kosmetische Operation - Kostenübernahme evtl möglich?

broemmel · Beitrag von **broemmel** » 28.03.2014, 16:43

jordon hat geschrieben:Es geht um die Kostenübernahme für die 1. OP.

Denn mehr wie die Unterlagen schriftlich beim Arzt anfordern kann ich auch nicht und sollte auf das 2. Schreiben wieder keine Antwort erfolgen, was kann ich dann tun, um an die Unterlagen zu kommen?
Wenn ich diese Unterlagen habe, weiß ich auch nicht, wie du schon vermutest, ob diese dem MDK Aussagekräftig sind um über den Antrag entscheiden zu können.

Die 2. OP hat die Krankenkasse scheinbar bezahlt, hier habe ich nichts anderes von Seiten der Krankenkasse gehört

Wenn ich das richtig rauslese ist der Arzt jetzt das 2. mal angeschrieben worden? 2x in einem Zeitraum von einem halben Jahr? Und mehr kannst Du nicht machen?

Entschuldigung, aber wenn man die Sachen wirklich benötigt steckt man ein wenig mehr Energie in die Angelegenheit. Ein Anruf bei der Sprechstundenhilfe, oder auch viele Anrufe.... die konkrete Frage wann der Bericht fertig ist, Du möchtest ihn persönlich abholen... usw usw...

Möglichkeiten die Sachen zu bekommen gibt es schon. Man muss aber auch aktiv werden.

Der §13 SGB V kann hier nicht gezogen werden. Der gilt nur bei Behandlungen die im Leistungskatalog der GKV enthalten sind und wenn der Antrag vorher der Kasse vorliegt.

Hier handelt es sich ja um eine ausservertragliche OP bei der rückwirkend eine Kostenübernahme der GKV erwirkt werden soll.

ratte1 · Beitrag von **ratte1** » 28.03.2014, 18:57

broemmel hat geschrieben:Der §13 SGB V kann hier nicht gezogen werden. Der gilt nur bei Behandlungen die im Leistungskatalog der GKV enthalten sind und wenn der Antrag vorher der Kasse vorliegt.

Hier handelt es sich ja um eine ausservertragliche OP bei der rückwirkend eine Kostenübernahme der GKV erwirkt werden soll.

Das sehe ich anders. Der TE möchte ja gerade, dass die OP von der gesetzlichen KK bezahlt wird, geht also davon aus, dass es sich um eine Leistung der gesetzlichen KK handelt. Sonst wäre ein Antrag auch völlig sinnlos.

Nach welcher Rechtsgrundlage wäre denn nach deiner Meinung hier überhaupt eine Erstattung möglich, wenn nicht nach § 13 SGB V?

MfG
ratte1

broemmel · Beitrag von **broemmel** » 28.03.2014, 19:35

Sorry, kleines Missverständnis

Bei 13 SGB V denk ich grad immer an das PRG.
Wenn Kostenerstattung kommt dann natürlich nach 13 SGB V

Lustig. Weiss jemand wo das Paragraphenzeichen bei einer Android Tastatur ist?

jordon · Beitrag von **jordon** » 28.03.2014, 21:01

Alles klar, ich versuche an die Unterlagen zu kommen.
Mal sehen, wie, wenn de Arzt nicht von sich die die Unterlagen zu sendet.

@ broemmel

Richtig, es ist das 2. Schreiben.
Ich mache das ja zum ersten mal und wusste nicht, welche Unterlagen und ob Überhaupt welche erstellt wurden.
Der Kontakt zum Arzt war auch schon vor der OP schwierig, der Grund dürfte wohl die Fließband Abfertigung der Patenten sein.
Der Arzt scheint einen sehr großen Zulauf zu haben.
Vielleicht habe ich in der Zwischenzeit zu wenig in Hinsicht auf die Unterlagen getan.

roemer70 · Beitrag von **roemer70** » 29.03.2014, 03:20

broemmel hat geschrieben:Lustig. Weiss jemand wo das Paragraphenzeichen bei einer Android Tastatur ist?

Bei meinem Handy:
Sonderzeichen (dort, wo auch Pi, Yen und Pfund sich verstecken) und dann ¶ (neben ©) gedrückt halten.
Gut versteckt...

Pseudonym · Beitrag von **Pseudonym** » 29.03.2014, 03:37

broemmel hat geschrieben: Lustig. Weiss jemand wo das Paragraphenzeichen bei einer Android Tastatur ist?

bei mir ist es kein Sonderzeichen, Yen, Pfund und Dollar bekomme ich auf dem Euro

wenn Römers Version nicht passt, halte mal lange den Buchstaben "s" gedrückt (vielleicht erscheint ja ß und §)

Poet · Beitrag von **Poet** » 29.03.2014, 11:22

@broemmel: Dennoch liegst Du nicht ganz verkehrt...zum Durchsetzen der Wünsche hier in dem Fall (Akteneinsicht, Kostenübernahme rückwirkend) wird der §13 wohl allein nicht helfen. Jordon ist auf ganz viel Goodwill des Behandlers und danach der Kasse/des MdK-Arztes angewiesen. Er sucht Unterlagen die untermauern sollen, dass die dringende med. Notwendigkeit vor OP1 gegeben war, die grds. auch eine KÜ durch die Kasse möglich gemacht hätte. Wenn der Behandler nicht nur Privatpatienten behandelt sondern auch Kassenpatienten bei derselbigen Diagnose, dann könnte ich mir vorstellen, dass - sofern es überhaupt aussagefähige Unterlagen gibt - diese sehr stark in den Bereich des *Ästhetischen* weisen.

@jordon: Wenn die Kasse die Korrektur-OP Nr. 2 übernommen hat und nun alles okay ist, dann rufe ich Dir von Mensch zu Mensch zu -> Stoppe Deinen Kampf und sei/werde glücklich.

broemmel · Beitrag von **broemmel** » 29.03.2014, 13:09

@Pseudonym + roemer70

Danke für die Tipps. Motorola hats wohl nicht so mit den Gesetzen

Ich hab mal swype aktiviert und schwuppdiwupp lächelte mit der § an

@jordon

Ein wenig mehr Einsatz von Dir hätte ich schon erwartet. Für solche Fälle gibt es nämlich das Telefon. Und Du möchtest ja etwas von der Kasse. Der Arzt hat schon festgestellt das es sich um eine Privatleistung handelt die er nicht mit der Kasse abrechnen kann.

@Poet

Goodwill vom Behandler sehe ich auch so. Der MDK kommt dann zusätzlich noch ins Spiel. Wenn es sich um NUB handelt dann kommt noch der Nikolaus vom BSG ins Spiel und zu guter Letzt die Frage in welchem Umfang die Kasse kulant handelt. Das ganze unter den Voraussetzungen vom § 13 SGB V (schreibe am PC)

jordon · Beitrag von **jordon** » 29.03.2014, 20:56

Das ging diesmal schnell, heute hat mit der Arzt den Vollständigen Eintrag meiner Karteikarte via E- Mail gesendet, es ist nur eine Seite.
Mehr scheint es wohl nicht zu geben.

Kann ich den das Schreiben einmal hier einstellen und Ihr mir evtl eure Meinung dazu Sagen, ob eine Kostenübernahme anhand der Informationen überhaupt möglich ist?

@ Poet
Ich habe das Blatt an die Krankenkasse weitegeleitet, wenn das nicht ausreicht um über den Antrag zu Entscheiden, bzw der Antrag abgelehnt wird, lasse ich es gut sein.

jordon · Beitrag von **jordon** » 09.05.2014, 16:33

Hallo,
das Gutachten ist da, aber irgendwie wurde gar nicht auf die Fragestellung der Krankenkasse eingegangen, oder was meint Ihr?

Die Fragestellung der Krankenkasse lautete:
- Lag eine regelwidriger Körperzustand dar?
- Bestand eine medizinische Indikation?
- Können die Kosten von der... übernommen werden, wenn ja in welcher Höhe?
- Können die Kosten nur nach EBM oder auch nach GÖÄ 8z:b. einfacher Satz) übernommen werden.

Die Antwort des Gutachters:

Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung nicht erfüllt.
Es handelt sich dabei um eine kosmetische Operation, daher entfällt die Pflicht der Krankenkasse zur Kostenübernahme. Die zur Begründung angegebenen psychischen Störungen rechtfertigen nur den Heilbehandlungsansruch auf eine Behandlung mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie und schießt eine operative Eingriffe aus.

Aber wie soll das mit den vorgeschlagen Mitteln zur Heilung führen, wenn das Problem das zu dieser Erkrankung führt nicht behoben werden kann?[/quote]

Poet · Beitrag von **Poet** » 09.05.2014, 17:12

@jordon: Die relevanten Antworten sind dabei, auch wenn nicht jede Frage mit "Nein,es..." beantwortet wurde. Im letzten Satz versucht der Arzt zu sagen, dass die angegebenen psych. Probleme zwar die Kostenübernahme einer psychotherapeutischen Behandlung begründen aber nicht der gemachten chirurgischen OP.

jordon · Beitrag von **jordon** » 09.05.2014, 17:45

okay, danke.
Dann ist das Thema abgeschlossen.
Ich danke euch für eure hilfe und Rastschläge.
Es ist kein einfaches Gebiet.