Krankenkassenforum

http://www.gkv-spitzenverband.de/presse ... ungen-1331

In rund 1,5 Millionen Fällen initiierten einzelne Kassen MDK-Gutachten zu ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit. In 16 Prozent der Fälle urteilte der MDK, dass die Arbeitnehmer wieder arbeiten könnten.

http://www.t-online.de/wirtschaft/versi ... heide.html

Spricht doch für die pkv... oder?

Dan2704 hat geschrieben:Spricht doch für die pkv... oder?

Wirklich?

http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirt ... e-pkv.html

Als Ablehnungsdiagnose werden Vorerkrankungen bei Versicherten bezeichnet, die ein so hohes Risiko für die Versicherungsgesellschaft darstellen, dass sie praktisch nicht versicherbar sind. Die privaten Krankenkassen führen hierfür alphabetisch geordnete Listen mit Ablehnungsdiagnosen. Hier sind alle Krankheiten aufgeführt, die zu einer Ablehnung des Antrags auf Krankenversicherung führen. Eine Ablehnungsdiagnose kann jedoch auch in Hinsicht auf den Abschluss einer Lebensversicherung seitens der Versicherung zu einer Ablehnung führen. So gilt beispielsweise Krebs als Ablehnungsdiagnose, aber auch akutes Nierenversagen wäre eine Ablehnungsdiagnose. Eine Mitgliedschaft in der privaten Krankenversicherung errechnet sich in der Beitragshöhe immer nach Alter, Geschlecht und persönlichem Risiko. Das persönliche Risiko bei einer Ablehnungsdiagnose ist definitiv so hoch anzusiedeln, dass der Betroffene den Beitrag in der entsprechenden Höhe gar nicht aufbringen könnte.

Dan2704 hat geschrieben:Spricht doch für die pkv... oder?

Nun, kaum ein Thema macht bei PKV Versicherten soviel Probleme, wie die Krankengeld-Versicherung. Die Verfahren sind ähnlich und es gibt einige andere Punkte, die Streß machen können!

PKV ist nicht besser als GKV, sondern anders!

Genau....

Als Arbeitsunfähig gilt, wer seine bisherige berufliche Tätigkeit nach medizinischen Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann - auch nicht stundenweise - der Selbständige auch keine leitenden, aufsichtsführenden oder sonstigen der beruflichen Situation entsprechenden Tätigkeiten."

http://www.pkv.de/recht/musterbedingung ... t-2009.pdf

Dan2704 hat geschrieben:Spricht doch für die pkv... oder?

Nee, das spricht eher für Swantjes absolut treffenden Beitrag:
http://www.krankenkassenforum.de/signal ... ght=#62478

Hallo,
ich finde, das ist nicht die Frage -ob PKV oder GKV besser sind.
Alarmierend ist offenbar die Tatsache, dass die Kassen unter dem Druck stehen Geld einzusparen wo es nur geht. Was mich an der ganzen Sache aufregt ist einmal, dass in den Hintergrund rückt von wem diese Zahlen kommen - vom MDK.- und der stützt sich auf seine Ergebnisse - Klar ist doch, dass ein negatives Gutachten des MDK bzw eine Stellungnahme oder Beurteilung nach Aktenlage nicht von der Kasse in eine positive Entscheidung für den Versicherten umgemünzt wird. Es klingt jetzt zwar nach dem "Schwarzen Peter", aber die "Empörung" sollte sich hier weniger gegen die Kassen richten. Allerdings kommt es auch immer darauf an was die Kassen dem MDK. vorlegen und da glaube ich schon, dass in der Praxis nicht immer ein MDK. eingeschaltet werden muss um für den Versicherten einen positiven Bescheid zu erlassen. Aus der medialen Berichterstattung ist auch nicht zu entnehmen, ob sich diese negativen Zahlen durch alle Kassenarten ziehen oder ob da bestimmte Gruppierungen (AOKén, BKKèn, Ersatzkassen oder IKKèn) sich abheben gegenüber den anderen.
Insgesamt schlimm finde ich persönlich die zum Teil haarsträubenden Gründe, mit denen Leistungen abgelehnt werden.
Gruss
Czauderna

...Zusatz zu Czauderna's Äußerung: Zumal der schwarze Peter zu denen sollte, die schlicht und ergreifend die Lücke in der Finanzierung von KRG über den GF gelassen haben. Die Steuerung der Kassen ist nur daraus entstanden.

ich finde es sehr negativ wie man mit kranken Menschen umgeht.
Es sollte mehr Unabhängigkeit geben. Der MDK ist abhängig von den Krankenkassen, dies sollte nicht sein.
Wenn man dann selbst betroffen wird, dann ist es noch umso schlimmer wie die Verfahrensweise ist.

@Monika07: Der MdK ist nur abhängig von den Kassen in puncto Übernahme der Gutachterfunktion/-Aufträge. Ihr Urteil bilden die Mediziner dort unabhängig von den Kassen, übrigens auch sehr oft zum Nachteil dieser. Gleichwohl wird jedes ablehnende Gutachten immer als "Machenschaft" zwischen Kasse & MdK empfunden und jedes positive Urteil als "Gerechtigkeit." Das wird sich wohl nicht ändern.

Moin Monika,

mein Vorschlag wäre das Du mal aufschreibst wie Du Dir eine unabhängige Begutachtung vorstellst.

Und dazu wie die finanziert werden soll.

In den meisten Fällen wird festgestellt das die Anforderungen vom MDK bereits erfüllt werden.

Denn die Behauptung das der MDK abhängig von den Kassen ist solltest Du ja ohne weiteres begründen können, wenn Du das so aufführst.

Monika07 hat geschrieben:ich finde es sehr negativ wie man mit kranken Menschen umgeht.

Wenn man dann selbst betroffen wird, dann ist es noch umso schlimmer wie die Verfahrensweise ist.

Fakt ist aber auch, dass die gegenseite einmal Ihre Erwartungshaltung überprüfen muss!

Richtig und nachgewiesen ist aber, dass die "Vorgehensweise" sowohl der Kassen (Telefon) als auch des MDK (Tischurteile) nicht wirklich geschickt ist!

Die Zahlen an sich, sind methodisch völlig falsch kommuniziert! Es wurden nur die Fälle bewertet, die dem MDK vorgelegen haben! Nicht die gesamte zahl der Fälle, also injkl. der bereits vorher positiv entschiedenen Fälle. Man kommt dann schnell in den Promillebereich!

Letztendlich sind die Beschwerdefälle der PKV in Relation zur Versicherten-Zahl auch nur ein Treppenwitz!

Poet hat geschrieben:

Der MdK ist nur abhängig von den Kassen in puncto Übernahme der Gutachterfunktion/-Aufträge.

Nicht ganz korrekt. Der MDK wird durch die Krankenkassen finanziert, ein wohl nicht unwichtiger Aspekt!

Gleichwohl wird jedes ablehnende Gutachten immer als "Machenschaft" zwischen Kasse & MdK empfunden und jedes positive Urteil als "Gerechtigkeit." Das wird sich wohl nicht ändern

.

Genau, dieser Eindruck wird sich in Anbetracht des finanziellen Abhängigkeitsverhältnisses auch nicht ändern lassen.
Der MDK muss von den Kassen mit tatsächlichen oder, wie jüngst der Presse zu entnehmen ist und die Mär vom Einzelfall ein für allemal aus dem Wege räumt, vermeintlichen Fallentscheidungen gefüttert werden, ansonsten wäre die Sinnhaltigkeit des Konstrukts MDK in Frage zu stellen.

Im Übrigen liegt die Vermutung nahe, dass die für den Versicherten nachteilig ausfallende Begutachtung nach Aktenlage offenbar ein willkürliches Instrument zur Kostenreduzierung ist. Wie anders sind die z.T. haarsträubenden Ferndiagnosen zu interpretieren? Welche Kriterien liegen der Entscheidung zugrunde, einen 'Fall' an den MDK zwecks Begutachtung weiterzuleiten?

Gruss
KKA

@KKA & KVProfi: Ich verstehe den Sinn des Presseberichtes nicht...was soll der aussagen? Arbeitsbelastung beim MdK hoch weil Kassen alles ablehnen wollen? Es lohnt sich, immer Widerspruch einzulegen? Daniel Bahr wird's richten? Befangenheit beim Dienstleister & Auftragnehmer MdK?

Auch die Zahlen sind interpretierbar: Dem MdK sind 1,5Mio Fälle p.a. allein zum Thema KRG vorgelegt worden. Wenn man von der landläufigen Meinung ausgeht, dann wurden diese allein aus einem Grund von den Kassen vorgelegt: Um den Versicherten KRG zu verwehren. Nur: In 16% der Fälle hat dies aus Kassensicht auch zum Erfolg geführt und das Urteil des MdK die bestehende oder drohende KRG-Zahlung beendet. Bedeutet aber auch, dass bei 1.260.000Fällen KRG nach dem MdK-Gutachten gezahlt wurde (werden musste).

Wenn das ein Geschäftsmodell der Kassen sein sollte, dann ist es aber ein beschissenes. Für die Kassen...

Trotzdem bleibe ich natürlich dabei, dass insbesondere die Begutachtungen nach Aktenlage große Kacke sind und Fehleinschätzungen nach sich ziehen können.

Lasst uns einen MdK gründen!!! -> Arbeit ist anscheinend genug da. Ich schmeiße den Bürokram und organisiere Essen und Kaffee.

Hallo KKA,

das "haarsträubend" kann ich manchmal nachvollziehen, wenn ich die Versichertenseite sehr gut kenne.
Häufig ist hier aber das Problem, dass die vorgelegten ärztlichen Unterlagen wenig aussagekräftig oder sogar nichtssagend sind, so dass ein Mediziner des MDK zu gar keiner anderen Einschätzung kommen kann.

Nach daraus resultierender Ablehnung werden auf einmal doch umfangreiche Atteste geschrieben und die Leistung bewilligt.

Schuld aus Sicht der Versicherten bleiben trotzdem MDK und KK...

@ all:
Ein ebenfalls lesenswerter Kommentar zu dem Thema:
http://www.shz.de/artikel/artikel/kontr ... -sein.html

Gruß
roemer70