Krankenkassenforum

Hallo an alle,
ich hoffe ihr könnt mir etwas weiterhelfen.
Vor 2,5 Jahren war ich für 4 Wochen in einer Reha-Klinik. Mehrere Ärzte und mein Physiotherapeut, der mich ambulant behandelt, sind alle der Meinung, dass eine neue Reha notwendig ist, zumal sich die Erkrankung verschlechtert hat. Ich muss dazu sagen, dass ich auch ein Hilfsmittel benutze, dass die Erkrankung daran hintern soll, weiter fortzuschreiten. Leider kam es trotzdem noch zu einer leichten Verschlechterung.

Tja, und der Reha-Antrag wurde jetzt von der Krankenkasse abgelehnt mit der Begründung, dass die letzte Reha ja noch keine 4 Jahre zurückliegt und die Behandlung ja auch durch Heilmittelverordnungen erfolgen könnte (ist aber kein Vergleich!), sowie, dass es sich ja durch das Hilfsmittel stabilisiert hätte (haben die noch nichtmal den Antrag gelesen???). Ich weiß langsam nicht mehr weiter, denn die ambulante Physiotherapie reicht bei weitem nicht aus, zumal die Ärzte immer nur über ihr Budget jammern. Wenn es sich weiter verschlechtert, wäre eine schwere OP die Folge (was ich auf keinen Fall möchte). Sarkastisch fand ich dann noch, dass die Krankenkasse mir noch Angebote für Kurse mitgeschickt hat, die überhaupt nicht auf das Krankheitsbild zugeschnitten sind.

Gibt es also Kriterien, die erfüllt sein müssen, damit eine vorzeitige Reha-Behandlung genehmigt wird?

Ich bin wirklich stinksauer, soll ich denn zusehen, wie alles immer nur schlechter wird, nur weil die in der AOK keine Ahnung haben?!?
Gibt es irgendeine Möglichkeit, jemanden auch zur Verantwortung zu ziehen, wenn es sich wieder verschlechtert? Ich bin mir ziemlich sicher, dass mein Arzt mir auch bescheinigen würde, dass diese Verschlechterung durch eine erneute Reha vermeidbar wäre, bzw. stand das ja auch schon so im Antrag. Irgendjemand muss dann ja für eine Verschlechterung verantwortlich sein und mein Arzt und auch ich sind es definitiv nicht.

Ich würde mich wirklich über Ratschläge freuen.

Viele Grüße
Lillie

Grundsätzlich hat die AOK recht. Aber wenni dir einVerrschelchteung der des Gesunheitszustandes vorleigt und es midiznisch indiziert ist, sollte die aOK eine Rehabillitation genehmigen. Es kommt jetzt darauf an ob du stationär oder ambulant behandelt werden sollst.
Wann hst du den ablehenden Bescheid erhalten?
Du hast inerhalb von vier Wochwn die Möglichkeit zum Widerspruch

BKK SV Lexikon

Reicht die ambulante Leistung nicht aus, übernimmt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a SGB IX zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen. Die Dauer der Maßnahme richtet sich grundsätzlich nach der individuellen medizinischen Notwendigkeit. Als Regeldauer stationärer Rehabilitationsleistungen (§ 40 Abs. 2 SGB V) gilt die Dauer von längstens drei Wochen. Eine Verlängerung ist möglich, wenn diese aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.

Aufgrund der medizinischen und entwicklungsspezifischen Besonderheiten ist die Dauer stationärer Rehabilitationsleistungen für Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in der Regel auf vier Wochen festgelegt.

Auf die "Gemeinsame Rahmenempfehlung für ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen auf der Grundlage des § 111a SGB V vom 12.05.1999" (Abschnitt 7 der Rahmenempfehlung), die auch Aussagen zur Dauer stationärer Rehabilitationsleistungen für Jugendliche enthält, wird ergänzend verwiesen. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation hat am 15.08.1998 ein Gemeinsames Rahmenkonzept für die Durchführung stationärer medizinischer Maßnahmen der Vorsorge und Rehabilitation für Kinder und Jugendliche herausgegeben (www.bar-frankfurt.de).
. Wiederholte Rehabilitationsleistungen

Ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

Hallo,
ja, sicher gilt der Grundsatz - Reha-Massnahmen nur alle 4 Jahre - insofern hat die AOK da schon recht, nur wenn die medizinische Voraussetzungen es notwendig machen, dann kann und wirtd auf die einhaltung dieser Frist verzichtet.

Hier gilt folgender Rat - Widerspruch einlegen und zwar sofort -
Begründung durch dich selbst ist zwecklos - Du bist kein Mediziner.
Deshalb den Widerspruch zwar schriftlich und sofort einlegen statt einer Begründung ab - "Widerspruchsbegründung folgt" einfügen.

Ab damit zur Kasse - Dann mit dem Ablehnungsschreiben zum behandelnden Arzt - wenn der ein Facharzt ist, um so besser -
den um Mithilfe bitten, also eine Widerspruchsbegründung aus medizinischer Sicht heraus formulieren lassen - die dann sofort zu Kasse - unbedingt dort den Zusatz anbringen, dass im Falle einer Aufrechterhaltung des Ablehnungsbecheides ein "rechtsmittelfiger" Bescheid eingefordert wird.

Gruß

Czauderna

Hallo,
erstmal danke für eure Antworten soweit.

Was ich noch vergessen habe zu schreiben ist, dass auch der Arzt in der Reha damals sagte, dass ich unbedingt alle zwei Jahre fahren muss. Sie dürften diese Empfehlung aber nicht mehr in den Abschlussbericht schreiben. Es gab auch mal eine Leitlinie in der das so empfohlen wurde, aber die wird derzeit überarbeitet und steht nicht zur Verfügung.

Ich hatte das gleiche Spiel vor einem halben Jahr schonmal und ich hätte damals noch die Klage als Möglichkeit gehabt. Mein Arzt meinte aber, diese würde zu lange dauern und wir würden es einfach in einem halben Jahr, also jetzt nochmal versuchen.

Ich fühle mich irgendwie der Willkür meines Sachbearbeiters ausgeliefert. Bei Mitpatienten (mit geringerem Schweregrad!) und anderen Kassen klappt dies problemlos.

nur wenn die medizinische Voraussetzungen es notwendig machen, dann kann und wirtd auf die einhaltung dieser Frist verzichtet

Ist eine Verschlechterung der Erkrankung sowie eine Verschlechterung der damit einhergehenden Begleiterscheinungen eine solche Voraussetzung?

Es kommt jetzt darauf an ob du stationär oder ambulant behandelt werden sollst.

Es geht nur stationär, da es nur wenige Spezialkliniken gibt und die erstens ziemlich weit weg sind und zweitens auch gar keine ambulante Reha anbieten.

Widerspruch werde ich auf jeden Fall einlegen, und zwar schnell, da mein Arzt ab August erstmal im Urlaub ist. Ich hoffe das klappt noch, damit er mir nochmal ein Attest rausschreibt. Ich bin auch Mitglied beim VDK, sollte ich den Widerspruch gleich darüber laufen lassen oder lieber gleich zu einem Anwalt für Sozialrecht?

Ich fühle mich momentan ziemlich überfordert. Es reicht ja nicht schon, dass man sich mit der Krankheit auseinandersetzen muss.

Viele Grüße
Lillie

;an kämpft mit solchen Sachen meist allein.leider.

Hallo,

ich bleibe dabei - Widerspruch hat nur dann Aussicht auf Erfolg wenn
der oder die behandelnden Ärzte eine medizinische Begründung
dafür abliefern dass eine Reha vor Ablauf der 4-Jahresfrist erforderlich ist.

Ein Fachanwalt für Sozialrecht ?? - was soll der bewirken ??
Der kann sich auch nur auf medizinische Gutachten stützen für sein
"Vorgehen" gegen die Kasse - sicherlich, das wäre eine Möglichkeit, nur
bringt die in diesem Falle sicherlich nicht den gewünschten Erfolg - vor allem was die Bearbeitungszeit angeht.

Gruß

Czauderna

Hallo,

ich bleibe dabei - Widerspruch hat nur dann Aussicht auf Erfolg wenn
der oder die behandelnden Ärzte eine medizinische Begründung

Ich hatte auch nie vor, Widerspruch ohne ärztliche Begründung zu stellen.
Bekomme noch diese Woche ein Attest, in dem eben nochmals drinstehen wird, dass es dringend notwendig ist. Die Frage ist nur, ob die das auch lesen, kommt mir manchmal eher so vor, als ob sie es nicht tun.

Hab mittlerweile auch erfahren, dass der Antrag nicht dem MDK vorgelegt wurde, sondern eine Sachbearbeiterin ohne medizinische Kompetenz diesen abgelehnt hat.

Ein Fachanwalt für Sozialrecht ?? - was soll der bewirken ??
Der kann sich auch nur auf medizinische Gutachten stützen für sein
"Vorgehen" gegen die Kasse - sicherlich, das wäre eine Möglichkeit, nur
bringt die in diesem Falle sicherlich nicht den gewünschten Erfolg - vor allem was die Bearbeitungszeit angeht.

Reicht es dann, wenn es wieder zur Ablehnung käme, dann erst zum Anwalt zu gehen? Oder ist es eben besser, gleich auch den ersten Widerspruch mithilfe eines Anwaltes zu schreiben? Und wieso sollte das die Bearbeitungszeit verlängern?

Viele Grüße
Lillie

Hallo,
es kommt auf das Attest entscheidend an - einen weiterern Widerspruchsgrund hast Du selbst genannt. Wenn die Ablehnung ohne Einschaltung des MDK erfolgte dann wurde hier ausschliesslich die 4-Jahres-Regelung angewandt also es wurde keine Rücksicht auf die medizinische Notwendigkeit genommen - dies kann nur ein Mediziner beurteilen kein
Krankenkassen-Mitarbeiter.
Das muss in den Widerspruch rein.

Das mit dem Anwalt - grundsätzlich ja, aber nur dann wenn Du einen wirklichen Fachanwalt zur Verfügung hast, der auch sofort tätig wird -

Ich denke aber, wenn der Widerspruch erst mal so der Kasse vorliegt
reicht das in dieser Phase - erst beim rechtsmittelfähigen Bescheid würde ich persönlich zum Anwalt gehen.

Gruß

Czauderna

Lillie hat geschrieben: Bekomme noch diese Woche ein Attest, in dem eben nochmals drinstehen wird, dass es dringend notwendig ist. Die Frage ist nur, ob die das auch lesen, kommt mir manchmal eher so vor, als ob sie es nicht tun.

Ein Attest, in dem nur steht, DASS es dringend notwendig ist, aber nichts Genaueres, warum, wird nicht arg viel nützen.

Trotzdem viel Erfolg!

Wollte nur eben mitteilen, dass ich heute die Genehmigung für die Reha erhalten habe. Ich habe letzte Woche ein Eineinhalb-seitiges Widerspruchssschreiben und das Attest vom Arzt eingereicht, aus dem die Dringlichkeit nochmal hervorging.

Danke nochmal für die Tipps.

Viele Grüße
Lillie