Krankenkassenforum

hallo,

der fall: in einer ca. 100km entfernten zahnklinik (gibt keine nähere) soll bei mir eine stationäre behandlung (ca. 1-2 nächte) durchgeführt werden.
2 ambulante vorbehandlungen, sowie mind. 10 ambulante nachbehandlungen nach dem stationären eingriff werden nötig sein.

nach vorsprache bei der kk vorab, wurde mir erklärt, es würden die fahrkosten für die vor und nachstationäre behandlung erstattet, :

wenn in der abrechnung der klinik eben diese "beiden wörter auftauchen"
(original wortlaut kk-mitarbeiter).

nun bekam ich ein schreiben mit dem "üblichen" ...... werden nur erstattet bei merkzeichen .....bzw. pflegestufen ect......

UND dem zusatz:
die zahnlinik bestätigte uns telefonisch, dass ambulante behandlungen erfolgen.
fahrkosten hierzu können von uns nicht übernommen werden wegen fehlender ausnahmeregelungen.
wir bedauern....
----------

narürlich werden ambulante behandlungen durchgeführt. dies ist ja dem heil und kostenplan zu ersehen. allerdings AUCH stationär. was ich natürlich angab, und mir eben gesagt worden ist, - vor-und nachstationär müsse in der abrechnung der klinik erscheinen.

nun sind meine bedenken, hinsichtlich der doch nicht geringen aufwendungen, - ca. 2500km, - da ja eben kein ansässiger zahnarzt diesen eingriff vornehmen kann, sowie die nächstgelegenste eben doch ca 100km entfernt ist.

nach nun langem stöbern und googeln wende ich mich mit der hoffnung auf rat mal an euch.
besten dank im voraus.

gruß workaholic

ps.: härtefall liegt durch bezug von algII vor. ebenso unklar ist mir stets der zusatz: "nach vorheriger genehmigung". nun kann ich ja gegen diesen bescheid binnen eines monats widerspruch einlegen, die entscheidung abwarten, - doch bis dahin wird wohl die behandlung beendet sein.
verfällt dann der anspruch, da ja nicht "verherigt" genehmigt wurde?

Hi,

das Problem ist folgendes:

Generell werden keine Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen von der Krankenkasse übernommen bzw. erstattet. Unabhängig davon, um was für eine ambulante Behandlung es sich handelt.

Für eine stationäre Behandlung, dazu gehören auch eine vor- und nachstationäre Behandlung, werden Kosten erstattet.

Wenn nun die Klinik sagt, dass es sich um normale ambulante Behandlungen handelt, dann werden von der Krankenkasse keine Kosten übernommen. Das bedeutet, wenn du dort stationär aufgenommen wirst, erhälst du Fahrtkosten. Wenn weitere ambulante Behandlungen nötig sind, wirst du diese Kosten selbst tragen müssen.

Vielleicht wäre es eine Alternative, ob die Nachbehandlungen ggf. bei einem Zahnarzt vor Ort durchgeführt werden können.

Tschüs
Christo

hallo christo,
zunächst danke deiner antwort. nun verstehe ich aber nicht:

Für eine stationäre Behandlung, dazu gehören auch eine vor- und nachstationäre Behandlung, werden Kosten erstattet.

Wenn weitere ambulante Behandlungen nötig sind, wirst du diese Kosten selbst tragen müssen.


Wenn nun die Klinik sagt, dass es sich um normale ambulante Behandlungen handelt, dann werden von der Krankenkasse keine Kosten übernommen.
- handelt es sich ja nicht, - da ich stationär aufgenommen werde.

Kurz um: meiner meinung nach ist für die stationäre behandlung eine vor, - sowie danach, - eine weiterbehandlung der stationären behandlung nötig. - ja logisch.
somit eine gesamtbehandlung.
(puh.....eigentlich einfach )

natürlich ziehe ich eine weiterbehandlung durch einen zahnarzt vor ort in erwägung, wobei natürlich der aspekt der vertrautheit und eben: "zuviele köche verderben den brei" mit berücksichtigt werden sollte.
welcher zahnarzt macht gerne halbe arbeit. ich denke er sieht das ergebniss dann als "sein" gesamtwerk an.

also mir erscheint die frage logisch und nachvollziehend geklärt.
wohl aber anders die kk

sind meinungen, vergleichsfälle bekannt?

schönen gruß
workaholic

Hallo,
ich sehe das genau so wie Christo - für den Tag der Aufnahme zur stationären Behandlung sowie für den Entlassungstag aus der stationären Behandlung stehen dir die Fahrkosten zu. Wenn die Klinik nicht schriftlich bestätigt, dass alle anderen Behandlungen dort als vor- bzw. nachstationäre Behandlungen zu sehen sind, dann zahlt auch die Kasse keine Fahrkosten. So, wie geschildert liegt hier wohl ein "Verständigungsproblem" zwischen Kasse und Klinik vor.
Es könnte auch sein, dass die Klinik aufgrund der Fragestellung so geantwortet hat. Ich kann fragen - "Lag am Tag x eine vor- oder nachstationäre Behandlung vor ? - ich kann aber auch fragen - war die Behandlung am Tag X ambulanter Natur ?".
Mein Rat - lasse dir selbst von der Klinik auf einem Antragsformular der Kasse bestätigen, dass es sich um vor- und nachstationäre Behandlungen
drehte.
Gruss
Czauderna

hallo Czauderna,

danke auch dir der antwort. werde dies so bestätigen lassen.

allerdings gibt es hierfür seitens der kasse kein gesondertes formular.

werde dies dann eben von der klinik auf dem fahrkostenantrag bestätigen lassen. in der hoffnung, dies ohne langwierige schreibereien klären zu können.

denn logisch nachvollziehbar ist es ja allemal. und ich fahre ja nicht zum spass knapp 100km einfach um mich ärztlich "nachstationär" behandeln zu lassen.

dank euch nochmals für die antworten.
sonnigen tag und wochenende euch.

gruß
workaholic

Es ist genau definiert, welche Behandlung als vor- und nachstationär anzusehen ist, es reicht dazu nicht aus, dass die Behandlung vor oder nach einer stationären Behandlung stattfindet.

§ 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.
die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.
im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung.
(2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, ...

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115a.html

Wenn das Krankenhaus statt einer nachstationären Behandlung (meist keine zusätzliche Abrechnung zum DRG möglich) eine ambulante Behandlung erbringt (abrechenbar bei persönlicher Ermächtigung oder Hochschulambulanzen), können die Fahrkosten nur unter den genannten Ausnahmegründen erstattet werden. Und so wie es aussieht, rechnet das Krankenhaus die Behandlung zusätzlich als ambulante Behandlung ab. Es geht wie immer um das liebe Geld. Gut beschrieben ist das Spannungsverhältnis hier: http://www.kanzlei-wbk.de/aktuelles-med ... s--15.html

Zu klären wäre m. E., ob das Krankenhaus die vor- bzw. nachstationäre Behandlung durch beauftragte niedergelassene Vertragsärzte erbringen lässt oder ob es sich tatsächlich um eine ambulante Behandlung handelt. Und natürlich die nächste Behandlungsmöglichkeit - wenn ein Vertragsarzt beauftragt wird und das Krankenhaus die Leistung nicht selbst erbringt (selbst wenn es sich in den Räumen des Krankenhauses abspielt), stellt sich die Frage, warum das ein Vertragsarzt in der Nähe nicht übernehmen kann.

hallo GerneKrankenVersichert,

danke für deine umfassende antwort. ich beziehe mich jetzt nur auf deinen beitrag hier, - nicht auf die links. - die konnte ich noch nicht lesen.

zunächst mein "fall" in kürze. - mit der bitte, - dann deiner meinung.

aufgrund sehr sehr schlechter thrombozytwerte (diese sind verantwortlich für die gerinnung des blutes) und meines doch umfangreichen eingriffs (dental-extraktion, 18 zähne mussten gezogen werden), suchte ich auf empfehlung meines hausarztes UND der KK eine (die nächst gelegene zahnklinik auf.
(beim eingriff müssen!!! thrombozyten intravenös gegeben werden, da sonst eine blutung nicht gestillt werden kann. ein "normaler" ZA macht dies nicht, -da er für evtl. notfälle nicht gerüstet ist, und auch keine trombos hat.

1. termin in zahnklinik, - befundstellung, ***, planung ect.
2. termin in zahnklinik, - abdrücke für sog. "platten" machen, die nach dem ziehen der zähne eingebracht werden um blutungen zu stillen.
abdrücke für labor prothese, heil-kostenplan. (dieser MUSS vor extraktion der zahnklinik vorgelegt werden. hab ich auch. danke KK- rasche, sofortige bearbeitung)
festlegung termin extraktion, - stationär.
3. termin extraktion. (4 tage stationär)

hier stehe ich jetzt !
termin zum ziehen der fäden, - frühestens in 10 tagen. med. bedingt.
geplant ist anschließend einbringen der provisorischen prothese, abschleifen der zähne, anbringen endprothese, unterfüttern zahnfleisch ect.
hierzu sind lt ZA der klinik mind. weitere 8 behandlungen von nöten.

jede behandlung bedeutet für mich ca. 90km einfache fahrt.
3 termine nahm ich schon wahr. weitere mind. 8 stehen an.
1760 km fahrt wären das insgesamt.
das kann ich nicht finanzieren, da mir, lt heil-kostenplan bereits,
trotz alg II, (härtefallregelung) ein für mich doch hoher eigenanteil der KK auferlegt wurde. *

nun meine doch wichtigen fragen, nicht nur an dich. auch die meinung anderer würde mich interessieren.

soll ich jetzt, trotz bereits begonnener behandlung in der - meiner meinung nach günstigen uni-klinik begonnener behandlung einen hier ansässigen Zahnarzt aufsuchen, der mir die fäden entfernt,
mir evtl. bereits von der klinik gemachte abdrücke per post zusenden lassen und dem zahnarzt bitten, die behandlung weiter zu führen?

was ist mit dem von der KK genehmigten heil-kostenplan, den ich in der mir von der KK empfohlenen, nächstgelegensten Zahnklinik eingereicht habe?

wer trägt deren kosten, die ja ich eingereicht und von der KK genehmigt bekommen habe?

wird der "neue" Zahnarzt nicht auch einen Heil-Kostenplan verlangen?

viele fragen....... sorry. aber die stehen ja nun mal an.

noch kurz zu der definition vor-nach-stationär: med. bedingt können mir die fäden erst nach 10 tagen gezogen werden. eine weiterbehandlung kann erst nach abheilen, auch ca. 10 tagen erfolgen. ???

zum anderen........ was meinst du, was mir die zahnklinik gesagt hätte, ich müsse, um fahrkosten zu erhalten meine termine zur extraktion so und so legen......... ?

ich würd gern lachen...........
sieht aber ohne frontzähne nicht wirklich toll aus.

bin mal neugierig, was die KK dazu sagen wird. ich rechne mit ablehnung, widerspruch, gremium............ das kennt man........
und dauert ja nur 18 monate bis das sozialgericht dann einem
doch recht gibt.
(sarkast. anm. was sind schon 18 monate ohne zähne... - die kk juckt das nicht - ist mir klar.
* sark. II ..... ohne zähne kannst nicht soviel essen. daher reicht algII und..... man nimmt dabei ab, geht nicht mehr aus dem haus, usw..... ergo...... könnte man doch sein algII an die KK abgeben .....)

aber...............
auch zahnlose tiger können "beißen"......... (es schmerzt mehr wenn
das fleisch herausgerissen wird) - (versprochen....... liebe kk)

danke fürs mitlesen....... und vorab für antworten/meinungen.

gruß und sonniges wetter

workaholic

Wenn das:

nach vorsprache bei der kk vorab, wurde mir erklärt, es würden die fahrkosten für die vor und nachstationäre behandlung erstattet, :

so war, dann ist sowieso zu leisten. Das problem: Beweisbarkeit! Gab es Schriftverkehr? Portiokoll? Gesprächsotiz, die unterschrieben wurde? Zeugen?

http://www.vzbv.de/11257.htm

Keine Beweise, keine Zeugen - schwierig!

Das schildern des Falles an sich bringt hier auch nichts - die Klinik muss "liefern" und der Mitarbeiter der Krankenkasse muss konfrontiert werden!

Falls die Klinik falsch abgerechnet hat, kann die kasse das prüfen.

Falls die Vor- und Nachbehandlung eben nicht den Regelungen des SGB V und des G-BA entsprechen, dann haben Sie Pech gehabt!

hallo derKVProfi,

zunächst danke ihrer antwort.

bzgl. beweisbarkeit........ - ich wurde von der KK eben zu dieser Zahnklinik geschickt, weil es bei uns - sehr ländlich - eben keine gibt. und die empfohlene und am nächst gelegenste wurde ja aufgesucht.

also das dürfte sich ja erübrigen.

eben das schildern des falles - man sollte ihn halt lesen, bevor man sich äußert, - sorry - ich bin kein kv-profi - nur kleiner handwerker! aber eben aus dem gehen ja fragen hervor, - wie z.bsp.

was geschieht mit dem bereits genehmigten heil-kostenplan?
ist dieser nun hinfällig, - da ja die behandlung bereits begonnen hat - und nun evtl. wieder abgebrochen werden muss...???

darüber hinaus, sollte man - ich tue das, - nicht außer acht lassen, - daß ich in einer uni-klinik war,
es dazu folgendes gibt:

"Nur in den gesetzlich vorgesehenen Ausnahmefällen (Hochschulambulanz nach § 117 SGB V, persönliche Ermächtigung leitender Krankenhausärzte nach § 116 SGB V oder ambulante Krankenhausleistungen nach § 116 b SGB V) kann sich eine ambulante Nachbehandlung im Krankenhaus ergeben."

soweit meine meinung als kleiner handwerker hierzu.

KK Mitarbeiter, - die ich leider kennenlernen musste, neigen dazu entweder ihnen vorgegebene textbausteine in schreiben zu kopieren,
ohne diese, - ich unterstelle mal - weder RICHTIG gelesen, noch dazu,
kaum verstanden haben.

ehrliche handwerker arbeiten sauber, ehrlich, und auf dessen wort
kann man sich verlassen. mit ehre und gewissen!

niemals nix persönlich nehmen.
danke.

Es gibt solche und solche - bei Handwerkern genauso wie bei Krankenkassenangestellten. Und der Kostendruck macht auch vor den Kassen nicht halt, da sitzt dann irgendwann nicht mehr der gut ausgebildete, den Überblick habende SoFa vor einem, sondern der in einem Teilgebiet angelernte Wasweißich, der sich - schlechter ausgebildet und mit einem geringeren Gehalt abgespeist - auf die Textbausteine verlässt. Oder vielleicht sogar von einer Leiharbeitsfirma geschickt wurde und noch nicht mal genau weiß, wo er die passenden Textbausteine finden kann. Aber Hauptsache, es wird kein Zusatzbeitrag erhoben, am besten noch was ausgezahlt und endlich mal der teure Verwaltungswasserkopf abgebaut.

Zu deinem Problem: Da kommt jetzt einiges zusammen und geht auch durcheinander. Wir haben es mit folgenden Leistungsarten zu tun:

Fahrkosten zur stationären Behandlung - Kostenübernahme dürfte kein Thema sein, wenn wie geschildert die Uniklinik die nächsterreichbare Zahnklinik war.

Fahrkosten zur ambulanten Behandlung - die gibt es nur in Ausnahmefällen. Einmal bei der vor- oder nachstationären Behandlung (§ 60 Abs. 2 Nr. 4 SGB V), wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist. Zur Definition der vor- oder nachstationären Behandlung verweise ich auf meine vorhergehenden Ausführungen, das entscheidet das Krankenhaus.

Und dann geht es um den Fahrkosten zur Anpassung des Zahnersatzes, die auch dann nichts mit der stationären Behandlung zu tun haben, wenn vorher eine OP erforderlich war. Fahrkosten wären nur in Ausnahmefällen Kassenleistung. Unabhängig davon, wie weit die Klinik entfernt ist und wie es beim Versicherten finanziell aussieht. Ausnahmefall wäre z. B. die Vermeidung einer stationären Behandlung (kann ich mir schwer vorstellen, aber nichts ist unmöglich, Ansprechpartner zur Einschätzung wäre die Zahnklinik), Pflegestufe 2 oder 3, Merkzeichen aG, H oder Blind oder eine hochfrequente Behandlung (Dialyse, Chemo- oder Strahlentherapie). Genauere Erläuterungen hier: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-74 ... -12-21.pdf

Kommen wir zum Zahnersatz. Da stellt sich die Frage, warum bei doppeltem Festzuschuss noch ein Eigenanteil verbleibt. Das kann eigentlich nur sein, wenn ein aufwändigerer Zahnersatz als die Regelversorgung und/oder Edelmetall gewählt wurde. Ansonsten gilt:

§ 55 Abs. 2 SGB V
Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss.

Dann noch ein evtl. Behandlerwechsel. So wie ich es verstanden habe, wird zunächst das Provisorium erstellt, die endgültige Versorgung erfolgt später. Wenn zwei getrennte Heil- und Kostenpläne erstellt wurden, bin ich der Ansicht, dass ein Behandlerwechsel - sofern medizinisch möglich - nach Abschluss des Provisoriums möglich sein müsste. Das sollte jedoch genauestens mit Zahnklinik und Krankenkasse besprochen werden.

Hallo GerneKrankenVersichert,

schließe mich deiner ausführung im ersten absatz absolut an. Ich mache ja auch niemanden persönlich einen vorwurf, mich „nicht so ganz richtig“ beraten zu haben. Nur, - wenn ich dann daraus finanziellen schaden habe . . . . (möge man sich doch in meine lage versetzen),
wer wäre da nicht „angekratzt“.

Noch dazu, doch das ist ne andere sache, - aber sie mag nicht unerwähnt bleiben, - sprach mir
ein sozialgericht krankengeld nach 18 monaten zu, - dass mir eben diese kk bis dahin verwehrte. Der hahnenfuß dazu, - dass eine sog. „lücke“ der AU Bescheinigungen nach
ca. 8 wochen entstand – aber das thema lücke, - muss hier wohl ja nicht mehr diskutiert werden.
Daher ebend auch meine finanz. desolate lage, - zu meiner sonstigen sehr sehr schweren gesundh. Lage. (9x stat. Klinikaufenthalte, teils mit intensiv notaufnahmen ect. – doch das ändert nichts an vorschriften oder §.

Zu den Fahrkosten zur Anpassung des Zahnersatzes, ist mir bekannt, dass ebend schwerstbeh., oder mit anderen merkzeichen ...... hier berücksichtigt sind.

Mir aber nicht klar ist, wieso ein heil-und kostenplan der uniklinik genehmigt wird, wenn
bekannt ist, dass eine komplette behandlung dort nicht auch durchgeführt werden kann.
Ebenso wenig, mit dem eigenanteil/doppelter festzuschuss.

In der klinik wurde mir stets gesagt, es würde die regelversorgung angewendet, sowie keine
Edelmetalle oder sonstiges.
Vom Behandlerwechsel bzw. zwei getrennte Heil- und Kostenpläne weiß ich nichts.
Soweit ich es verstanden habe, - wird in der uni nach abheilung ein provisorium gefertigt,
und dann eben die behandlung zu ende geführt.
(anm. ich hatte noch keinen zahnersatz und weiß daher über die prozedur wenig)

„Das sollte jedoch genauestens mit Zahnklinik und Krankenkasse besprochen werden.“
Dies versuchte ich bereits vor dem stationären aufenthalt in der KK. Mit durchwahl nr. und name der zuständigen abrechnungs bearbeiterin der uni-klinik sprach ich bei der KK mit der bitte vor, dies abzuklären.
Leider mit dem hinweis: „das wird dann erledigt......hier liegt noch jede menge andere arbeit rum.“

Und ich kann doch die sachbearbeiterin der kk nicht zwingen in meiner anwesenheit dort anzurufen!

Mir bleibt jetzt der morgige gang zur kk. Und hoffe grundlegend richtig informiert zu werden.
(wohl mit ner thermoskanne tee...... denn früher gehe ich nicht. Das „sitze" ich aus!)

dank noch mal allen,
beste grüße
workaholic

Mir aber nicht klar ist, wieso ein heil-und kostenplan der uniklinik genehmigt wird, wenn
bekannt ist, dass eine komplette behandlung dort nicht auch durchgeführt werden kann.
Ebenso wenig, mit dem eigenanteil/doppelter festzuschuss.

Wieso soll die Bewilligung von Deinen finanziellen Verhältnissen abhängig sein?

Wenn Dir ein Eigenanteil verbleibt dann hast Du eine Mehrkostenvereinbarung unterschrieben. Die zu erklären ist Sache der Uniklinik.

Ich kann lesen und würde deshalb gerne die Akten lesen und die Fragen stellen, die zu stellen wären - dazu muss man aber Akteneinsicht haben.

So lässt sich der Fall meiner Meinung nach hier nicht klären.

Hallo,
sehe ich auch so wie der KV-Profi, um da richtig zu argumentieren, müsste man wirklich den kompletten Vorgang als solches sich zu Gemüte führen.
Gruss
Czauderna

hallo nochmal,

hallo auch Czauderna, broemmel,
derKVProfi

es gibt noch keine akten dazu. da ich ja hoffe, die sache einfach, - mündlich "ohne zeugen" , einvernehmlich mit der kk klären zu können.
so wie es natürlich am einfachsten wäre.
heut nachmittag weiß ich mehr.

in meinen obigen ausführungen ist ja alles genau beschrieben.

die hauptfrage ist natürlich: kann, soll, darf ich die bereits begonnene behandlung in der zahnklinik zu ende führen lassen - und werden die fahrkosten dazu übernommen - oder eben nicht.

ich wurde ja von der kk eben in diese zahnklinik geschickt, weil eben dieser eingriff nicht ambulant, und von keinem "normalen" zahnarzt hier vor ort durchgeführt werden kann. und dessen heil-und kostenplan (der uni-klinik) wurde ja bewilligt.

schreib ich wirklich so unverständlich?

einen hoffentlich sonnigen tag wünsche ich

workaholic