Krankenkassenforum

Hallo Zusammen,
ich habe ein Problem und bräuchte einen Rat.

Mein 4j. Kind hat von Ihrer Kinderorthopädin auf Grund ihrer Haltungsstörung eine Rezept für Sensomotorische Einlagen bekommen. Normale Einlagen hatte sie von einem ander Orthopäden schon vor 2 Jahren bekommen. Leider haben sie bis jetzt nicht viel Besserung "gebracht".
Wir sind auch seit dem Säuglingsalter in Physiotherapeutischer Behandlung. Sie hatte erst die "Fausthandbildung", wollte sich nicht drehen, ist eigentlich nicht als Baby "gerobbt" oder gekrochen. Und das ganz alleine Laufen hat auch erst mit 15 Monaten geklappt. (Jeweils nur bzw. mit Hilfe der Physio und viel viel Training unserseits.)
Achso sie ist auch ein Frühchen (4 Wochen) gewesen und kam per KS auf die Welt.

Jetzt mein Problem. Unsere Krankenkasse die IKK classic hat ihre sensomotorischen Einlagen abgelehnt.
Grund: sensom. Einlagen ist bisher auf Ihre Wirksamkeitsnachweis in wissenschaftl. evidenzbasierter Studien noch nicht erfogt.... Deshalb noch keine Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis erfolgt.
Kein Kostenübernahme.
Dafür würden Sie uns die Kosten für konventionelle Schuheinlagen übernehmen.

Wir eine Widerspruch geschrieben:
Mit verweis auf das Urteil gegen die DAK - wo Einlagen trotzdem Bezahlt werden mußten.
Dann weiter den Hinweis, was auf dem Rezept stehen muss das über das Hilfsmittelverzeichnis mit Nummer 08.03.07.0001 oder 08.03.07.0003 diesse Einlagen abgerechnet werden kann.
Sowie die Anmerkung das unser Kind schon seit Säuglingsalter in Physiotherapie behandelt wird. Und auch weiterbehandelt wird um eine Besserung ihrer Gangart zu bekommen.
Wieder Ablehnung der Kasse am 30.09.13

Wir nehmen Bezug auf Ihren Widerspruchsfall bisher mit Ihnen geführten Schriftwechsel und bitten Sie, dieses Schreiben als die nach § 24 SGB X vorgeschriebene Anhörung Betreiligter zu betrachten.
??????????? Was ist damit gemeint ????????

Begründung
- Hilsmittelverzeichnis -> noch keine Aufnahme...
- laut MDK und der vorliegenden Unterlagen konnte anhand der angegebenen Diagnose "Haltungsstörung, Knickfuß bds. Gangstörung mit Innenrotation der Füße, Gleichgewichtsstörung, Genua valga, Haltungsstörung" feststellen, dass herkömmliche Schaleneinlagen nach Formaabdruck, physiotherp. Verordungen mit Anleitung der Eltern ausreichend sind!

Und dann noch die Anmerkung:
Wenn uns bis zum Zeitpunkt.... keine Rückmeldung von Ihnen vorliegt, gehen wir davon aus, dass Sie ihren Widerspruch aufrechterhalten. Wir leiten umgehend die Unterlagen an das Justitiariat der IKK classic nach ... zur Bearbeitung weiter. Von dort erhalten Sie einen rechtskräftigen Widerspruchsbescheid.
????????????? Was bedeutet das??????


Wer kann mir helfen, dass wir doch eine Kostenübernahme der Sensom. Einlagen durch die IKK classic erreichen? Oder ist das ganze Aussichtslos????


Viele Dank
Gruß Katrin

@Katrin: Sensomotorische Einlagen sind auch bei Fachleuten sehr umstritten in puncto Wirksamkeit, speziell bei Kindern. Sie sind deshalb nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Kassen, weil sich selbst die Fachleute im gemeinsamen Bundesausschuss nicht dazu durchringen konnten diese aufzunehmen.

Willst Du eine komplette Kostenübernahme erreichen: Aussichtlos aus meiner Sicht.

Willst Du zumindest eine Kostenübernahme der Kosten welche normale Einlagen kosten würden: Hier müsstest Du auf Deine Kasse zugehen. Angeboten haben sie Dir es ja schon und dies übrigens obwohl nicht generell so vorgesehen.

Der bisherige Schriftwechsel zeigt, dass die Sache schon beim MdK (Medizingutachter der Kassen) war und wenn Du am Widerspruch festhälst, dieser in den Widerspruchsausschuss der IKK geht.

P.S.: Dass Kinder erst mit 15Monaten alleine laufen ist normal. Die Abnormalität liegt darunter...

Dankeschön für deine schnelle Antwort.

Mmmhhh....
meine Physiotherapeutin meint es wäre aber gut wenn mein Kind solche Einlagen hätte! Und die Einfachen hatten wir ja mal von ihrem ersten Orthopäden bekommen. Es sind aber nur so "halbe" Einlagen die bis zur Mitte des Fußes von der Fersa aus gehen.

Gibt es andere große Kassen die diese Kosten übernehmen würden? Bin nämlich am überlegen zu Wechseln und dort nochmal ein Rezept einzureichen?????
Kann mir dazu jemand was sagen??????

Vielen Dank
Katrin

Hallo,
nein, deswegen die Kasse zu wechseln ist nicht ratsam, denn es ist sehr unwahrscheinlich dass eine Kasse diese Leistung direkt übernimmt, es sei denn es wird als "Belohnung" für dern Wechsel an sich aus einem anderen Topfe bezahlt (nur so eine Vermutung). Um wieviel Geld gfeht es denn da ?. Die Kasse will sich offenbar in Höhe der "Vertragskosten" beteiligen, wäre ggf. ein Angebot.
Was mich stutzig macht ist der Hinweis, wenn du dich nicht mehr meldest, dass dann die Kasse von der Aufrechterhaltung des Widerspruchs ausgeht und dann denn Widerspruchsausschuss einschaltet. Von daher empfehle ich dir der Kasse nochnmals deinen Widerspruch, am besten auch mit einer ärztlichen Stellungnahme, zu begründen, auch noch einmal auf das dir vorliegende Urteil zu verweisen und dann abzuwarten. Klagen kannst du erst wirklich, wenn der Widerspruchsausschuss den Fall abnschliessend negativ für dich entschieden hat.

ik_1979 hat geschrieben:Mmmhhh....
meine Physiotherapeutin meint es wäre aber gut wenn mein Kind solche Einlagen hätte! Und die Einfachen hatten wir ja mal von ihrem ersten Orthopäden bekommen. Es sind aber nur so "halbe" Einlagen die bis zur Mitte des Fußes von der Fersa aus gehen.

@Katrin: Das sind nicht "die einfachen", das sind richtige Einlagen zur Korrektur. Dein erster Gang sollte der zum Orthopäden sein, der die Einlagen gefertigt hat. Dort schilderst Du Deine Vermutung, dass diese nichts bringen. Dann hast Du Klarheit.

Wir haben ja vor 2 Jahren schon mal von ersten Orthopädien diese "halben" Einlagen bekommen. Die Korregieren ja leider nur die Fußsohle, die senomotorischen Einlagen sollen ja wie eine Art Fußsohlenreflexmassage verschiedenen Punkte in der Fußsohlen und im Gehirn "stimmulieren" und damit soll sich die Haltung verbessern.

Unsere Physiotherapeutin hat ja bei ihr Vojta (Druckpunkt) und verschiedene Becken und Beinübungen gemacht. Des weiteren hat sie auch an der Halswirbelsäule / Kopf eine Art Massage gemacht (weiß nicht wie sich das nennt) und siehe da wie von Zauberhand waren die Beine+Füße gerade und nicht mehr insich verdreht.

Wir möchten uns ja nicht nur auf die sensom. Einlagen verlassen, wir sehen die ja als weiter Möglichkeit zusätzl. zur Physiotherapie die Haltungsprobleme unseres Kindes zu verbessern. Deshalb versuche ich alles das wir sie bezahlt bekommen.

@Czauderna
Das ich überlege die Kasse zu wechsel, beruht nicht nur auf der vllt. Genehmigung dieser Einlagen, NEIN ich finde das die IKK classic im Ganzen nicht wirktlich viel für Familien tut. Wenn man sich da andere große Kasse anschaut, gibt es da viel mehr.
Deshalb meine Frage, ob jemand mir sagen kann ob die AOK, TKK oder Barmer da besser ist....

Wie du schon geschrieben hast, mich überrascht der letzte Satz auch ein wenig und ich wollte wissen ob das so bei Absagen zu Widersprüchen üblich ist.
Mein Problem ist das ich die ärztl. Stellungnahme von Ihrer Kinderorthopädin noch immer nicht habe. Sie hat mir ja das Rezept geschrieben und mich auch gleichzeit daraufhin gewiesen, dass die IKK classic die meistens ablehnt und man dann in Widerspruch gehen muss. Tja ich habe ich den 1. Bescheid und jetzt auch die Bescheid auf meinen Widerspruch per Faxschreiben und per Email mitgeteilt. Habe auch mehrfach versucht die Gemeinschaftspraxis (von 4 Ärzten) telefonisch zu erreichen. Keine Chance....
Aus diesem Grund suche ich einen Rat hier im Forum.....

Hallo,

zunächst einmal: Es passiert meiner Erfahrung nach, dass Behörden auf einen Widerspruch hin etwas schreiben, dass wenigstens so aussieht, als würde man dem Widerspruchsführer entgegen kommen, und im gleichen Satz schreiben, dass man den Widerspruch als aufrecht erhalten betrachtet, wenn der Widerspruchsführer nichts Gegenteiliges schreibt. Im Grunde bedeutet das nichts anderes, als dass man dann sagen kann: "Das reicht mir aus; stoppt den Widerspruch" - oder man kann es weiter laufen lassen, und bekommt dann irgendwann einen Bescheid über den Widerspruch.

Allerdings: Es ist absolut unerlässlich, dass der verordnende Arzt detailliert erläutert, warum er oder sie der Ansicht ist, dass sensomotorische Einlagen erforderlich sind. Ganz besonders wichtig ist dabei auch, dass erläutert wird, warum die beschriebenen Diagnosen in diesem Fall Krankheitswert haben. Denn: Vieles davon ist, auch in dieser Kombination, etwas, dass bei Kindern eher die Regel, als die Ausnahme ist, und sich im Laufe der kindlichen Entwicklung zurück bildet. Das ist etwas, dass einem Gutachter beim MdK sofort in den Sinn kommen wird, und dieser Mediziner wird wissen wollen, warum das in diesem Fall anders sein soll, und einer frühzeitigen Therapie bedarf.

Es ist unwahrscheinlich, dass es Krankenkassen gibt, die auf eine solche Prüfung verzichten. Auch wenn es ein Urteil gibt, dass sensomotorische Einlagen für grundsätzlich verordnungsfähig erklärt, bedeutet das nicht, dass Krankenkassen sie immer übernehmen müssen. Für diese wie auch für alle anderen Hilfsmittel gilt: Die Krankenkasse kann die die medizinische Notwendigkeit überprüfen lassen. Bei manchen Hilfsmitteln wird weitgehend darauf verzichtet; bei den sensomotorischen Einlagen habe ich das allerdings noch nicht gehört. Sie sind recht teuer, bei jemandem, der nicht unter schwerwiegenden neurologischen Problemen leidet, umstritten, und sie müssen auch, bedingt durch das kindliche Wachstum, recht häufig neu angefertigt werden. Dementsprechend werdet Ihr wahrscheinlich nicht um die ärztliche Stellungnahme herum kommen.

Hallo Zusammen,
ich habe jetzt die ärztliche Stellungnahme von Ihrer Orthopädin bekommen und nachfolgendes Schreiben vorbereitet:

Was ist eure Meinung dazu

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beziehe mich auf unseren Antrag bzw. den Kostenvoranschlag der Fa. Orthopädieschuh-technik H... für die Kostenerstattung der verschriebenen sensomotorischen Einlagen nach Maß vom Facharzt für Orthopädie Frau W...., L.... für unsere Tochter L.... . (siehe Rezept vom 02.09.2013) sowie Ihren Bescheid vom 10.09.2013, unseren fristgerechten Widerspruch vom 19.09.2013 und Ihrem Schreiben vom 30.09.2013.

Unsere Tochter kam als Frühchen mit einem Notfall-Kaiserschnitt auf die Welt. Durch ihre Kinderärztin wurde bereits im Säuglingsalter (3 Monaten) eine unsichere Kopfkontrolle/-haltung mit Hyperlordose der HWS festgestellt. Seitdem ist sie wegen Haltungsstörungen regelmäßig in physiotherapeutischer Behandlung. Des Weiteren wurde eine unphysiol. Stel-lung der Gliedmaßen (b7151-JCF CY) und eine Fußfehlstellungen festgestellt. (Anordnung: Physiotherapie, Wasserbewegungstherapie und herkömmliche Einlagen)
L. hat trotz der Therapien und der herkömmlichen Einlagen ein asymmetrisches Gangbild (b770 – JCF-CY). Das rechte Bein rotiert mehr nach innen. Ihre Augen-Fuß-Koordination ist herabgesetzt (b7600 –JCF-CY). Das Laufradfahren und Fahrradfahren ist auf Grund ihrer Koordinationsstörung stark eingeschränkt. Sie hat sehr viele Blockaden und ist in Ihrer Be-weglichkeit eingeschränkt (b7201, b70203 – JCF-CY). Durch ihre unwillkürlichen Gleichge-wichts/Bewegungsreaktionen hat sie viele Stürze und dadurch jetzt schon sehr viele Narben im Knie/Beinen und Gesichtsbereich (siehe Fotos) (d9201 / Sport + b755-JCF-CY).
Die sensomotorischen Einlagen wirken sich positiv auf die Koordination und Wahrnehmung aus. Eine bessere Körperaufrichtung sowie eine verbesserte Körperhaltung können über die Muskelkette erreicht und Muskeldysbalancen ausgeglichen werden. Reize des Nervensystems rufen Muskelfunktionen hervor und steuern sie – Grundprinzip der sensomotorischen Einla-gen. Fuß- und Beinfehlstatiken lassen sich aktiv beheben, Gangbildstörungen korrigieren und die Muskelkoordination, Feinmotorik und Wahrnehmung verbessern sich. Wir möchten gern diese sensomotorischen Einlagen als weitere sehr gute Möglichkeit zusätzlich zur Physiotherapie nutzen um die Haltungs- und Koordinationsprobleme unseres Kindes zu verbessern.

Wir bitten nochmalig um Prüfung des Sachverhaltes und um Genehmigung der Kostenüber-nahme der sensomotorischen Einlagen für unsere Tochter.

Weiterhin erhalten Sie die ärztliche Stellungnahme von Frau Dr. W.... (Orthopädin) und die Berichte zur U4, U7a und U8. Bei Weiteren Fragen und Informationen steht Ihnen Frau Dr. W..... auch gern zur Verfügung.

Für eventuelle Rückfragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung und verbleiben

mit freundlichen Grüßen

Hallo,
das Schreiben ist zwar sehr gut verfasst, ist aber leider ohne die ärztliche Stellungnahme erfahrungsgemäß nichts wert. Schreibe doch mal was der Arzt bzw. die Ärztin dazu geschrieben hat.
Gruss
Czauderna

Diagnosen:
Haltungsstörung
Knickfuß - Pes valgus bds.
Gangstörung mit IR der Füße GGW-Störung
Genua valga
Anamnese:
Blockaden im WS Bereich und ISG, Gleichgewichtsstörung, Stolpert sehr viel über eigene Füße (auffällig) PT läuft, hat Schaleneinlagen, eigentl. normale Entwicklung
Befund vom 02.09.13
aufgeschlossenes 4j. Mädchen mit guter Compliance. Schlank. Schultertiefstand re. li. konvexe SAW der LWS mit verstrichenem Tailiendreieck. Kein Ribu od. Lendenwulst. ISG frei, Beckengeradstan. Hüften bds. noch mit relativ weiter IR (re. 80 Grad, li. 75) ansonsten altersphysiol. und symmetrisch. BA gering valgisch mit IK-Abstand 3,5 cm RF Valgus mit schwacher Varisierung im Zehenstand. Jack.test o.B. Keine Druckstellen. Gb mit schlechtem Abrollen der IR der Füße, v.a. re, aber keine VF-Adduktion. Waden nicht verkürzt.
Therapie:
Fortsetzung Phy.therapie, Rp. erfolgt,zusätzl. Neuverordnung von sensomotorischen Einlagen zur aktiven Korrektur Gb und Verbesserung Gangsicherheit. Kontrolle in 3 Mon. Rö BÜS noch geplant.

Hallo,
jetzt bin ich bestimmt kein Mediziner und schon gar nicht der MDK., aber
solche Sachen habe ich schon oft gehabt - die gingen nämlich so aus, dass der MDK. bei der Widerspruchsbegutachtung zu dem Ergebnis kam, dass sich gegenüber dem Erstgutachten keine neuen medizinischen Gründe ergeben haben, die zu einem anderen Ergebnis führen könnten.
Mit anderen Worten, der Arzt hat nicht dokumentiert warum gerade diese Art der Versorgung aus seiner Sicht medizinisch notwendig ist und die
vom MDK. für notwendig gehaltene eben nicht. Man darf hier nicht vergessen, dass der MDK über eine "Ausnahme von der Regel" entscheiden soll bzw. muss, da sollte auch explizit auf diese Ausnahmestation eingegangen werden (vom Arzt) - meine Meinung.
Gruss
Czauderna

Tja, der Arzt sagt was, aber er schreibt es nicht. Ärzte halten sich manchmal für Götter: was ich sage, ist immer richtig und notwendig.!

Warum führt er nicht aus, warum eine Verordnung außerhalb der Regelungen notwendig sit? Er würde sich mit einer schriftlichen Begründung massiv angreifbar machen.

was macht nun der ASrzt mit dem typischen Laien (>95% der Bevölkerung)? Böse Kasse, (böse PKV übrigens auch, nur dort mit dem Nachsatz, dass alle anderen PKV-Versicherer es zahlen würden), böser MdK, böser Gesetzgeber - alle böse, nur der Arzt nicht!

Ich hasse diese Lobbyisten-Nummer und dieses ewige rummjammern der Ärzte!

Hallo,

zunächst einmal zur Erläuterung: Bei den ICF-CY (nicht JCF-CY)- Schlüseln handelt es sich nicht um Diagnosen, sondern um ein Modell, dass die Klassifizierung von Körperfunktionen und -strukturen sowie der Teilhabe und der Aktivitäten bei Kindern und Jugendlichen ermöglichen soll. Diese Klassifizierungen haben zunächst einmal keinen Krankheitswert; sie machen keine Aussage über die Ursache. Manche Einschränkungen sind in einer Altersstufe normal; in anderen wiederum nicht. Es ist die Aufgabe des Gutachters, also zum Beispiel des Kinderarztes, einzuschätzen, welche Einschränkung altersgemäß ist, und welche Krankheitswert haben könnte, und auf der Grundlage dann Diagnostik einzuleiten und letztendlich die Diagnose daraus abzuleiten.

Dementsprechend haben die im Schreiben aufgeführten Klassifizierungen nur im Zusammenhang mit den Kontextfaktoren wie Alter, Lebensstil aber auch den Erwartungen Dritter, also beispielsweise den Eltern, eine Aussagekraft. Hinzu kommt, dass sich gewisse Einschränkungen durch das Heranwachsen des Menschen mit der Zeit geben, und damit die Klassifizierung im Laufe der Zeit ihre Gültigkeit verliert.

Der Bericht der Orthopädin trägt nicht dazu bei, zu erklären, wo exakt die Probleme liegen, oder auch, welche Diagnostik vorgenommen wurde. Die Genua Valga, besser bekannt als X-Beine, sind ebenso wie die Pedes Plani bei Kindern die Regel, und bilden sich häufig ohne Therapie wieder zurück. Es wäre also an der Ärztin, zu erklären, warum dies hier anders ist. Hinzu kommt, dass man bei einem gestörten Gleichgewicht und häufigem Stolpern auch eine neurologische und / oder sozialpädiatrische Diagnostik erwarten würde, zumal der Empfehlung von sensomotorischen Einlagen ja auch die Vermutung eines neurologischen Problemes inne wohnt. Wobei die Empfehlung für die Einlagen wenn ich das recht verstanden habe von der Physiotherapeutin gekommen zu sein scheint. Falls dem so war: Leider gibt es zu viele Ärzte, die einfach Sachen aufschreiben, weil die Patienten es so wollen.

Das sind Dinge, die der MdK wissen wollen wird, und auf der Grundlage stehen die Chancen meiner Ansicht nach noch viel schlechter, als sie es ohnehin schon sind.

@derKVProfi
Entschuldige, aber was hat das jetzt mit meinem Thema zu tun. Wir als Patienten (bzw. Eltern der Patienten) haben leider keinen Einfluss darauf.... wir versuchen NUR das Beste für unsere Kinder die gesundliche Probleme haben....

@vlac
Danke für deine Meinung und Anmerkungen.
Die sensomotorischen Einlagen kamen von der Ärztin, ich habe nur nochmal bei der Physiotherpie nachgefragt, was sie davon halten, da sie ja mein Kind nun schon seit fast 5 Jahren kennen bzw. behandeln.