Krankenkassenforum

Ich verfasse diesen Beitrag stellvertretend für meine Freundin (von deren PC aus), die mit den Nerven inzwischen so fertig ist, das sie es selbst nicht könnte:

Vor ein paar Wochen wurde sie (psychisch krank) trotz Protest als "arbeitsfähig" aus der Reha entlassen. Da sie damit nicht einverstanden war, hat sie noch am Entlassungstag ihren behandelnden Facharzt aufgesucht, dem sie beschrieben hatte, wie die Reha abgelaufen ist, welche Behandlungen sie hatte, und das man sie erst ca. 1 Woche vor der Abreise auf ein neues Medikament umgestellt hatte. Diese Art von Medikamenten wirkt aber erst nach ein paar Wochen. Dann erst kann man auch wirklich sehen, ob das gewählte Medikament das Richtige ist.

Davon abgesehen hat ihr die Reha gar nichts gebracht. - Eher im Gegenteil, wie sich jetzt heraus stellt.- Das bei ihr keine Besserung eingetreten war, hat dieser Facharzt bei seiner Untersuchung ebenfalls festgestellt und sie sofort wieder krank geschrieben. Die AU wurde von ihr - zusammen mit dem vorläufigen Entlassungsbericht, der natürlich ebenfalls den Vermerk "arbeitsfähig" trug - noch am gleichen Tag zur Krankenkasse geschickt.

14 Tage später war sie wieder beim Facharzt, ließ sich einen ihr von der KK vor ihrer Reha zugegangenen Abrechnungsschein ausfüllen, auf dem sie bis auf Weiteres von ihrem Arzt krank geschrieben wurde. Als nach über 1 Woche noch kein Geld bei ihr eingeganen war, rief sie die Krankenkasse an. Dort sagte man ihr, sie müsse abwarten, bis der endgültige Entlassungsbericht vorläge, der vorläufige reiche nicht aus, denn der sei für die KK maßgebend. Auf ihre Frage hin, was denn mit der AU ihres Facharztes sei, bekam sie zur Antwort, daß ausschließlich der Abschlußbericht der Reha-Klinik maßgeblich sei.

Frage 1: Darf die Krankenkasse die - sicherlich nicht ohne Grund - festgestelle AU eines Facharztes so einfach ignorieren?

Eine paar Tage später rief sie wieder an. Diesmal bekam sie die Auskunft, sie müsse beim Rentenversicherungsträger (der die Reha und das Übergangsgeld bezahlt hatte) Widerspruch gegen den Entlassungsbericht einreichen.

Nach vielen weiteren Telefonaten mit der RV stellte sich am folgenden Tag (der angebl. zuständige Mitarbeiter war am gleichen Tag nicht mehr im Hause) heraus, daß die Auskunft der KK falsch war. Lt. RV muß ein solcher Widerspruch bei der KK erfolgen. Hinzu kam, daß man ihr sagte, daß ein Widerspruch gegen den (immer noch nicht geschriebenen!) ausführlichen Entlassungsbericht innerhalb von 4 Wochen erfolgen müsse.

In ihrer Not rief sie in der zuständigen Reha-Klinik an und fragte nach ihrem Entlassungsbericht. Der sollte (wegen Mitarbeiter-Krankheit) erst in ca. 3 Wochen fertig sein!

Daraufhin verfasste ich für meine Freundin einen ausführlichen Brief, in dem wir Widerspruch gegen den Entlassungsbericht einlegten und die sofortige Auszahlung des Krankengeldes beantragten. Diesem Brief fügten wir eine Bescheinigung des Facharztes bei und versandten ihn per Einschreiben/Rückschein. Er war nach 3 Tagen angebl. immer noch nicht eingegangen.

Nach mehreren Telefonaten mit dem Gesundheitsamt und dem Amt für Grundsicherung, die ihr alle keine Auskunft geben konnten, wandte sie sich wieder an die KK. Dort sagte man ihr diesmal, man würde den Bericht abwarten und diesen dann gemeinsam mit der AU und der Bescheinigung des Facharztes dem Medizinischen Dienst vorlegen, der allerdings nur 1 x pro Woche im Hause sei. Erst danach würde die Krankenkasse eine endgültige Entscheidung treffen. Auf die Frage, wovon sie bis zu dieser Entscheidung leben und ihre Miete bezahlen soll, verwies man sie jetzt (!) erst an die örtliche ARGE, die nun tatsächlich für die "Übergangszeit" der richtige Ansprechpartner ist. Allerdings nimmt die Bearbeitung dieses Antrages auch noch einige Zeit in Anspruch.

Meine Freundin ist immer noch ohne jegliches Einkommen, kann weder Lebensmittel kaufen, noch ihre Miete zahlen und die ersten Mahnungen flattern auch bereits ins Haus.

Frage 2: Ist es zulässig, daß die Krankenkasse sie bis zur endgültigen Klärung so völlig ohne Geld läßt?! Müßte sie nicht wenigstens übergangsweise einen Teilbetrag leisten?

Frage 3: Zahlt die ARGE in diesem Fall rückwirkend bis zum Entlassungstag?

Frage 4: Wie lange darf die KK diesen Vorgang noch verschleppen?

Frage 5: Kann meine Freundin die KK für die entstandenen Mehrkosten (Mahnkosten, Kosten für Porto und Bescheinigungen etc.) haftbar machen?

Frage 6: Wenn sich der Gesundheitszustand meiner Freundin dadurch erheblich verschlimmert (sie steht wieder kurz vor einer Einweisung ins Krankenhaus) und ihre Krankheit deshalb noch wesentlich länger andauert, bekommt sie dann länger als insgesamt 78 Wochen Krankengeld?

Kann jemand von Euch etwas zu diesem Sachverhalt sagen, bzw. ein paar unserer Fragen beantworten?

Hallo,
hier der Versuch ein paar Antworten zu geben:
Für die KK ist es problematisch, wenn zwischen Rehaentlassungsbericht und Aussage des behandelnden Arztes ein Widerspruch ist. Um die widersprüchlichen Angaben zu klären, ist es nachvollziehbar, dass die KK den vollständigen Bericht braucht. Hier würde ich ansetzen:
Wie kann man beschleunigen, dass der Bericht erstellt wird?
z.B. Fax an den Geschäftsführer der Klinik und schildern, warum er dringend benötigt wird. Ggf. auch KK und Rentenversicherung (= Auftraggeber der Kur) dazuzubringen, die Klinik anzuschreiben (am besten mit Kopie an das Mitglied).
Parallel die Arge dazuzubringen, die KK anzuschreiben, damit der Fall schnellstmöglich entschieden wird (die Arge freut sich, wenn erst gar kein Fall mit Verrechnungen/Zahlungen/Umbuchungen entsteht).

Die Grundsicherung wird meines Erachtens erst ab Antragstellung gezahlt.

Um von der KK die entstandenen Kosten erstattet zu bekommen, sehe ich keine rechtliche Grundlage.

Hallo,
meiner Meinung nach hat sich hier die Kasse nicht richtig verhalten.
Fakt ist doch, so wie geschildert, dass der vorl. Entlassungsbericht die Patientin als arbeitsfähig bezeichnet hat, aber dass der behandelnde Facharzt weiterhin die Arbeitsunfähigkeit sieht (hoffentlich hat er das auch eingehende begründet). Wenn die Kasse nun den endgültigen Entlassungsbericht abwarten will dann muss sie wissen, dass in den Reha-Kliniken solche Berichte innerhalb von 14 Tage nach der Entlassung erstellt werden sollen, was aber auch (meist aufgrund personeller Schwierigkeiten in der Kliniken) schon mal länger dauern kann.
Da die Versicherte nun ohne Krankengeld da steht und sich auch nicht bei der ARGE melden kann weil sie arbeitsunfähig ist und auch die Kasse offenbar keinen schriftlichen Bescheid über die Nichtzahlung von Krankengeld erstellt hat, bin ich der Meinung die Kasse hätte auch ohne den endgültigen Bericht den MDK einschalten können, ja sogar müssen - Fakten genug für den MDK waren offenbar vorhanden. Die Versicherte hat meines Erachtens nach vollkommen richtig gehandelt in dem sie sich mit der Kasse und auch mit der Reha-Klinik sofort in Verbindung gesetzt hat. eine entscheidende Bedeutung kommt meiner Meinung nach in diesem Fall wirklich der Begründung des behandelnden Facharztes zu.
Leider muss aber sagen, nachdem was man hier so diversen Kassen und ihren Handlungen gegenüber den Versicherten so gehört hat, sehe ich da doch schwarz - die Kasse will Krankengeldsparen und da ist ein Reha-Bericht mit dem Vermerk "arbeitsfähig" natürlich eine Steilvorlage.
Ich würde empfehlen selbst zur Kasse zu gehen und eine Entscheidung vor Ort anzustreben, eine sofortige.
Gruß
Czauderna

...das sehe ich in diesem Fall auch etwas anders als Czauderna, dessen Beiträge ich im Allgemeinen sehr schätze (Lüpf den Hut)

Fakt ist, das es hier unterschiedliche ärztliche Aussagen zur Arbeitsfähigkeit gibt. Und bevor hier ein Anspruch auf Krankengeld realisiert wird, sind diese Unstimmigkeiten zunächst durch die KK zu klären!
Jetzt kann man über das "wie" streiten. Das geht nicht, dass die KK dann 4 Wochen gemütlich auf die Unterlagen wartet und in der Zwischenzeit passiert nichts weiter ! Das muss eng terminiert, überwacht und ggf. interveniert werden, wenn die Unterlagen nicht in kürzester Zeit vorliegen....

Aber die Krankenkasse hat das Recht aber auch die Verpflichtung diesen Unstimmigkeiten nachzugehen und das hat für mich vordergründig erst einmal nichts damit zu tun, dass die KK Geld sparen möchte.

Czauderna hat geschrieben:Wenn die Kasse nun den endgültigen Entlassungsbericht abwarten will dann muss sie wissen, dass in den Reha-Kliniken solche Berichte innerhalb von 14 Tage nach der Entlassung erstellt werden sollen, was aber auch (meist aufgrund personeller Schwierigkeiten in der Kliniken) schon mal länger dauern kann.

Viele kriegen das schon hin. Ich bekam den z.B. direkt bei der Entlassung in die Hand gedrückt. Der stimmte zwar nicht ganz, weil er vermutlich bereits eine Weile vorher geschrieben war und ich manches erst am Ende der Reha wieder konnte (das war noch nicht erfasst), aber das spielte keine Rolle.

Bekommt sie von der Klinik eine Kopie des Berichts? Denn wichtig wäre, schnell zu reagieren und auf Änderung zu drängen, wenn sie mit dem Inhalt nicht einvestanden ist.

Ich habe der Krankenkasse mit meinem Schreiben eine Bescheinigung meines Facharztes beigefügt, indem er ausführlich beschrieben hat unter welchen Symptomen ich leide und das ich unter diesen Umständen nicht arbeitsfähig sei.
Ich selbst habe mehrfach mit der KK telefoniert und auch schriftlich Einspruch gegen den Entlassungsbescheid erhoben und darum gebeten, möglichst schnell einen Gutachter oder den Med. Dienst einzuschalten, um möglichst bald festzustellen, ob ich nun KG bekomme oder nicht. Bisher hat sich bei der KK niemand gerührt. Ich rufe fast jeden Tag bei der KK an. Auch heute wieder: Ich habe noch einmal auf mein Telefonat mit der Klinik hingewiesen, die den endgültigen Entlassungsbericht erst in ca. 3 Wochen(!) vorlegen können, weil dort sehr viele Mitarbeiter krank waren.
Der KK liegen allerdings genügend Informationen vor, die sie dem Med. Dienst vorlegen können. Ich habe deshalb erneut darum gebeten, schnellst- möglich den Med. Dienst einzuschalten.[/b]

Platon67 hat geschrieben:...das sehe ich in diesem Fall auch etwas anders als Czauderna, dessen Beiträge ich im Allgemeinen sehr schätze (Lüpf den Hut)

Fakt ist, das es hier unterschiedliche ärztliche Aussagen zur Arbeitsfähigkeit gibt. Und bevor hier ein Anspruch auf Krankengeld realisiert wird, sind diese Unstimmigkeiten zunächst durch die KK zu klären!
Jetzt kann man über das "wie" streiten. Das geht nicht, dass die KK dann 4 Wochen gemütlich auf die Unterlagen wartet und in der Zwischenzeit passiert nichts weiter ! Das muss eng terminiert, überwacht und ggf. interveniert werden, wenn die Unterlagen nicht in kürzester Zeit vorliegen....

Aber die Krankenkasse hat das Recht aber auch die Verpflichtung diesen Unstimmigkeiten nachzugehen und das hat für mich vordergründig erst einmal nichts damit zu tun, dass die KK Geld sparen möchte.

Hallo Platon67 - hilf mir mal auf die Sprünge - ich habe jetzt unsere beiden Meinungen mehrfach miteinander verglichen, finde aber keinen gravierenden Unterschied von meiner zu deiner Auffassung und umgekehrt, einzig allein meine Meinung dass sich die Kasse nicht richtig verhalten hat, war es das ?
Gruß
Czauderna

Zitat: meiner Meinung nach hat sich hier die Kasse nicht richtig verhalten.

Hallo Czauderna,

dann habe ich das evtl. falsch interpretiert. Ich habe das so gelesen, das hier die fachliche Aussage der KK in Frage gestellt wurde. Soweit das auf die Vorgehensweise gerichtet war - sind wir tatsächlich einmal mehr einer Meinung!

In diesem Sinne - Grüße aus Bayern!