan auch wieder gut sein - weiter im Text.
Gruss
Guenter

.
Der Reihe nach, Schritt für Schritt:

„Pauschales Misstrauen gegenüber psychisch Kranken“ ist kein ausreichender Grund für die SMD-Termine. Sich Untersuchungsmaßnahmen zu unterziehen kann von Versicherten nur verlangt werden, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind (§ 62 SGB I).

Das ist auch bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit möglich. Die müssen dann allerdings konkreter sein, z. B. wenn Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist (§ 275 SGB V).

Ein solcher Grund ist hier bisher nicht erkennbar, müsste PpGerman aber mitgeteilt worden sein. Eine - so gesehen - grundlose Untersuchung ist keineswegs besser als ein Ferndiagnose-Glaskugel-Gutachten nach Aktenlage.
.

Da hier mal wieder mit Unterstellungen von einigen Seiten gearbeitet wird, versuche ich den Sachverhalt mal auf eine sachliche Ebene zu ziehen.

Grundlage ist die Begutachtungsanleitung

https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumen ... 170515.PDF

Hier ist das Procedere beschrieben, wie und wann es zu einer persönlichen Begutachtung kommt.

Auf Seite 85 steht, wann mit der Sozialmedizinischen Fallberatung (SFB) von Seiten der Krankenkasse zu beginnen ist. Bei der hier genannten Diagnose Angststörung ist das bereis in der 6. Woche. Auch wenn landläufig der Eindruck herrscht, dass der MDK nur bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit eingeschaltet wird, ist das nicht der Fall. Oft geht es um die Sicherung des Behandlungserfolgs. Und da wird jeder Fallmanager hellhörig, wenn bei einer psychischen Erkrankung keine fachärztliche Behandlung durchgeführt wird oder geplant ist. Die Diagnostik einer Depression (im Gegensatz zu einer depressiven Störung oder depressiven Episode) beispielsweise gehört in die Hände eines Facharztes, das kann weder einer Hausarzt noch ein Psychologe und damit können diese auch schlecht die weiteren erforderlichen Behandlungsschritte einleiten. Bei dieser Konstellation gibt es dann erfahrungsgemäß zwei Gruppen: Diejenigen, bei denen die Behandlung in die für den Patienten richtigen Bahnen gelenkt werden soll (und wogegen diese sich bei diesem Erkrankungsbild oft wehren, da Ängste vor dieser Behandlung oder einer Reha bestehen) oder diejenigen, bei denen keine psychische Erkrankungen sondern andere Ursachen wie z. B. ein Arbeitsplatzkonflikt vorliegen. Je nachdem soll die Einleitung weiterer Schritte erfolgen.

Bevor die Kasse die Unterlagen dem MDK vorlegt, ist sie verpflichtet, Informationen zu beschaffen. Bei der genannten Diagnose sind dies die Anfrage an das Mitglied, das berufliche Anforderungsprofil und Facharztberichte (s. Seite 85). Die Möglichkeiten der Anfrage an das Mitglied sind ab Seite 56 beschrieben. An erster Stelle steht das Versichertengespräch. Hier können schon viele Unklarheiten ausgeräumt werden.

Mit diesen Informationen - im konkreten Fall dann statt mit Fachtarztberichten mit der Information, dass bisher keine fachärztliche Behandlung stattfindet und anscheinend auch nicht eingeleitet ist -, wird die SFB zwischen Kasse und MDK durchgeführt. Die Kasse kann verschiedene Fragestellungen formulieren (Seite 57), um welche es hier konkret ging, kann nur nach Akteneinsicht geklärt werden. Genauso wie es dazu kam, dass der MDK zu dem Schluss kam, dass er sich mittels einer Begutachtung selbst ein Bild machen möchte (die verschiedenen Maßnahmen sind bis zur Seite 62 beschrieben). Das ist die letzte Maßnahme, wenn alle anderen die Fragestellung nicht lösen konnten. Sehr viele SFBs enden ganz früh, ohne dass es Auswirkungen auf das Krankengeld hat. Beispielsweise, wenn eine fachärztliche Behandlung geplant ist - dann wird ein späterer Termin vereinbart, zu wann beim Facharzt nachgefragt wird und bis dahin werden keine weiteren Aktivitäten vorgenommen - außer der Auszahlung des Krankengeldes .

Wir sind also sozusagen am Ende der Fahnenstange angelangt, wenn es zu einer Begutachtung durch den MDK kommt. Das geschieht meist dann, wenn der behandelnde Arzt die Arbeitsunfähigkeit nicht plausibel begründen konnte und/oder nicht erkennbar ist, dass eine koordinierte Behandlung geplant ist. Dem Versicherten wird der Termin der Begutachtung mitgeteilt.

In den meisten Fällen erscheint der Versicherte zum Termin, die Begutachtung erfolgt und die Fragestellung der Kasse wird geklärt. Ist der behandelnde Arzt mit dem Ergebnis nicht einverstanden, hat er die Möglichkeit ein Zweitgutachten zu verlangen. Diese Möglichkeit hat auch der Versicherte, der Einspruch des Arztes ist allerdings der schnellste Weg zu einem Zweitgutachten.

Und dann gibt es die Fälle, bei denen der Versicherte aus verschiedenen Gründen den Termin nicht wahrnehmen kann. Hier war es ein Termin zur Magenspiegelung. Wie das Gespräch mit der Kasse gelaufen ist, weiß ich nicht. Ein gutes Fallmanagement versucht z. B. solche Termine für den Versicherten zu verschieben. Oder nimmt diese Untersuchung zum Anlass, das Ergebnis abzuwarten und den MDK-Termin zu verschieben. Wie warum aus welchem Grund entschieden wurde, kann nur der zuständige Fallmanager erklären. Mir erscheint es so, dass es vorrangig um die Sicherung der ärztlichen Behandlung geht, denn die fehlende fachärztliche Behandlung zusammen mit einer (schon vorher?) eingeleiteten Psychotherapie und die diagnostische Abklärung von (psychosomatischen?) Beschwerden durch den Hausarzt geht für mich in die falsche Richtung und führt nicht zu einer effektiven Behandlung.

Die Kasse lässt sich auf die Verschiebung ein. Es wird ein neuer Termin mitgeteilt. Dieser kann dann nicht wahrgenommen werden, da zu weit entfernt, keine Fahrmöglichkeit etc. Mmmh, da würde ich als Fallmanager jetzt auch so langsam mal hinterfragen, was das soll. Wo ein Wille, da auch ein Weg. Es ist etwas anderes, wenn man bei der Kasse anruft, die Probleme schildert und nach Lösungsmöglichkeiten fragt, als wenn man anruft und alle möglichen Gründe aufzählt, warum etwas nicht geht, ohne an Lösungsmöglichkeiten interessiert zu sein.

Konkret frage ich mich jetzt, ob mittlerweile eine fachärztliche Behandlung eingeleitet wurde oder ob der Widerspruch gegen die Ablehnung der Kasse die einzige Aktivität war. Wenn ja, mit welcher Begründung? Der Psychologe weiß es besser?

Mein Tipp an den Fragesteller: Bei der Kasse nachfragen, wie die Begutachtung nachgeholt werden kann. Denn dann wird wieder Krankengeld gezahlt. Für die Zwischenzeit kann man sich dann noch mit dem Anwalt beraten und Schritte einleiten. Aber ohne eine Begutachtung wird das für die Zukunft nichts werden.

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Weiter der Reihe nach, Schritt für Schritt:

Selbst wenn die Krankenkasse ausreichende Zweifel hätte, wäre noch längst keine kurzfristige persönliche Untersuchung durch den SMD in der 70 km entfernten Stadt erforderlich.

Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach der

Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie (AU-RL)
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-13 ... -12-24.pdf

und der

Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit
https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumen ... 170515.PDF

Solange die damit vorgegebene abgestufte Vorgehensweise des Informationsaustauschs und der Zusammenarbeit zwischen Patient, Arzt, Krankenkasse und MDK/SMD zur Beseitigung der geltend gemachten Zweifel weder genutzt noch erwogen wurde, erscheint eine persönliche Untersuchung nach Verhältnismäßigkeits-Kriterien nicht erforderlich.

GKV bestätigt dies mit den Sätzen:

Das ist die letzte Maßnahme, wenn alle anderen die Fragestellung nicht lösen konnten.

Wir sind also sozusagen am Ende der Fahnenstange angelangt, wenn es zu einer Begutachtung durch den MDK kommt.

Dass alles andere vorher stattgefunden hat, unterstellt er nur. Aber PpGerman müsste es wissen.
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