rechtswidrige Krankengeld-Beendigungen, unmögliches System !
Verfasst: 21.11.2010, 19:55
Dieser Text wurde auf Wunsch des Nutzers entfernt.
Das Forum für alle Fragen zu Krankenkassen.
https://www.krankenkassenforum.de/
ja - aber es steht den Richtern grundsätzlich frei welche Gesetze bzw. Paragrafen sie auf den Einzelfall anwenden und auch wie eng sie die jeweiligen Gesetze interpretierendenn
insbesondere Bundesrichter sind doch irgendwie an Gesetz und Recht gebunden ?!
das sehe ich auch so - und dieses Schreiben wird die gängige Praxis wohl gewaltig ändern - wenn es denn angewendet wird.schade dass dies in der Praxis nicht immer von allen Beteiligten so gesehen wurde
1. nicht der Arzt erlässt den Bescheid über das Ende der AU, sondern die Krankenkasse - die Kasse stützt sich dabei allerdings i. d. R. auf das Gutachten des MDK. Und gegen ein ärztliches Gutachten kann man sowieso keinen Widerspruch einlegen, nur gegen den Bescheid der Kasse....Gegen ein ärztliches Gutachten kann nur ein Arzt Widerspruch einlegen. Ohne den Arzt im Boot wird es nichts.
das ist wohl richtig - aber handelt es sich bei dem Schreiben nicht um eine Auslegung von Gesetzen, die für alle Kassen gelten? und wieso sollten Gesetze, die für alle gemeinsam gelten, bei den einen Kassen anders ausgelegt werden als bei anderen Kassen???das BVA ist nur den bundesunmittelbaren Krankenkassen gegenüber weisungsberechtigt. Landesweite Krankenkassen, die sich auf maximal drei Bundesländer erstrecken (AOKn und bspw. die IKK Südwest) unterliegen der Landesaufsicht. Dass diese die Anweisungen genauso weitergeben und deren Durchführung überwachen, ist für mich nicht sichergestellt.
das heißt, deiner Meinung müssen die Kassen das Krankengeld zwar auszahlen, aber die Mitglieder dürfen es nicht ausgeben? und von was sollen sie dann bitteschön die Mitte, Lebensmittel usw. bezahlen? mit welcher Vorschrift begründest du deine Meinung??Stellt sich nach Abschluss des Widerspruchsverfahrens heraus, dass die Arbeitsunfähigkeit rechtmäßig beendet wurde, kann (und wird) die Krankenkasse das überzahlte Krankengeld zurückfordern. Darauf, das Geld in gutem Glauben ausgegeben zu haben, kann sich dann niemand berufen.
und was lesen wir im § 45 SGB X?Stellt sich im Nachhinein heraus, dass der Versicherte tatsächlich nicht arbeitsunfähig gewesen
ist, kann die Krankenkasse den Bewilligungsbescheid für die Zukunft oder – je nach Fallgestaltung
– auch für die Vergangenheit nach § 45 SGB X aufheben. Zu viel gezahltes Krankengeld
kann nur unter den Voraussetzungen des § 50 SGB X zurückgefordert werden.
jetzt wird deine Meinung aber wackelig, oder? aber vielleicht hast du ja weitere Infos?...Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann....
Machts Sinn hat geschrieben: Diese Aussage meint den speziellen Fall des § 7 Abs. 2 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien, nämlich wie Divergenzen zwischen MDK und Vertragsarzt geklärt werden.
Dem Patienten ist es jedoch ohne weiteres möglich, gegen die Aufhebung der Krankengeldbewilligung auch selbst bzw. durch eine(n) Bevollmächtigte(n) Widerspruch einzulegen und eine eigene abweichende Meinung zu vertreten.
Dabei ist die Feststellungs-/Beweislast künftig umgedreht. Nun muss die Krankenkasse das Vorliegen der Aufhebungsvoraussetzungen feststellen, nämlich dass die Arbeitsunfähigkeit entfallen ist. Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit allein genügen nun ausdrücklich nicht mehr.
Die §§ 20 und 21 SGB X zum Untersuchungsgrundsatz und zu den Beweismitteln finden im Widerspruchsverfahren unmittelbare Anwendung (§ 62 SGB X). Die durch Auszahlscheine deutliche Beurteilung des Vertragsarztes kann somit nicht unberücksichtigt bleiben. Damit ist die Autorität des MDK begrenzt, insbesondere in den viel diskutierten Fällen seiner „Aktenlage-Begutachtung“.
Ich zitiere der Einfachheit halber mal den MDK:Lady Butterfly hat geschrieben: 1. nicht der Arzt erlässt den Bescheid über das Ende der AU, sondern die Krankenkasse - die Kasse stützt sich dabei allerdings i. d. R. auf das Gutachten des MDK. Und gegen ein ärztliches Gutachten kann man sowieso keinen Widerspruch einlegen, nur gegen den Bescheid der Kasse....
2. seit wann kann ein Arzt Widerspruch einlegen? soweit ich weiß, können dies nur am Verwaltungsverfahren Beteiligte - und dazu gehören die die behandelnden Ärzte eher nicht, oder.....????
Mitglieder können ihrem Widerspruch natürlich ein ärztliches Attest beilegen, dass die Erfolgschancen erhöht. Grundsätzlich können Widersprüche allerdings schriftlich, mündlich und zur Niederschrift eingelegt werden. Es gibt keinerlei Formerfordernisse. Im Gegenteil ist die Kasse verpflichtet, entsprechende Ermittlungen einzuleiten. D. h. die Kasse ist im Zweifelsfall dazu verpflichtet, bei den behandelnden Ärzten nochmals eine schriftliche Stellungnahme anzufordern.
Welche einheitliche Linie? Ich behaupte mal, dass die großen unmittelbaren Krankenkassen es sich bisher nicht erlauben konnten, vom vorgeschriebenen Verwaltungsverfahren abzuweichen. Mach doch mal eine Umfrage, welche Kassen diese von dir (zu Recht) angeprangerten Fälle betreffen. So locker wie Lady Butterfly es mit den "Fehlern" sieht, die schon mal passieren können, wird es nicht überall gesehen.Machts Sinn hat geschrieben: Jedenfalls ist die bisher einheitliche Linie nun aufgebrochen – der Rest wird schon „bröckeln“!
Machts Sinn hat geschrieben: Auch hier kommt es nicht darauf an, ob sich jemand auf „Gutgläubigkeit“ berufen kann, sondern darauf, ob die Krankenkasse dem Krankengeldbezieher „Bösgläubigkeit“ nachweisen kann, wörtlich dass er „wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist“ (§ 48 SGB X). Das ist schon deshalb unwahrscheinlich, weil ja ein Widerspruch eingelegt und begründet wurde. Die Befürchtung, dies sei allein wegen der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs geschehen, ist regelmäßig nicht relevant.
.
Ich gehe davon aus, dass darüber dann die Gerichte entscheiden müssen. Man sollte jedoch bedenken, was dem förmlichen Widerspruchsverfahren vorausgehen muss:Lady Butterly hat geschrieben: das heißt, deiner Meinung müssen die Kassen das Krankengeld zwar auszahlen, aber die Mitglieder dürfen es nicht ausgeben? und von was sollen sie dann bitteschön die Mitte, Lebensmittel usw. bezahlen? mit welcher Vorschrift begründest du deine Meinung??
und wenn du die zweite Seite des Schreibens betrachtest.....
Zitat:
Stellt sich im Nachhinein heraus, dass der Versicherte tatsächlich nicht arbeitsunfähig gewesen
ist, kann die Krankenkasse den Bewilligungsbescheid für die Zukunft oder – je nach Fallgestaltung
– auch für die Vergangenheit nach § 45 SGB X aufheben. Zu viel gezahltes Krankengeld
kann nur unter den Voraussetzungen des § 50 SGB X zurückgefordert werden.
und was lesen wir im § 45 SGB X?
Zitat:
...Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann....
jetzt wird deine Meinung aber wackelig, oder? aber vielleicht hast du ja weitere Infos?
Mir geht es nicht um die Frage der Rechtsverbindlichkeit von Gesetzen, sondern um die Frage der Aufsicht. Und da kann ich aus eigener Erfahrung sagen, dass die des BVA gravierend von einer Landesbehörde, die als Teil der Landesregierung Interesse an einer günstigen Krankenkasse im Ländle hat, abweicht. Stichwort RSA...Lady Butterly hat geschrieben: das ist wohl richtig - aber handelt es sich bei dem Schreiben nicht um eine Auslegung von Gesetzen, die für alle Kassen gelten? und wieso sollten Gesetze, die für alle gemeinsam gelten, bei den einen Kassen anders ausgelegt werden als bei anderen Kassen???
so ähnlich wie BSG-Urteile nicht nur für diejenigen gelten, gegen die sie gerichtet sind und auch die Gemeinsamen Rundschreiben des Spitzenverbandes ist nach meiner Meinung nicht rechtsverbindlich für die Kassen....
Keine Angst. Da sind noch genügend gut ausgebildete, erfahrene Mitarbeiter übrig geblieben. Dass auch diesen Fehler unterlaufen, bestreite ich überhaupt nicht. Aber es sind dann auch tatsächlich Fehler und nicht "Fehler" à la IKK Südwest.Lady Butterly hat geschrieben: P. S. vielleicht hättet ihr nicht all die gut ausgebildeten Azubis zur IKK schicken sollen - wenn ich mir deinen Beitrag so durchlese, hättet ihr vielleicht ein paar qualifizierte Mitarbeiter behalten sollen Twisted Evil Razz
ich glaube, hier werden Äpfel mit Birnen verwechselt.....und du machst es dir zu einfachIch zitiere der Einfachheit halber mal den MDK:
Das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK ist für den Vertragsarzt verbindlich. Stimmen Vertragsarzt und MDK-Gutachter in einer abschließenden Wertung nicht überein, so kann der behandelnde Arzt Einspruch einlegen und ein Zweitgutachten über die Krankenkasse seines Patienten beantragen. Die Vorgehensweise ist im Bundesmantelvertrag-Ärzte und Arzt/Ersatzkassen-Vertrag festgelegt. Der Einspruch sollte schriftlich und medizinisch begründet eingereicht werden. Kann die Krankenkasse die Meinungsverschiedenheiten nicht ausräumen, beauftragt sie erneut den MDK mit der Erstellung eines Zweitgutachtens. Fehlt dem Einspruch eine medizinische Begründung, entscheidet der MDK über die Art der Bearbeitung.
Die Einstellung der Krankengeldzahlung ist in diesem Fall lediglich unter Aufhebung der Grundentscheidung durch Verwaltungsakt gemäß
§ 48 SGB X möglich.
nun nochmals: der MDK kann weder das Krankengeld einstellen - vielmehr stellt die Kasse das Krankengeld aufgrund des MDK-Gutachtens ein. Aber die Krankenkasse erstellt den Verwaltungsakt "Aufhebungsbescheid". Und die Kasse, nicht der MDK, führt die Anhörung durch. Und gegen den Verwaltungsakt kann auch kein Arzt Widerspruch einlegen, sondern die muss das Mitglied (oder jemand, der vom Mitglied eine Vollmacht erhält wie z. B. Rechtsanwalt oder VDK) tun.Bei der Aufhebungsentscheidung sind die für Verwaltungsakte allgemein geltenden Form und Verfahrensvorschriften zu beachten; so bedarf es im Aufhebungsbescheid insbesondere einer vorherigen Anhörung mit einer angemessenen Fristsetzung zur Stellungnahme des
Versicherten sowie einer Rechtsbehelfsbelehrung nach § 36 SGB X.
die Schritte 3 und 4 kannst du dir sparen (musst du aber nicht und solltest du auch nicht) - deshalb findest du im BVA-Schreiben auch nichts darüber.1. Gutachten des MDK, dass die Arbeitsunfähigkeit zum ... endet
2. Anhörung nach § 24 SGB V
3. bei ärztlichem Einspruch gegen das Gutachten ein Zweitgutachten durch einen Facharzt des MDK
4. eine erneute Anhörung
5. ein widerspruchsfähiger Bescheid, in dem alle relevanten Punkte erneut genannt werden
ich glaube, sehr wenige bis gar keine - der Aufwand für ein ordnungsgemäßes Verwaltungsverfahren ist doch sehr hoch. Davon abgesehen sind die Kenntnisse darüber bei Sachbearbeitern eher dünn gesät, wie man auch in diesem Thread erkenntAus meiner Sicht viel interessanter wäre es zu wissen ob es denn Erfahrungen gibt, wonach sich eine Krankenkasse überhaupt bisher an diese Procedere gehalten hat ?
wie kommen wir zu der Ehre, eine eigene Fehler-Kategorie zu bekommen? und wieso traust du dich eigentlich nicht, deinen AG zu nennen? weil du hier in deiner Arbeitszeit Beiträge schreibst? dazu habe ich leider keine Zeit....ich muss das daheim machen.Aber es sind dann auch tatsächlich Fehler und nicht "Fehler" à la IKK Südwest .
Ich kann hier beim besten Willen keine Stimmungsmache erkennen. Sachlicher kann man einen Sachverhalt kaum darstellen.Machts Sinn hat geschrieben:das Bundesversicherungsamt hat festgestellt, dass bei der Einstellung von Krankengeld rechtliche Unsicherheiten bestehen und dies zum Anlass genommen, anhand von Beispielen der Praxis auf die Rechtslage hinzuweisen.
Galt dieser Vorwurf jetzt dem BVA? Nichts anderes wurde im Eingangsbeitrag von 'Machts Sinn' beschrieben. Bei aller Liebe zum System, blöderweise ist das der Hauptjob des BVA, sich genau "auf das zu stürzen, was offensichtlich falsch läuft"KKbine hat geschrieben:...explizit auf all´ das zu stürzen, was offensichtlich falsch läuft und nicht die positiven Effekte eines solchen Sozialversicherungssystems näher zu beleuchten, ist mir definitiv zu einseitig!