Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

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Moderator: Czauderna

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lenimaus
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Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von lenimaus » 06.08.2022, 12:00

Hallo,

Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer Krankheit:

Schwere körperliche Tätigkeit über 40 Jahre (über Kopf Arbeit, schweres Heben, schweres Tragen, schweres Schrauben, Tätigkeit LKW-Mechaniker, 61 Jahre alt), AU 29.04.2021. Ärztliche Diagnose (Hausarzt) M 54.2 G + M99.81 G.
Schwerbehindertenbescheid mit GdB 90 wegen Epilepsie und Wirbelsäulenfunktionsstörung liegt seit 12.10.2021 vor.

AU 17.06.2021 ,Überweisung zum Orthopäden. Diagnose M 50.3 G

Überweisung zum Neurochirurgen, AU 16.07.2021 - 27.09.2021, Diagnose M 54.12 G

Dass diese Diagnosen zusammenhängen ist nachvollziehbar.

Vom 28.09.2021 Tätigkeit trotz Schmerzen wieder aufgenommen bis 05.10.2021.
AG zahlt wieder 6 Wochen Arbeitsentgelt.

AU erneut 06.10.2021, Diagnose G 40.9 (Epilepsie)

weitere AU´s Diagnose G 40.9 G bis aktuell.

Epilepsie bereits seit 30 Jahren, wurde medikamentös eingestellt. Medikament wurde gewechselt. Einstellung auf neues Medikament benötigt 6-12 Monate.

Krankenkasse fordert Antrag zur Teilhabe am Arbeitsleben. Wortlaut: Sie sind AU seit 06.10.2021....

Krankenkasse konstruiert nun, dass Diagnose M 54.12 G eindeutig mit Diagnose G 40.9 G zusammenhängt und somit eine Blockfrist anstatt 2 Blockfristen entstanden ist. Komplette Blockfrist startet lt. Krankenkasse mit AU vom 29.04.2021 - 29.04.2024.

Respektive die Diagnose "unteres Cervicalsyndrom beiderseits bei fortgeschrittener Osteochondrose C5-C7 (Abnutzungserscheinungen der Bandscheiben mit Verknöcherungen)" im Zusammenhang mit der Diagnose Epilepsie entstanden ist.

Das würde ja sogar bedeuten, dass selbst ein Sturz mit z.B. Knochenbruch ebenfalls eine Folge der Epilepsie sein könnte. Epilepsie ein Freibrief für die Krankenkassen?

Ist das rechtens? Oder Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einlegen?

Czauderna
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von Czauderna » 06.08.2022, 12:27

Hallo und willkommen im Forum
so, wie geschildert hast du natürlich das Recht des Widerspruchs, allerdings solltest du wissen, dass in solchen Fälle nicht die Krankenkasse den Zusammenhang erkennt oder feststellt, sondern dafür den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beauftragt, der sich wiederum anhand der vorliegenden Befundberichte und/oder den Angaben der behandelnden Ärzte/innen bedient.
Mitarbeiter/innen von Krankenkasse sind fachlich grundsätzlich nicht in der Lage irgendwelche Zusammenhänge festzustellen, wenn es sich nicht gerade um die gleichen ICD-Nr. handelt.
Also, Widerspruch einlegen und die Kasse auffordern zu belegen, woher diese "Erkenntnis" des Zusammenhangs stammt und auch ggf. Akteneinsicht (Gutachten) fordern.
gruss
Czauderna

D-S-E
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von D-S-E » 07.08.2022, 01:40

Hallo,

ja, ich kann nur bestätigen, dass die Krankenkasse dies höchstwahrscheinlich nicht selbst entschieden hat. Entweder wurde der behandelnde Arzt gefragt oder der Medizinische Dienst.

Ruf die Kasse an und frage, ob sie selbst entschieden haben, dass ein Zusammenhang vorliegt, oder auf welcher Basis das entschieden wurde. Die zugrunde vorliegende Unterlage (Antwort Arzt oder Gutachten) zusenden lassen - in Rahmen der Akteneinsicht nach § 24 SGB X besteht Anspruch darauf. Zur Not schriftlich anfordern.

Wenn die Unterlagen da sind: Prüfen, was da passiert ist. Gegebenenfalls den Arzt auf das Problem ansprechen - Unterlagen dorthin mitnehmen.

Viel Erfolg.

lenimaus
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von lenimaus » 07.08.2022, 12:03

Vielen Dank für die schnellen Antworten :)

Ein wichtige Frage hätte ich dennoch:

Auf allen AU´s befinden sich die schon geschriebenen ICD-Codes. Alle bis zum 27.09.2021 beginnend mit M (Halswirbelsäule). Ab 06.10.2021 dann G 40.9 G.
Die Epilepsie besteht seit 30 Jahren und wird seitdem medikamentös eingestellt (quasi seit 30 Jahren das gleiche Medikament). Es gab in den vergangenen 30 Jahren keine einzige AU wegen Epilepsie (G 40.9 G).

Am 08.05.2021 gab es allerdings einen epileptischen Anfall. Am 11.05.2021 Termin beim Orthopäden wegen Halswirbelsäule. Der epileptische Anfall wurde dem Orthopäden mitgeteilt. Der Hintergrund dafür war die Information, dass Antiepileptika eingenommen werden und weitere Medikamente zur Schmerzlinderung in Verbindung möglichweise problematisch sein könnten.

Es folgte eine AU mit der ICD: M 50.3 G . Auf der AU KEINE G 40.9

In Folge sendete der Orthopäde ein Schreiben an den überweisenden Hausarzt (dieser verordnete bereits 10 Jahre das Antiepileptikum) mit der Diagnose: 1. unteres Cervicalsyndrom beiderseits....2. Bekannte Epilepsie

Therapie: Zunächst dringliche fachneurologische Abklärung zur verbesserten Einstellung der Epilepsie empfohlen. Gegebenenfalls zu einem späteren Zeitpunkt Einleitung physikalischer Maßnahmen (Orthopäde traute sich wegen der Epilepsie und der entsprechenden Medikamente nicht so recht heran)

Am 08.06.2021 Termin beim Neurologen. Dieser stellte keine AU aus, erhöhte lediglich die Medikamentendosis. AU hielt er für nicht erforderlich.

Auf keiner AU war bis 06.10.2021 unter ICD G 40.9 G vermerkt.

Darf sich die Krankenkasse ausschließlich auf die ICD´s der AU´s stützen oder ist die schriftliche Kommunikation zwischen 2 Ärzten auch Grundlage für die Verweigerung von zwei verschiedenen Blockfristen ? Weil es 8 Tage nach der 1.AU bereits zu einem epileptischen Anfall gekommen ist, der aber nie AU begründende Diagnose ICD-Code gewesen ist?

Czauderna
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von Czauderna » 07.08.2022, 15:06

Hallo,
Darf sich die Krankenkasse ausschließlich auf die ICD´s der AU´s stützen oder ist die schriftliche Kommunikation zwischen 2 Ärzten auch Grundlage für die Verweigerung von zwei verschiedenen Blockfristen ? Weil es 8 Tage nach der 1.AU bereits zu einem epileptischen Anfall gekommen ist, der aber nie AU begründende Diagnose ICD-Code gewesen ist?

Auch auf die Gefahr hin, mich zu wiederholen - die Krankenkasse hält sich grundsätzlich an das Urteil des medizinischen Dienstes. Sie hat nicht die fachliche Qualifikation für eine solche Entscheidung und kann auch keine Kenntnis von der Kommunikation (Briefe) zwischen behandelnden Ärzten haben, das kann nur der MDK haben, wenn er denn diesen Schriftwechsel auch von den betroffenen Ärzten bekommen hat. Die Kasse hat kein Recht auf Einsichtnahme in solche Briefe.
Wir können dir leider diese Frage wegen positiv noch negativ in deinem Sinne beantworten.
Gruss
Czauderna

D-S-E
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von D-S-E » 08.08.2022, 22:26

Hallo nochmal.

Das ist ein unglaublich schwieriges Thema.

Eins ist klar. Die Krankenkasse kann und darf keinen Zusammenhang zwischen diesen beiden, doch recht verschiedenen Diagnosen unterstellen. Wenn sie das tut, dann muss sie vorher jemanden gefragt haben (MD oder Arzt).

Viele Grüße
D-S-E

lenimaus
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von lenimaus » 05.10.2022, 09:54

nun liegen die GUTACHTEN des Medizinischen Dienstes vor.
In diesen STELLUNGNAHMEN wurden AU-begründende Diagnosen einfach ergänzt:

Arzt hat auf AU angegeben: M54.2

MD hat in seiner Stellungnahme angegeben: M54.2 UND G40 (G40 einfach ergänzt, ob wohl dieser Code sich nicht auf der AU befindet!)

In weiteren Stellungnahmen des MD wurden die AU begründenden Diagnosen auch selbständig ergänzt. Niemals stand G40 auf einer ausgestellten AU.

Ist das rechtens? Darf der MD die AU begründenden Diagnosen/ICD selbständig ergänzen, ohne dass der behandelnde Arzt diese Diagnosen/ICD auf seinen AU-Bescheinigungen eingetragen hat?

Alle AU-Bescheinigungen liegen mir in Kopie selbstverständlich vor.

Czauderna
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von Czauderna » 05.10.2022, 10:11

lenimaus hat geschrieben:
05.10.2022, 09:54
nun liegen die GUTACHTEN des Medizinischen Dienstes vor.
In diesen STELLUNGNAHMEN wurden AU-begründende Diagnosen einfach ergänzt:

Arzt hat auf AU angegeben: M54.2

MD hat in seiner Stellungnahme angegeben: M54.2 UND G40 (G40 einfach ergänzt, ob wohl dieser Code sich nicht auf der AU befindet!)

In weiteren Stellungnahmen des MD wurden die AU begründenden Diagnosen auch selbständig ergänzt. Niemals stand G40 auf einer ausgestellten AU.

Ist das rechtens? Darf der MD die AU begründenden Diagnosen/ICD selbständig ergänzen, ohne dass der behandelnde Arzt diese Diagnosen/ICD auf seinen AU-Bescheinigungen eingetragen hat?

Alle AU-Bescheinigungen liegen mir in Kopie selbstverständlich vor.
Hallo,
ja, grundsätzlich darf er das als Gutachter. Er korrigiert mit seiner Stellungnahme die Angaben des Arztes in der Form, dass dieser es unterlassen hat, eine, die Arbeitsunfähigkeit begründende Diagnose zu vermerken. Das ist eben eine mögliche Folge einer Begutachtung/Stellungnahme durch den Medizinischen Dienst.
Natürlich kannst du dagegen Widerspruch einlegen. Der dürfte aber nur dann, wenn auch meiner Meinung nach nur geringe Chancen auf Erfolg haben, wenn du eine medizinische Begründung als Widerspruchsbegründung angibst, und den kann dir eigentlich nur dein behandelnder Arzt/Ärztin liefern.
Gruss
Czauderna

lenimaus
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von lenimaus » 05.10.2022, 10:22

vielen Dank für die schnelle Antwort.

In der Konsequenz würde das dann bedeuten, dass ich die letzten 33 Jahre AU gewesen wäre, da es sich bei EPILEPSIE ja um eine chronische Krankheit handelt? Auch wenn es dazu niemals eine AU gegeben hat.

Czauderna
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von Czauderna » 05.10.2022, 10:54

lenimaus hat geschrieben:
05.10.2022, 10:22
vielen Dank für die schnelle Antwort.

In der Konsequenz würde das dann bedeuten, dass ich die letzten 33 Jahre AU gewesen wäre, da es sich bei EPILEPSIE ja um eine chronische Krankheit handelt? Auch wenn es dazu niemals eine AU gegeben hat.
Hallo,
tut mir leid, aber ich bin kein Mediziner und kann dir von daher diese Frage nicht beantworten. Laienhaft betrachtet, meine ich, dass chronische Erkrankungen nicht immer Arbeitsunfähigkeit auslösen, sonst könnte ja niemand mit einer chronischen Erkrankung auch arbeiten gehen, allerdings können trotzdem chronische Erkrankungen auch zu Arbeitsunfähigkeiten führen oder als "Auslöser/Ursache" für anderen Erkrankungen erkannt werden.
Gruss
Czauderna

lenimaus
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von lenimaus » 13.10.2022, 13:21

vermutlich nun im falschen Teil des Forums?

Es geht hier noch einmal um das Dispositionsrecht der KK. Natürlich musste auch ich einen Antrag auf REHA (Teilhabe am Arbeitsleben, dieser wurde schon im persönlichen Gespräch quasi abgelehnt, mit dem Hinweis darauf ANTRAG AUF ERWERBSMINDERUNGSRENTE zu stellen). Habe ich erledigt.

Nun geht es weiter mit der Nahtlosigkeit ALG1 (WIDERSPRUCH gegen Aussteuerungsbescheid läuft).
1. Arbeitsamt schickt mich zum anderen Arbeitsamt für ALG1 Antrag.
2. Arbeitsamt geschlossen!!!!! (dafür war ich dann von morgens um 8°°Uhr bis nachmittags um 17°°Uhr unterwegs. Selbstverständlich alles an einem Tag versucht zu erledigen!

Anruf beim Arbeitsamt 0800- Nummer ergab, dass für persönliches Erscheinen zum ALG1 Antrag ein Termin vereinbart werden müsse (auf den Webseiten der AGENTUR FÜR ARBEIT keinerlei Hinweis darauf!

Nun Termin in 3 Wochen bei der Arbeitsagentur.

Nun zu meiner eigentlichen Frage:
ICH HABE KEINE LUST MEHR AUF DIESEN BEHÖRDENTERRORISMUS!!!!!!

Seit 1.Oktober 2022 hätte ich einen Anspruch auf die vorgezogene SCHWERBEHINDERTENRENTE (alle versicherungsrechtlichen Bedingungen dafür sind selbstverständlich erfüllt).
Der Antrag auf Erwerbsminderungsrente befindet sich noch in der Bearbeitung.

Die Schwerbehindertenrente und die mögliche Erwerbsminderungsrente unterscheiden sich in der Höhe um ca. 3,-EURO brutto, jeweils mit den Abschlägen.

Da ja nun mein Dispositionsrecht seitens der KK eingeschränkt ist, habe ich trotzdem die Möglichkeit, die Schwerbehindertenrente zu beantragen? ABER ENDGÜLTIG!

ICH WILL KEINE ERWERBSMINDERUNGSRENTE und ICH WILL DIESE WEITEREN DEMÜTIGUNGEN NICHT MEHR!
Nach 44 Arbeitsjahren möchte ich nun nicht mehr betteln und buckeln müssen!

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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von Czauderna » 13.10.2022, 13:36

Hallo,
Rentenantrag geht grundsätzlich immer, allerdings läuft doch schon ein Rentenantragsverfahren. Wenn es jetzt zu einer Änderung kommt, also statt Erwerbsminderungsrente vorgezogene Schwerbehindertenrente, die aber dann ggf. später beginnt als die zuerst beantragte Erwerbsminderungsrente
begonnen hätte, dann benötigst du dafür schon das Einverständnis der Krankenkasse, meine ich.
Gruss
Czauderna

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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von lenimaus » 13.10.2022, 13:57

??? Wenn die Schwerbehindertenrente SPÄTER beginnt, benötige ich das Einverständnis der Krankenkasse?

Ich könnte mir vorstellen, wenn die SCHWERBEHINDERTENRENTE FRÜHER als die von der KK verlangte ERWERBSMINDERUNGSRENTE beginnt, dass das so wäre.

Es besteht doch auch die Möglichkeit, direkt mit der Bewilligung der ERBSMINDERUNGSRENTE die Schwerbehindertenrente zu beantragen. Dann hätte die KK doch, was sie will/wollte. Rückwirkend 7 Monate meine Erwerbsminderungsrente bis zur Aussteuerungg (letzten KG-Zahlung, danach noch die AGENTUR FÜR ARBEIT mit ALG1 Bewilligung Anspruch auf meine Erwerbsminderungsrente) und danach müsste ich doch FREI sein von allen Ansprüchen der KK und der BAG gegenüber?

Czauderna
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von Czauderna » 13.10.2022, 15:05

Hallo,
Es besteht doch auch die Möglichkeit, direkt mit der Bewilligung der ERBSMINDERUNGSRENTE die Schwerbehindertenrente zu beantragen. Dann hätte die KK doch, was sie will/wollte.

Ja, das wäre natürlich möglich - ich hatte gemeint, dass mit dem Antrag auf Schwerbehindertenrente der Antrag auf Erwerbsminderungsrente zurückgezogen würde - aber so, geht das .
Gruss
Czauderna

Koschte
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Re: Krankenkasse konstruiert 2 komplett verschiedene Diagnosen zu einer zusammenhängenden Krankheit

Beitrag von Koschte » 30.11.2022, 19:01

Ich hoffe, es noch nicht zu spät. Du kannst den Antrag auf Erwerbsminderungsrente weiterlaufen lassen und auch den Antrag auf vorgezogene Schwerbehindertenrente stellen. Kriegst du eventuell die Erwerbsminderungsrente durch, dann wird diese nachgezahlt. Ich kann mir gar nicht vorstellen, dass die vorgezogene Schwerbehindertenrente fast genauso hoch ist, denn alle wollen Erwerbsminderungsrente, weil diese durch die Zurechnungszeit eigentlich höher ist als eine Altersrente mit Abschlag.

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