Krankenkassenforum

Lady Butterfly hat geschrieben:[
wenn jemand allerdings tatsächlich arbeitsunfähig krank ist, aber vielleicht nicht richtig behandelt wird, sollten sowohl MDK als auch Krankenkasse alles daran setzen, dies zu ändern. Mit Aufklärung und Behandlungsvorschlägen, am besten in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt.

dass das nicht immer der Realität entspricht, ist mir durchaus bewusst.

Aus meiner Praxis heraus kann ich berichten, dass der MDK immer die Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt sucht und meist telefonisch versucht, fehlende Informationen zu beschaffen. Es gibt jedoch einige Ärzte, die dies verweigern und bei denen der MDK es dann auch irgendwann nicht mehr versucht. Ob das in diesem Fall der Grund ist, weiß ich natürlich nicht.

Ich finde es interessant, wie du immer wieder dem MDK Vorwürfe machst, die dem behandelnden Arzt genauso gemacht werden können. Es kommt mir so vor, als sei das Verhalten des Arztes in Ordnung, solange er den Wünschen des Patienten entspricht. Hätte der MDK auf dieser Grundlage entschieden, dass weiterhin Arbeitsunfähigkeit vorliegt, würde sich niemand darüber aufregen, dass dies nach Aktenlage und wenig fundiert geschehen ist.

Hallo,

richtig, die Realität sieht anders aus aber das will niemand hier lesen oder hören und selbst wenn man etwas weiter ausholen würde, würde man es nicht glauben wollen weil es eben von der "falschen" Seite geschrieben wurde.
Gruss
Czauderna

@GKV: ich mache niemandem Vorwürfe - ich habe geschrieben, dass es nach meiner Meinung nicht richtig wäre, wenn der MDK tatsächlich aufgrund von Vermutungen auf arbeitsfähig entscheiden würde. Ob er es macht oder nicht - weiß ich nicht. Und weil ich es nicht weiß, kann ich auch keine Vorwürfe machen.

Es wäre auch nicht richtig, wenn der Arzt seine Arbeit nicht richtig macht, ggf. sogar ein Behandlungsfehler. Aber ob das so ist, wissen wir ebenfalls nicht.

und ich habe geschrieben, dass MDK und Kasse in dem Fall aufklären sollten und müssten - über mögliche Behandlungsalternativen und ggf. auch darüber, dass der Arzt nicht richtig behandelt hat, wenn es denn so ist, Dafür müsste aber zunächst mal ne Untersuchung erfolgen. Und ob der Hausarzt Fehler gemacht hat, wissen wir aber nicht.

letztendlich geht es aber darum, dass die Kasse das Krankengeld eingestellt hat. Der Threadersteller wollte wisse, was er machen kann. In dem Fall finde ich es am sinnvollsten, dass Gutachten anzugreifen - weil das die Grundlage für die Einstellung und mehr als wacklig ist.

GerneKrankenVersichert hat geschrieben:Es kommt mir so vor, als sei das Verhalten des Arztes in Ordnung, solange er den Wünschen des Patienten entspricht. Hätte der MDK auf dieser Grundlage entschieden, dass weiterhin Arbeitsunfähigkeit vorliegt, würde sich niemand darüber aufregen, dass dies nach Aktenlage und wenig fundiert geschehen ist.

nö, dein Eindruck ist falsch.

Der behandelnde Arzt handelt richtig, wenn er richtig behandelt. Und dem Patienten ggf. seine Behandlung erklärt.

Und der MDK handelt richtig, wenn er seine Arbeit richtig macht. Das heißt, er sollte keine Gutachten aufgrund von Vermutungen erstellen, sondern aufgrund von Fakten - Untersuchung, Arztberichte, Gespräche mit dem behandelnden Arzt etc.
Wenn er Leute gesund schreibt, um der Kasse (bzw. deren Mitarbeitern) einen Gefallen zu tun, ist das nicht in Ordnung. Wenn er Leute krank schreibt, um den Versicherten einen Gefallen zu tun, ist das auch nicht in Ordnung.

wobei das alles nicht immer so einfach getan wie geschrieben ist. Alle Beteiligten müssen innerhalb bestimmter Rahmenbedingungen handeln und müssen Erwartungen erfüllen. Und manchmal ist es einfacher, das zu tun. Und manche neigen dazu, immer den einfacheren Weg zu gehen.
Das kann er Arzt sein, der eine AU wider besseres Wissen ausstellt sein. Das kann aber auch ein Arzt vom MDK sein, der einfach und ohne weitere Ermittlungen/Untersuchungen auf arbeitsfähig entscheidet.
Nobody's perfekt

Lady Butterfly hat geschrieben: Der behandelnde Arzt handelt richtig, wenn er richtig behandelt. Und dem Patienten ggf. seine Behandlung erklärt.

Und der MDK handelt richtig, wenn er seine Arbeit richtig macht. Das heißt, er sollte keine Gutachten aufgrund von Vermutungen erstellen, sondern aufgrund von Fakten - Untersuchung, Arztberichte, Gespräche mit dem behandelnden Arzt etc.

Eine beizupflichtende Maxime!

Gruss
KKA

Wow, seid ihr fleißig gewesen.... ich hoffe, ich übersehe nun nichts, sonst bitte noch einmal nachfragen, danke.

Diagnosen des Hausarztes:
F32.2G - schwere reaktive depressive Episode
F43.9G - Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

und von Anfang an auch die unter dem ICD-10 Code fallende "Mobbing-Erkrankungen":
Z56G - Personen mit potentiellen Gesundheitsrisiken (z.B. "Mobbing" am Arbeisplatz)

nur kurz nach Beginn der KG-Zahlung (und Ende der LFZ) wurde eine Überweisung zum Psychiater zwecks Psychotherapie an ihn überreicht und er suchte einen Therapeuten. Den fand er sehr schnell (Glück im Unglück), weil ein andere Patient abgesprungen war, wurde eben ein Platz frei. Der Therapeut war ein Dipl.-Psychotherapeut und kein Psychiater, der dann ungefähr nach der 6. Behandlung, einen Antrag auf "tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie" stellte, mit der Begründung war "Anpassungsstörungen realtive schwere Depression". Dieser Antrag wurde bei seiner GKV gestellt und binnen weniger Tage auch bewilligt (Dauer für 25 Stunden).

Ungefähr 5 Monate später (eiegentlich nur 4 Mon. nach Beginn der bewilligt. 25 Std.), rief die KK bei ihm zuhause an und stellte Fragen. Eigenartig war, dass er seine Tel.- u. Handy.-Nr. der KK nie mitgeteilt hat und die dennoch an seine "Geheimnummern" gekommen sind (woher hatten sie die nur?). Er wurde regelrecht ausgehorcht, wobei er keine detaillierten und gezielten Antworten gab, er hat eher alles verallgemeinert. Lediglich bei der Bemerkung, es würde nun mal langsam Zeit, dass er wieder ins Arbeitsleben integriert werden müsse, sagte er zu viel, denn der Arbeitsplatz sei ja leider auch eines der "Auslöser" seiner gesundheitlichen Probleme..... dann müsse er eben kündigen, sich einen neuen Job suchen, das hätte ihr Mann auch gerade mit über 50 erfolgreich geschafft und er sei ja jünger... er habe dies ja alles schon versucht, ist aber heutzutage leider nicht so einfach wie sie meine und es darstelle, immerhin suche er schon seit einigen Jahren und nicht erst seit Gestern. Außerdem ist die Arbeit nicht das alleinige Problem!

Dieses Gespräch war auf jeden Fall der Auslöser für Prüfungsmaßnahmen der GKV (zu erkennen am Datum, ist idem mit dem Telefonatsdatum), sie forderte ein MDK-GA an, zuvor wurde der Hausarzt noch befragt (Fragebogen), jedoch "ohne Schweigepflichtentbindung des Betroffenen"! Der ausgefüllte Fragebogen des HA wurde an den MDK weitergeleitet, dieser erstellte dann ein GA nach Aktebnlage, obwohl die Diagnosen eindeutig zeigten, es liegen "psychische Erkrankungen" vor!

Danach stellte die KK das KG ein (zum nächsten Ersten), mit den besagten Begründungen. Er legte sofort via Fax einen "formlosen u. fristwahrenden WS" ein, forderte die GA und die ärztl. Unterlagen an, mit einer Frist von knapp 4 Tagen. Daran hatte sich die KK auch schon nicht gehalten, da zwar ihr Schreiben fristwahrend verfasst wurde, jedoch nicht fristwahrend ankam. Es wurde auch alles geschickt, ein Az. wurde vergeben, ein anderer Ansprechpartner mitgeteilt, aber keine spez. Stelle benannt. Für die Begründung wurden lediglich 14 Tage gewährt, obwohl die Osterfeiertage anstanden, dazu gehört auch, dass dann fast alle Praxen zu haben, ergo wurde es ihm hierdurch auch erschwert, Maßnahmen zu ergreifen, denn wie soll er unter solch schwierigen Umständen handeln.... Hausarzt war zum Glück da, aber Therapeut hatte wegen Umzug dicht und einen Termin beim Psychiater zu bekommen, ist eh schon sehr schwer, wird durch die Feiertage och zusätzlich erschwert. Das war echt ne komplizierte und schwierige Kiste. Er hat es aber dennoch geschafft! Seine Begründung richtete er an die ihm bekannte Adresse, jedoch mit denm Zusatz "an die Widerspruchsstelle"!!!

Nun hat er wieder eine weitere AU-Bescheinigung erhalten und die müsste er nun eh einreichen, weshalb es sich ja anbieten würde, alles noch einmal komplett mit den neuen Unterlagen gezielt einzureichen.

ich hatte ein Hilfsmittel beantragt, es wurde abgelehnt, ich ging in den Widerspruch, forderte die GA-Unterlagen etc.p.p. und verfasste eine Begründung zu Widerspruch, die an die entsprechende Widerspruchsstelle gerichtet wurde. Dieser wurde ebenfalls abgelehnt, so dass ich Klage einreichte. Während des Gerichtsverfahrens stellte sich heraus, dass die KK zahlreiche meiner Unterlagen, die der Begründung zugehörig waren, unterschlagen und nicht weitergereicht hatte. Leider war auch der Richter ein zeimlicher Vollkoffer, erschwerte das ganze Verfahren, indem er z.B. ein weiteres MDK-GA forderte, obwohl hier hätte ein gerichtlich bestelltes Sachverständigen-GA beschlossen werden müssen. Dieses GA erstellte der MDK nach Aktenlage", obwohl gefordert war, "neue Aspekte" zu prüfen etc. und dies konnte nach Aktenlage gar nicht erfolgen, da es keine neuen Unterlagen (BBefunde etc.p.p.) gab, ergo hätte eine "persl. Untersuchung" erfolgen müssen. Stattdessen berief sich der GA auf alle vorhandenen "alten" Unterlagen, wodurch ein "neuer aktueller Sachverhalt" selbstverständlich nicht mehr gegeben war. Hierdurch konnte das GA alleine schon deshalb ausgehebelt werden, so dass das Richter nun endlich gezwungen war, ein gerichtl. bestellt. SV-GA zu fordern. Bies dieser SV allerdings gefunden war, verstrichen mehr als 14 Monate!!! Bis die Begutachtung erfolgte und das GA letztendlich geschrieben war, vergingen nochmals 9 Monate.... insgesamt hat das ganze Verfahren (außergerichtlicher Verwaltungsakt und Gerichtsverfahren) fast stolze 8 Jahre gedauert!!! Mein Gesundheitszustand ist während dessen den Bach runter gegangen, vieles hat sich "chronifiert" - die reinste Körperverletzung!!!! Der SV war auf meiner Seite, stimmte den Forderungen meiner klage zu, weshalb dann die GKV einlenkte (damit kein Urteil entsteht!!! könnte ja anderen Betroffenen weiterhelfen!). Und nachdem die KK zugestimmt hatte, das Hilfmittel dann beim Sanitätshaus in Auftrag gegeben werden sollte, ließ sich die KK viel Zeit. ich legte Beschwerde bei Gericht ein und eigentlich hätte der Richter die KK anmahnen und mit einem Ordnungsgeld in Höhe bis zu 1.000 Euro bestrrafen müssen, aber nichts passierte. Es kam nur ein Gerichtsschreiben zurück, dass die KK den Auftrag nun erteilt habe, das Hilfsmittel sicherlich binnen 14 Tage geliefert werden würde. Aber, wieder NIX! Also wieder Beschwerde beim Gericht eingereicht, wieder keine Anmahnung und kein Ordnungsgeld. Dieses Spiel wurde über 6 Monate durchgeführt und das Gericht hat noch nicht einmal ein "du-du-du" an die KK gerichtet.....

so viel dazu.....

@Herr/Frau Rossi: Hm, das ist trotzdem schwer zu beurteilen da wir allesamt nicht wissen was nun aus den Unterlagen des Hausarztes hervor ging. Von daher bleibe ich bei meiner Einschätzung: Jetzt muss eine fundierte med. Einschätzung ein 2. Gutachten auslösen und eine persönliche Vorstellung. Ich würde die Unterlagen dazu sowohl an die Sachbearbeitung als auch an den Widerspruchsausschuss geben, schon allein um zu signalisieren: Passiert jetzt nichts dann halte ich den Widerspruch aufrecht.

Zu Deinem Fall: Zum Glück ist das nicht die Regel sondern 95% aller Heil- und Hilfsmittel laufen ganz einfach durch.

bei ist/war es die Regel - nach meinem unverschuldeten Unfall wurde wahrlich ALLES zuerst abgelehnt - Rollator dauerte 3,5 Jahre bis ich ihn hatte, dann brauchte ich ihn nicht mehr, weil mein gesundheitszustand durch das fehelende Hilfsmittel so schlecht wurde, dass ich nun einen Rolli benötigte. Beim Rolli das gleiche Spiel. Dann kam ich mit dem Rolli nicht mehr zurecht, brauchte einen anderen, wieder das gleiche Spiel usw. usf.


ich erfrag genau was der HA der KK geschrieben hat und poste es dann.

Herr Rossi hat geschrieben:bei ist/war es die Regel - nach meinem unverschuldeten Unfall wurde wahrlich ALLES zuerst abgelehnt - Rollator dauerte 3,5 Jahre bis ich ihn hatte,

Kaum zu glauben. Welche Kasse macht denn so was????

...das verstehe wer will: Gerade ein Rollator ist doch überhaupt kein Akt.

Hallo,
ein Rollator ?? - das ist keine Antragsleistung - ärztliche Verordnung - Rollator - Eigenanteil an Lieferant - fertig.
Wenn das nicht schon "100 Jahre" her ist, dann kommt die Kasse gar nicht in die Lage einen Rollator ablehnen zu können.
Also, die Akte und die Kasse, das würde ich gern mal sehen.
Gruss
Czauderna

der Rollator war deshalb außer der Regel, weil er "breiter" sein musste, da ich wegen meiner halbseitigen Spastik damals eine "Gehschiene" tragen musste und deshlab mit einem normal-breiten Rollator nicht zurecht kam. Deshalb Antragsstellung, abgelehnt, Widerspruch, alles schön bis auf die letztmöglichen Fristen hinausgezögert, also Entscheidungen erst Tag vor -Monatsablauf etc. ..... Als dann die Bewilligung durch war, musste das Ding noch bestellt und gebaut werden, das dauerte einige Wochen, aber im Vergleich zu der vorherigen Odyssee, ein Kinderspiel!!!

Welche Kasse??? Na, ob ich das hier posten sollte... ich mach es einfach mal:

BKK-Gesundheit (ha ha ha) aus Balingen"

inzwischen gibt es die nicht mehr, wurde von der DAK geschluckt!!!! Und die... hüstel .... sind leider kein Bisserl besser!!! Was GKV angeht gehe ich seit meinem Bandscheibenvorfall vor ca. 17 Jahren und einem später unverschuldeten Verkehrsunfall (ca. vor 15,5 Jahren) sozusagen durch die Hölle!!! Eigentlich müsste die GKV bei Unfallgeschichten zuerst einmal in "Vorkasse" treten, bis denn die Verantwortlichkeit und Zuständigkeit geklärt ist. Die BKK hat gleich alles abgelehnt, sie sind nicht zuständig, sondern die priv. Haftpflicht des Gegners... und es hat die nicht die Bohne interessiert, dass sie bis zur Klärung zu leisten haben, es war alles nur noch ein Drama. Ich hatte in dieser Zeit irgendetwas zwischen 15-20 Verfahren (außergerichtlich und gerichtlich) am Laufen, weil jeder meinte, er sei nicht zuständig, verantwortlich oder was auch immer..... Alleine diese Belastungen durch diese Unmengen an Verdahren, macht dich psychisch und physisch total fertig!!! Mein Spruch (unten) kommt nicht von ungefähr......



was der HA geschrieben hat (Fragebogen der GKV für den MDK) -
was die GKV fragt ist schräg geschrieben und was der HA geantwortet hat, ist fett geschrieben:
Der MDK benötigt für seine Beurteilung zusätzlich folgende Unterlagen:
aktuelle Befundunterlagen -> hier lediglich zu stützenden Gesprächen [und irgendetwas was kein Mensch lesen kann, wegen der Sauklaue].
Psychischer Verlaufsbericht liegt nicht vor.

wegen welcher Diagnose/n besteht AU?
schwere reaktive Depression, F43.9G

Zeitpunkt des Wiedereintritts in AF absehbar?
Nein

AF bsteht voraussichtlich ab:
fraglich

welche diagn./therapeut. Maßnahmen sind in Bezug auf die AU auslösende/n Diagnose/n vorgesehen?
Psychotherapie ambulant

Mitbehandler:
entsprechende Namen und Anschriften angegeben

welche weiteren Maßnahmen sind angezeigt?
innerbetriebl. Arbeitsplatzwechsel
stufenweise Wiedereingliederung
med. Reha
Ernährungsberatung
Rückenschule
Umschulung
sonstuge (Sucht-, Soziotherapie, ...)
hier wurde nichts angekreuzt!

gibt es bei der Überwindung der AU andere Probleme?
Ja (z.B. Arbeitsplatz, Muttersprache, soziales Umfeld....):
Nein.
Ja, Arbeitsplatz: Durch erhebliche Mobbing/Bossing - Situation erst entstandene Symptomatik

sonstiges/Bemerkungen:
Psych. Verlaufsbericht liegt hier nicht vor.

so, ich glaub dat wars! Ich hoffe, ihr versteht das so, wie ich es geschrieben habe, weil vieles ist zum Ankreuzen, anderes wieder zum ausfüllen....

sollte 6-Monatsablauf heißen beim Rollator, sorry!!!


Und, das ist mir auch erst jetzt ein gefallen, ganz zu Anfang war ich bei der HEK (ne Ersatzkasse), die noch bockiger war als die BKK. Was sich dann nach der Kündigung herausgestellt hatte, die HEK hatte mit der gegn. Haftpflicht ein sogenanntes Teilungsabkommen abgeschlossen wegen des Unfalls und den "vollen Satz (50%)" erhalten!!!! Und dennoch lehnten sie alles ab! Das verstehe wer will, ich nicht!!!!

Hallo Herr Rossi,
ich denke, dass aus dem Ursprungsbeitrag mittlerweile dein persönlicher Fall geworden ist, wäre vielleicht besser gewesen einen eigenen Thread dafür auf zumachen, aber das nur nebenbei.
So, wie du deinen Fall schilderst, liest sich das nicht gut, allerdings ist das nicht die Praxis, da erkennst du an den Antworten, u.a. auch an meiner Antwort, die zu einem Zeitpunkt kam, als die betreffende Kasse nicht bekannt war - jetzt ist sie es und ich bin raus.
Da auch inzwischen offenbar schon die Gerichtsbarkeit eingeschaltet wurde
verbietet es sich ohnehin hier noch irgendwelche "schlauen" Kommentare nieder zu schreiben.
Ich kann dazu nur sagen, dass ich so etwas aus meiner Praxis nicht kenne
und da so etwas auch keine Vorgabe war und ist.
Wenn du mehr wissen möchtest, kannst du dich ja per PN. an mich wenden.
Gruss
Czauderna

@Czauderna: In dem aktuellen Fall geht es um eine andere Kasse und eine andere Person...der eigene Fall liegt 15-17Jahre zurück.

@Herr/Frau Rossi: Hm, das was der Hausarzt geschrieben hat, ist natürlich ziemlich dünne (dennoch ist die Feststellung der AF nach dieser Aktenlage ebenso dünn). Um so mehr braucht es jetzt aussagefähige Unterlagen für den MdK.