Krankenkassenforum

Aras hat geschrieben: ↑

14.04.2025, 13:34

Dass der Bescheid über die Höhe des Krankengeldes eine Rechtsmittelbelehrung hat, bedeutet ja nicht dass es die Bewilligung mit einschließt. Wenn der Bescheid nur die Höhe des Krankengeldes regelt, dann könnte man im Widerspruchsverfahren nur die Höhe angreifen aber nicht die Bewilligung der GKV.

Naja, folgt die Bewilligung nicht konkludent dadurch, dass dann gemäß diesem Bescheid agiert und gezahlt wurde.

Ich hab gestern abend zufällig meinen Krankengeldbescheid von 2021 von der AOK/Rheinland Hamburg gestern gefunden. Und da steht sinngemäß drin, dass vor jeder Zahlung des Krankengeldes die sachlichen und rechtlichen Voraussetzungen für die Zahlung geprüft werden. Man könnte es als einen Widerrufsvorbehalt einstufen. Zumindest soll ja gerade kein Vertrauenstatbestand geschaffen werden. Ist aber auch nicht so aussagekräftig, weil B 3 KR 16/20 R ja erst 2022 veröffentlicht wurde.

Und dann wird dein Argument mit konkludenter Erklärung durch Überweisung des Krankengeldes zum Bumerang werden, weil es ja dann eine konkludente Erklärung wäre, dass das Krankengeld eingestellt wurde, indem die Kasse gerade nicht mehr das Krankengeld bezahlt hat.

Im SGB V findest du ja auch keine Angabe, dass das Krankengeld als eine Reihe von mehreren Krankengeldbescheiden abschnittsweise gewährleistet werden muss oder als Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Insofern ist die Frage, wo ein "Aussteuerungsbescheid" geregelt wird, nicht zielführend. Auch der Begriff der "Aussteuerung" steht ja auch nirgendswo so im Gesetz.

Ist ein "Aussteuerungsbescheid" notwendig weil ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung vorliegt, dann ist es ein Aufhebungsbescheid. Und ich hab dir ja schon auf deine Frage geantwortet, dass es dann seine Rechtsgrundlage im SGB X haben muss. Und ich hab gerade nachgeschaut, und es wäre § 48 SGB X.

Ansonsten ist ja nur eine Aussteuerungsmitteilung notwendig.

Gut, aber irgendetwas muss es ja geben, sonst hätte die KK wie in der Falle hier nicht das KrG rückwirkend nach der Aussteuerung nachgezahlt, also über die 78 Wochen hinaus.

https://www.dgbrechtsschutz.de/recht/so ... s/anzeige/

GKVfan hat geschrieben: ↑

15.04.2025, 14:02

Gut, aber irgendetwas muss es ja geben, sonst hätte die KK wie in der Falle hier nicht das KrG rückwirkend nach der Aussteuerung nachgezahlt, also über die 78 Wochen hinaus.

https://www.dgbrechtsschutz.de/recht/so ... s/anzeige/

Hallo,
ja sicher gibt es da etwas - nennt sich "Vermögensschaden", d.h. es erfolgte eine Überzahlung von Geldleistungen und dazu kam es, weil die Kasse einen Fehler gemacht hat, und zwar in der Form, dass der Versicherte den Fehler selbst nicht bemerken konnte oder sogar musste. Bei solchen Fällen bekommt also der Versicherte seine Leistungen (z.B.KG über das Leistungsende hinaus) und für die Kasse ist der überzahlte Betrag eben ein "Vermögensschaden". Natürlich wird in solchen Fällen innerhalb der Kasse geprüft, ob dieser "Vermögensschaden" fahrlässig, grob fahrlässig oder gar durch Vorsatz herbeigeführt wurde, aber das nur nebenbei.
Gruss
Czauderna

Oder anders formuliert: Das was da im Vergleich geregelt wurde, war kein Krankengeld. Es hatte die gleiche Höhe wie das Krankengeld, es wurden entsprechende Zahlungen an die RV, AV, und PV geleistet und keine KV-Beiträge erhoben und im Rentenversicherungsverlauf werden die Zeiten wohl auch als Krankengeldbezug angezeigt. Aber rein rechtlich gesehen ist es Schadensersatz.

Um es kurz zu machen: Wir reden hier von Staatshaftungsrecht. Und als ich gerade auf wikipedia den Artikel las, fand ich:
https://de.wikipedia.org/wiki/Sozialrec ... gsanspruch

In dem Wikipedia Artikel wird auch der § 13 SGB I genannt. In einem früheren Beitrag hab ich ja diesen Paragraphen als mögliche Rechtsgrundlage für die Pflicht des Leistungsträgers für die Mitteilung der Aussteuerung genannt.

Schau ich mir den Abschnitt "Voraussetzungen" im Wikipedia Artikel an, dann könnte man deinen Fall schon darunter subsumieren. Aber ich würde jetzt nicht anhand des im Wikipedia-Artikels aufgezeigtem Schema allein ne Klageschrift verfassen oder keinen Anwalt zuschalten. Bspw. der größte Knackpunkt die "conditio sine qua non" aus dem Punkt 4. War die unterlassene Mitteilung der GKV bezüglich der Aussteuerung ursächlich für den Schaden? Ja. Aber war sie kausal für den Schaden? Und da kann man genauer schauen, denn es besteht ja auch eine Schadensminderungspflicht.

Bspw. Wenn da im Bescheid der Satz drin stand, dass vor jeder Zahlung der Anspruch auf Krankengeld geprüft wird, dann kann man ggf. sogar herleiten, dass der Betroffene eine Sorgfaltspflicht hatte den Eingang der Zahlung zu prüfen.

Oder er merkt im März, dass die Zahlung seit Februar nicht geleistet wurde, und wartet bis Juni um ALG I zu beantragen und möchte nun den gesamten "Schaden" ersetzt haben. Dann kann es dazu kommen, dass nur bis März der Schaden ersetzt werden muss. April bis Juni war dann der Betroffene selber schuld.

Zitat Aras
„Oder er merkt im März, dass die Zahlung seit Februar nicht geleistet wurde, und wartet bis Juni um ALG I zu beantragen und möchte nun den gesamten "Schaden" ersetzt haben. Dann kann es dazu kommen, dass nur bis März der Schaden ersetzt werden muss. April bis Juni war dann der Betroffene selber schuld.“

Daher hatte ich ja schon mal gefragt:

Nämlich am 26.03.2025, 16:43 (
„wann wurden die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU-Bescheinigung) ausgestellt.

hierzu bitte ich um Angabe ALLER Ausstellungsdaten ab 1.2.2025.
Dabei bitte auch angeben bis wann (oder Wochenzahl..z.B. 4 Wochen) das Endedatum dieser AU-Bescheinigung war.“

heinrich hat geschrieben: ↑

16.04.2025, 07:31

hierzu bitte ich um Angabe ALLER Ausstellungsdaten ab 1.2.2025.
Dabei bitte auch angeben bis wann (oder Wochenzahl..z.B. 4 Wochen) das Endedatum dieser AU-Bescheinigung war.“

Hallo Heinrich,
wie gesagt habe ich diese Details leider nicht.

Aber Sie hat sich informiert bei einem RA und der mein, die KK habe gegen ihre gesetzlich verankerte Beratungspflicht verstoßen
und die Dame habe einen sogenannten sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ggü. der KK. Die Sache könne seitens der KK "geheilt"
werden, indem sie das KrG über die 78 Wochen hinaus zahlt, um die entstandene Lücke zu schließen.

Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch ist darauf gerichtet, Pflichtverletzungen eines sozialen Leistungsträgers insbesondere aus dessen Verpflichtung zur Aufklärung (§ 13 SGB I), zur Beratung (§ 14 SGB I) und zur Erteilung von Auskünften (§ 15 SGB I) auszugleichen. Erwächst dem Bürger ein Nachteil, weil er von einer Sozialbehörde falsch oder unvollständig beraten worden ist, so kann er unter den Voraussetzungen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs verlangen, so gestellt zu werden, wie er stehen würde, wenn die Behörde sich rechtmäßig verhalten hätte. Die Sozialleistungsträger haben bei ihrer Tätigkeit sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden (§ 2 Abs. 2 HS. 2 SGB I).

bevor ich mir nochmals alles durchlesen muss.

Gibt es denn jetzt mittlerweise einen Aussteuerungsbescheid.
Welches Datum hat dieser und wann wurde dieser zugestellt ?

heinrich hat geschrieben: ↑

19.04.2025, 13:52

bevor ich mir nochmals alles durchlesen muss.

Gibt es denn jetzt mittlerweise einen Aussteuerungsbescheid.
Welches Datum hat dieser und wann wurde dieser zugestellt ?

M.W. nicht, aber der RA hat glaube ich Akteneinsicht bei der KK beantragt.

Hallo,
ich denke, der Fall ist erledigt, da die Kasse doch gezahlt hat - oder doch nicht?
Gruss
Czauderna

Czauderna hat geschrieben: ↑

19.04.2025, 15:01

Hallo,
ich denke, der Fall ist erledigt, da die Kasse doch gezahlt hat - oder doch nicht?
Gruss
Czauderna

Ne, die hatte doch das KrG einfach eingestellt, ohne Aussteuerbescheid.

Zitate aus der Wikipedia sollte man auch bitte als solche kennzeichen...

aha,

die Sache liegt also jetzt beim Anwalt.

Dann, GKVfan, berichte gerne wie die Sache ausgeht.

GKVfan hat geschrieben: ↑

19.04.2025, 16:37

Czauderna hat geschrieben: ↑

19.04.2025, 15:01

Hallo,
ich denke, der Fall ist erledigt, da die Kasse doch gezahlt hat - oder doch nicht?
Gruss
Czauderna

Ne, die hatte doch das KrG einfach eingestellt, ohne Aussteuerbescheid.

Hallo,
sorry, ich habe das verwechselt mit deinem Beitrag zu dem anderen Fall.
Wenn schon der Anwalt tätig ist, dann wird es wohl zur Klage kommen, muss man abwarten. Mal sehen, was die Kasse macht.
Gruss
Czauderna