Krankenkassenforum

Hallo und guten Tag,

dies ist mein erster Eintrag hier und ich bin auf den Austausch von Ideen, Tipps etc. neugierig und froh, dieses Forum gefunden zu haben.

Ich möchte wissen, ob jemand Erfahrungen mit Kulanzentscheidungen der TK gemacht hat.

Bis 2009 habe ich rückwirkend für jedes Jahr die Stempel im ZA-Bonusheft. Im Jahr 2010 war ich zwei Mal beim Zahnarzt, hatte aber mein Heft nicht bei. Dann war für die letzte Novemberwoche ein weiterer Termin geplant. Aber ich verunfallte eine Woche vorher unverschuldet.

Ich hatte eine lebensgefährliche Schädel-Hirn-Verletzung, war auf der Inte, zwei Mal zur Reha und bin immer noch in wöchentlicher Behandlung. Infolge dessen bin ich nun seit Sommer d. J. voll und unbefristet berentet.

Nachdem die sichtbaren körperlichen Verletzungen geheilt waren, ging es mir nicht seelisch nicht besser. Ich wurde zwei Jahre auf PTBS und Depression behandelt. Bis ein Gutachter zwei Jahre nach dem Unfall feststellte, dass ich aufgrund des Unfalls einen Hirnschaden habe - irgendwie bin ich wohl vorher in eine "Diagnostiklücke" gerutscht.

Mit meiner damaligen Zahnärztin war geplant, dass zu Beginn 2011 mit dem Zahnersatz/Teleskopteilprothese im Unterkiefer begonnen wird.

Jetzt sind seit dem Unfall fast drei Jahre vergangen und ich musste erst wieder lernen, irgendwie meinen Alltag zu organisieren und war nicht beim Zahnarzt, habe auch keine Kraft für Gedanken an eine langwierige Behandlung gehabt.
Vor ein paar Wochen habe ich erfahren, dass meine ehemalige Zahnärztin verstorben ist und die zwei Angestellten sind irgenwo hin verzogen - die Praxis existiert nicht mehr.

Nun fehlen mir also für 2010, 2011 und 2012 die Bonusheft-Stempel. Eine neue Zahnärztin habe ich, den Stempel für 2013 auch und die Behandlung hat begonnen - Prothesenbehandlung soll im Januar 2014 beginnen.

So, lange Geschichte... meine Frage... ob ich wohl eine Chance auf eine Kulanzregelung habe und somit auch eine Chance auf den Höchstzuschuss durch die TK?
Ich weiß, es ist dann Glaskugelleserei, es sind halt Gedanken die mir durch den Kopf gehen.

Ach so, ich bin alleinstehend, Ende 40 und liege mit meiner Bruttorente knapp über dem 100%igen Sozialzuschuss für Zahnersatz.

Vielen Dank für´s lesen und für Antworten.

Hallo,
du hast vollkommen recht - über Kulanzentscheidungen kann hier im Forum keine zufriedenstellende Antwort gegeben werden. Was nützt es dich wenn deine Kasse keine Kulanz walten lässt, hier aber die Experten schreiben würden, dass dies schon möglich wäre oder sie das in der Praxis so kulant händeln würden - es nützt di nix, weil auch Kulanz nicht einklagbar ist.
Was deinen Fall angeht, so sehe ich, dass die der Zahnarzt aus 2010 die Eintragung nachholen könnte (ggf. könnte auch die Kasse noch die Behandlungsdaten aus diesem Jahr zur Verfügung haben). Was 2011 und 2012 angeht könntest du dir rein theoretisch von deinem behandelnden Arzt oder auich vom Zahnarzt bestätigen lassen, dass du aus gesundheitlichen Gründen in diesen beiden Jahren keinen Zahnarzt aufsuchen konntest -
wenn du selbst glaubst, dass dir einer deiner Ärzte eine solche Bescheinigung ausstellt, versuche es einfach - ich sehe aber da keine Chance.
Die Härtefallregelung beim ZE. sieht vor, dass abhängig vom Einkommen maximal der doppelte (normale, ohne Bonus)Festzuschuss gezahlt werden. Bei einer Regelversorgung bedeutet dies meist, dass dem Patienten selbst keine Kosten entstehen. Aber auch wenn das Einkommen nicht ganz für den doppelten Zuschuss reicht kann es trotzdem eine für den Patienten günstigere Regelung geben, auch wenn der Bonus nicht erfüllt ist. Es gibt hier die gleitende Härtefallregelung - auch abhängig vom Einkommen (Monat vor Antragstellung), die zwar am Ende nicht den doppelten Festzuschuss ergibt aber immerhin mehr als den normalen, d.h.
bei entsprechendem Einkommen können das genau die 30% sein, die ansonsten mit dem vollständigen Bonusheft gegeben hätte.
Mein Rat - bei der Kasse entsprechend beantragen und das hat nix mit Kulanz, sondern mit Rechtsanspruch zu tun.
Gruss
Czauderna
kann