Krankenkasse verweigert mit Krankengeld da nicht Lückenlos

Matthew1904 · Anmeldungsdatum: 22.12.2011 Beiträge: 32

Krankenkasse verweigert mir das Krankengeld da nicht Lückenlos

Hallo zusammen, ich muss sagen ich bin in dem Thema absolut Laie und kenn mich nicht aus, daher brauch ich unbedingt Hilfe.

Ich habe eine Bandscheibenverwölbung und sollte nun eine Schmerztharpie und dannach eine intensive Krankengymnatstik

ich habe gestern ein schreiben von meiner KK bekommen. Kann mir jemand helfen oder Tipps geben was ich machen kann!!!! Ich war Heute bei meinem Arzt und er bestätigte mir das eine Lückenlose Krankschreibeung vorliegt und ich bis auf weiteres Arbeitsunfähig bin.

Schreiben der Krankenkasse!!

Der Anspruch auf Krankengeld ensteht nach §46 Satz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch V (SBG V) grundsätzlich ab dem Tag der auf den Tag der ärztlichen Feststellung folgt. Die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit hat der Arzt jeweils auf der Arbeitsunfähigkeitsbscheinigung bzw. Auszahlschein für Krankengeld zu bestätigen. Der fortlaufende Anspruch auf Krankengeld setzt voraus, das die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit jeweils vom behandelnden Arzt abschnittweise lückenlos festgestellt wird. ( d. h. spädestens am letzten Tag der zuletzt vorläufig bestätigten Arbeitsunfähigkeit).

Endet ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältniss während des Anspruches auf Krankheit, so bleibt die Mitgliedschaft für die Dauer des Bezuges vn Krankengeld erhalten. Entsprechendes gilt bei WEgfall von Arbeitslosengeld. Wird die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit allerdings nicht - wie verstehend beschrieben- -lückenlos ärztlich festgestellt, endet die mit dem Krankengeldanspruch ausgestellte Mitgliedshaft (vgl. Urteile des Bundessozialgerichtes vom 26.06.2007, B1 KR08/07 und vom 20.11.2007, B1 KR38/06R).

Es kommt für den Anspruch auf Krankengeld, der für jeden Bewilligungsabschnitt gesondert zu prüfen ist, also ausschließlich auf den Tag der gesetzlichen Feststelleung an. Eine rückwirkende Bescheinigung vom Arbeitsunfähigkeit hat keine Relevanz in Bezug auf das entstehen des Anspruches auf Krankengeld.

Wir haben für sie einen Auszahlschein von der Pr. *************, festgestellt am 16.12.2011 erhalten. die zuvor erhaltene Bescheinigung für die Krankengeldzahlung war bis zum 15.12.2011 begrenzt.

Ihre Beschäftigung endete am 23.10.2011 Da sie sich jedoch zu diesem Zeitpunkt bereits im Krankengeldbezug befanden, ist ihre Mitgleidschaft bis zum Zeitpunkt erhalten geblieben, bis zu dem Ihr Arzt den auszahlungsschein begrenzt hatte. dies war der 15.12.2011.

Wir haben sie am 09.11.2011 Ausführlich über diese Regelung informiert und beraten.

Nur durch die rechtzeitige Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit, in Ihrem Fall spädestens am 15.12.2011, hätte ihre Mitgliedschaft auf Grund des Krankengeldbezuges erhalten bleiben können.

Sollten sie ine neune Beschäfdigung aufgenommen haben bzw. sich arbeitlos gemeldet haben, teilen sie uns das mit. ansonsten setzen sie sich mit uns wegen einer freiwilligen Versicherung mit uns in Verbindung..

gegn diesen Entscheid können sie innerhalb von 4 wochen einspruch einlegen...

Ende

P.S. ich muss dazu sagen mein Arbeitsverhältniss ist nicht gekündigt sondern ich habe eine Ruhendes Arbeitsverhältniss und ich habe zum erstemal am 7.11.2011 Krankengeld von der Krankenkasse bekommen. Embarassed

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

Hallo,

lückenlos arbeitsunfähig stimmt schon, reicht aber allgemein nicht, denn genau genommen ist es sogar erforderlich, die Arbeitsunfähigkeitszeiten 2 Tage überschneidend feststellen zu lassen, also für die Zeit ab 16.12. spätestens am 14.12. (allerdings lassen wohl noch alle Kassen auch den 15.12. gelten).

Der 16.12. wäre hier nur im Ausnahmefall ausreichend, z. B. bei vorheriger Hinderung durch Handlungs- oder Geschäftsunfähigkeit oder in Fällen, in denen die rechtzeitige weitere ärztliche Feststellung durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind.

Also wird es darauf ankommen, warum du dich nicht an die ausführliche Info und Beratung vom 09.11. gehalten hast.

Gruß!
Machts Sinn

Czauderna · Anmeldungsdatum: 10.12.2008 Beiträge: 3142

Hallo,
und offenbar wieder so ein Fall bei dem die Kasse dieses Urteil dazu verwendet um Krankengeld zu sparen - wäre der Schein am 15.12. ausgestellt worden, wäre auch nix passiert - der Schein ist am 16.12. ausgestellt worden, und schon ist am 15.12.
Ende mit der KG-Zahlung - ich kann nur raten Widerspruch einzulegen - z.B. wenn der Termin für die erneute Vorstellung beim Arzt von diesem auf den 16.12. festgelegt wurde - dann war es dem Versicherten eben nicht möglich am 15.12. sich den Schein bestätigen zu lassen.
Gruss
Czauderna

Matthew1904 · Anmeldungsdatum: 22.12.2011 Beiträge: 32

Ich habe das nun schon öfters gelesen das es so ist. Mein Arzt hat mir Bestätigt das eine Lückenlose Krankschreibung vorliegt und das seit dem 10.10.2011 Auf seinem Auszahlungschein hat er nciht nur das Datum eingetragen sondern azum Datum bis auf weiteres vermerkt.......

Czauderna · Anmeldungsdatum: 10.12.2008 Beiträge: 3142

Bully · Anmeldungsdatum: 10.12.2009 Beiträge: 542

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

@Matthew1904,

hilfreich könnte sein, wenn in der vorherigen AUB „bis auf weiteres“ gestanden hätte, aber da stand ja der 15.12. – oder?

@Czauderna,

speziell der Kasse kann da kein Vorwurf (mehr) gemacht werden. Da ist nun der GKV-Spitzenverband in der Verantwortung, denn der hat das für alle gesetzlichen Krankenkassen so festgehalten und per Rundschreiben verteilt / geregelt, damit bei allen Kassen am Krankengeld gespart werden kann.

Zwar stützt sich der GKV-Spitzenverband zum Teil auf die BSG-Rechtsprechung - aber er geht weit darüber hinaus. Im Zusammenhang mit dem von dir erwähnten möglichen Ausweg „wenn der Termin für die erneute Vorstellung beim Arzt von diesem auf den 16.12. festgelegt wurde“ lautet die Formulierung des GKV-Spitzenverbandes

Zitat:

„Solche Umstände außerhalb des Verantwortungsbereichs des Versicherten liegen nicht bereits dann vor, wenn der Versicherte nicht rechtzeitig einen Termin bei seinem Arzt erhalten oder ein rechtzeitig zugezogener Vertragsarzt die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit versäumt hat.“

Da verwundert nur noch die Formulierung:

Zitat:

„Für eine Auslegung der Grundsätze des BSG dergestalt, dass der dem Tag der Feststellung folgende Tag noch in den Zeitraum der zuvor bescheinigten Arbeitsunfähigkeit fallen muss, können keine Hinweise erkannt werden.“

Na dann sind wir mal gespannt, wann die ersten findigen Krankenkassen da etwas weiter denken, denn dann ließe sich noch mehr Krankengeld sparen – trotz ununterbrochener Arbeitsunfähigkeit, allein aus formalen Gründen.

Zum Glück gibt es mit den Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien und den darin enthaltenen Regelungen zur rückwirkenden Bescheinigung in all diesen Fällen einen guten Grund für Widersprüche bei den Krankenkassen und ggf. nachfolgende Klageverfahren vor den Sozialgerichten.

Dadurch verursachte Missverständnisse sind nämlich nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten sondern dem Krankenversicherungssystem zuzurechnen. Deswegen müssen die Krankenkassen Krankengeld zahlen.

Wieso wird das - auch vom GKV-Spitzenverband - einfach ignoriert?

Gruß!
Machts Sinn

Matthew1904 · Anmeldungsdatum: 22.12.2011 Beiträge: 32

auf dem auszahlschein steht der 15.12 a. w. (auf weiteres) und auf dem jetzigen steht Erscheinen am 16.12 bis 31.12 a. w.

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

das bedeutet, dass die AU bis 15.12. - und darüber hinaus - festgestellt war und die Krankenkasse einen Rückzieher machen muss !

Matthew1904 · Anmeldungsdatum: 22.12.2011 Beiträge: 32

Matthew1904 · Anmeldungsdatum: 22.12.2011 Beiträge: 32

Auzahlungscheine fortlaufend vom 17.11.2011 bis zum 31.12.2011. Ich habe hier noch Auszahlungscheine kopiert, am 30.12 werde cih trotzdem zur Vertretung meines Arztes gehen und mir den Unterschreiben lassen

Czauderna · Anmeldungsdatum: 10.12.2008 Beiträge: 3142

Hallo,

einwandfrei, die Kasse beruft sich darauf - vorletzter Auszahlschein Au bis 15.12. bescheinigt, letzter Auszahlschein "erst" am 16.12. bestätigt, und schon ist es passiert.

@Machts Sinn - ob du es glaubst oder nicht, auch wenn die Kasse formal rechtlich hier nicht angreifbar ist, ich nenne das nach wie vor einen billigen
"Taschenspielertrick", denn hier hat man den Versicherten ins offene Messer laufen lassen. Was mich allerdings etwas stutzig macht ist der kassenseitige Hinweis auf die Beratung aus dem November 2011. Um die Kasse auch moralisch aus der Schuss-Linie nehmen zu können, müsste in diesem Beratungsgespräch exakt dieses Szenario beschrieben worden sein - nur wenn das der Fall wäre, ja, dann hat er Pech gehabt und kann sich allenfalls über seinen Arzt ärgern, dass der nicht mit gedacht hat und ihm den Auszahlschein mit dem 15.12. bestätigte..
Gruss
Czauderna

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

Hallo Czauderna,

doch, ich kenne ja deine Haltung in dieser Frage seit langem.

Aber offenbar werden die „billigen Taschenspielertricks" nicht nur von den AOK´s sehr konsequent genutzt. Und wer soll ihnen das verdenken; sie handeln ja nach dem Spielplan des 1. Senates des BSG und den Spielanweisungen des GKV-Spitzenverbandes wenn sie Versicherte ins offene Messer laufen lassen – und sogar der Patientenbeauftragte der Bundesregierung mischelt da mit, brüstet sich sogar mit dem Fachkonferenz-Ergebnis vom 27./28.06.2011.

Vielleicht sollten die Verantwortlichen mal die Hände aus der Tasche nehmen, die Taschenspieler?

Gruß!
Machts Sinn

Matthew1904 · Anmeldungsdatum: 22.12.2011 Beiträge: 32

Morgen

ich hab dem Bundesministerium für Gesundheit eine Email geschickt.

bmg.bund.de/ministerium/kontakt-und-service/buergertelefon.html

die soziale Organisation VDK hab ich ebenfalss eingeschaltet und meine Situation geschildert.

vdk.de/cgi-bin/cms.cgi?ID=by1

die Unabhängigen Patientenberatung Deutschland | UPD habe ich ebenfalls angeschrieben...

.unabhaengige-patientenberatung.de

Mal sehen was ich als antwort zurückbekomme. Ich werde da nicht nachlasen, denn ich finde ich bin nicht im Unrecht

Gruß

Matthew1904

Machts Sinn · Anmeldungsdatum: 23.09.2010 Beiträge: 1514

Hallo Matthew,

du kannst dich auf das aktuelle Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14.07.2011, L 16 KR 73/10, berufen und brauchst da nur den 27./28.10.2008 durch den 15./16.12.2011 auszutauschen:

Zitat:

Eine Mitgliedschaft der Klägerin nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mit Anspruch auf Krankengeld bestand auch über den 27.10.2008 hinaus fort, obwohl die nachfolgende Arbeitsunfähigkeit nicht bereits am 27.10.2008 sondern erst am 28.10.2008 ärztlich festgestellt worden ist. Unter Berücksichtigung von § 46 Abs 1 Nr 2 SGB V, der wegen der abschnittsweisen Gewährung von Krankengeld auch im Rahmen der Folgebescheinigungen aufgrund derselben Erkrankung zu berücksichtigen ist (vgl. BSG, Urteil vom 26.06.2007, B 1 KR 8/07 R, SozR 4-2500 § 44 Nr 12 Rdnr 16) wäre damit am 28.10.2008 trotz lückenlos festgestellter Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen des Karenztages eine Lücke entstanden, die den Verlust der Mitgliedschaft nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V bewirken würde.

Jedoch liegen hinsichtlich dieser unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich verspäteten Feststellung der Arbeitsunfähigkeit die Voraussetzungen vor, unter denen eine unterbliebene ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden kann. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann eine unterbliebene ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden, wenn die rechtzeitige Feststellung und Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert worden ist, die nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten liegen (vgl. BSG, Urteil vom 05.05.2009, B 1 KR 20/08 R, SozR 4-2500 § 192 Nr 4; Urteil vom 08.11.2005, B 1 KR 30/04 R, SozR 4-2500 § 46 Nr 1 mwN). Die Klägerin war nach ärztlicher Feststellung am 27.10.2008 und dann erneut ab dem 28.10.2008 und damit durchgehend arbeitsunfähig. Aufgrund der in den AU-Bescheinigungen enthaltenen Hinweise "voraussichtlich arbeitsunfähig bis zum einschließlich" musste und durfte sie davon ausgehen, dass zur Aufrechterhaltung eines durchgehenden Anspruchs auf Krankengeld eine erneute ärztliche Feststellung am 28.10.2008 ausreichend war. Dem hat sie entsprochen und damit alles in ihrem Verantwortungsbereich Liegende getan, um eine rechtzeitige Verlängerung der Krankschreibung zu erreichen. Die Notwendigkeit, sich am letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit erneut zum Arzt zu begeben, um den Versicherungsschutz nicht vollständig zu verlieren, ist weder den Vertragsärzten der Krankenkassen noch den Versicherten selbst bekannt (vgl. hierzu Legde, SGb 2008, 415, 417). In § 5 Abs. 3 Satz 2 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Gemeinsamen Bundessausschusses (vom 01.12.2003, BAnz Nr. 61 vom 27.03.2004, zuletzt geändert durch Beschluss vom 19.09.2006, BAnz Nr. 241 vom 22.12.2006) wird den Vertragsärzten sogar (ausnahmsweise) die Befugnis eingeräumt, rückwirkende Arbeitsunfähigkeit zu bescheinigen, was insbesondere für den Fall von Bedeutung ist, dass das Ende der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag fällt. Ein Hinweis, dass in diesen Fällen allerdings möglicherweise der Versicherungsschutz des Patienten gefährdet sein könnte, findet sich dort aber nicht. Zudem enthält das SGB V auch keine einheitliche Regelung hinsichtlich des Beginns des Krankengeldanspruchs. Bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe und Unterhaltsgeld wird das Krankengeld bereits vom 1.Tag der Arbeitsunfähigkeit an gewährt (§ 47b Abs 1 Satz 2 SGB V), bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an (vgl. § 46 Satz 1 Nr 1 SGB V). Schließlich entspricht es nach den Erfahrungen des Senats aus anderen Verfahren der Praxis vieler Krankenkassen bei durchgehend festgestellter Arbeitsunfähigkeit einen durchgehenden Versicherungsschutz anzunehmen und das Krankengeld zu gewähren, auch wenn die weitere Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nicht am letzten Tag der zuvor festgestellten Arbeitsunfähigkeit, sondern am Folgetag erfolgt und der Versicherungsschutz unter Berücksichtigung des Karenztages eigentlich erloschen wäre. Auch angesichts dieser uneinheitlichen gesetzlichen Regelung und uneinheitlichen Praxis ist es Aufgabe der Krankenkasse durch entsprechende Hinweise in den von ihr erstellten Vordrucken für die kassenärztliche Versorgung sicher zu stellen, dass die Vertragsärzte und durch diese die Versicherten darüber informiert werden, dass in bestimmten Fällen der Anspruch auf Krankengeld erlöschen kann, wenn der Versicherte sich nicht spätestens am letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit zum Arzt begibt (vgl hierzu auch SG Dortmund, Urteil vom 27.10.2009, S 44 KR 71/09 n.V.; zur Verpflichtung der Krankenkassen, die zur Durchführung der kassenärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke praktikabel zu gestalten, damit sie von den Kassenärzten richtig verwendet werden, LSG NRW, Urteil vom 26.08.2004 - L 16 KR 324/03,www.sozialgerichtsbarkeit.de, unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 28.10.1981, SozR 2200 § 216 Nr 5). Dass die Krankenkassen ohne weiteres dazu in der Lage sind, einen solchen Hinweis zu geben, zeigt schon der Umstand, dass die Auszahlungsscheine vieler Krankenkassen, wie dem Senat aus anderen Verfahren bekannt ist, zwischenzeitlich den ausdrücklichen Hinweis enthalten, dass sich der Versicherte spätestens am letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit erneut beim Arzt vorstellen muss. Ist ein solcher Hinweis - wie hier - nicht erteilt worden, kann im Wege eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs die verspätete Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nach § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V nicht entgegengehalten werden, wenn der Nachweis der durchgehenden Arbeitsunfähigkeit geführt ist (so auch Legde, SGb 2008, 415, 417).

Quelle:
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=145149&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=

Allerdings ist dieses Urteil beim Bundessozialgericht mit der Revision angefochten und das wird dauern!

Außerdem hilft das Urteil nicht über die Ausführungen im Bescheid hinweg, wonach die AOK „am 09.11.2011 ausführlich über diese Regelung informiert und beraten“ haben will. Andererseits kann auch die AOK die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses mit den Regelungen über die rückwirkende Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit nicht durch Info´s und Beratungen aushebeln.

Trotzdem: bis zur Klärung brauchst du einen Plan B.

Gruß!
Machts Sinn