Wiederschpruchsausschuss.. AOK

Pule_Jule · Beitrag von **Pule_Jule** » 09.03.2013, 12:41

Hallo...

Ich hab Volgendes Problem, ich war im letzten Jahr 7 wochen Stationär zur Reha, nun ist es so das ich im Januar zur Intervall Therapie kommen sollte.
Also habe ich Rechtzeitig einen Antrag Gestellt mit meiner Neurologin.

In dem Antrag stand acuh drin das es sich um eine Intervall Therapie handelt.
Nun ist es aber so das die Kasse diese Intervall behandlung nicht zahlen will... Es ist nun so weit das es am 15.03 vom Wiederspruchsauschuss entschieden wird..

Es handelt sich hier bei um eine Essstörung.....

Was ich mich nun Frage schauen sie eigendlich in die Entlassungsberichte oder können sie einfach sagen sie war nun erst udn sie muss nun wieder 4 Jahre warten denn dies ist der Ablehnungsgrund....

Dann Frage ich mich weiso die klinik Sich die mühe macht ne Empfehlung zu schreiben wenn die Kasen sich nicht dran Orientieren...

Ich hab nartürlich wiederspruch eingelegt und auch habe ich von Der Klinik nen Schreben mit bei gelegt und auch noch vom Hausarzt und der Neurologin....

Und dennoch entscheiden sie dargegen, ich Frage mich was muss ich machen....

Und macht es sich zu Klagen ich weiss es nicht...

Vieleicht habt ihr ja ein aar Tips für mich ..

Lg

Pule Jule

Poet · Beitrag von **Poet** » 09.03.2013, 12:55

Pule_Jule hat geschrieben:Was ich mich nun Frage schauen sie eigendlich in die Entlassungsberichte oder können sie einfach sagen sie war nun erst udn sie muss nun wieder 4 Jahre warten denn dies ist der Ablehnungsgrund....

Dann Frage ich mich weiso die klinik Sich die mühe macht ne Empfehlung zu schreiben wenn die Kasen sich nicht dran Orientieren...

@Pule_Jule: Die Kassen orientieren sich an dem was der Gemeinsame Bundesausschuss den Kassen an Leistungsspektrum in Art und Höhe zubilligt. Dieser ist durch Kassenvertreter wie auch Arztvertreter besetzt. Von daher kann die Klinik zwar eine Empfehlung schreiben oder Deine Ärztin aber die werden die Regularien für die Kostenübernahme nicht außer Kraft setzen können. Was Du jetzt brauchst, ist eine Einzelfallentscheidung, von daher ist der Weg über den Widerspruchsausschuss auch richtig. Dort wird ganz häufig zu Gunsten des Patienten entschieden. Wichtig ist, dass alle Deine Unterlagen und nicht nur der Widerspruch an sich dort sind. Neben den Statements der Klinik und der Ärztin ist es hilfreich wenn Du ausführlich schilderst, was die Therapie für Dich bedeutet. Du kannst die Unterlagen auch direkt schicken. Die Widerspruchsausschüsse sind immer an den Hauptsitzen der Kassen installiert. Bitte verlasse Dich nicht darauf, dass die Niederlassung vor Ort alle Unterlagen dahin schickt.

Drücke Dir die Daumen!

Pule_Jule · Beitrag von **Pule_Jule** » 09.03.2013, 13:06

Danke schon mal für deine Antwort,

wenn ich dch richtig verstanden habe schicken sie nicht alle unterlagen dahin, das heisst ich sollte lieber noch mal ein schreiben auf setzen und so schnell wie möglich dem zuständigen ansrechartner zu kommen lassen...

Okay dann Frage ich mich wieso man sich die mühe und kosten macht die ganzen Dinge zu besorgen, wenn sie eh nich alle unterlagen mit hin Schicken das leuchtet mir nicht ganz ein.

Naja ihc meine ich hab es ja schon einmal durch aber ich wollt diesmal besser gerüstet sein..

Dann werde ich mich mal an ein Schreiben Setzen ich weiss nicht ob es was Bringt vieleicht ien Tages ablauf mit zu Schicken...

Poet · Beitrag von **Poet** » 09.03.2013, 15:00

Pule_Jule hat geschrieben:wenn ich dch richtig verstanden habe schicken sie nicht alle unterlagen dahin, das heisst ich sollte lieber noch mal ein schreiben auf setzen und so schnell wie möglich dem zuständigen ansrechartner zu kommen lassen...

@Pule_Jule: Das muss nicht so sein aber es besteht die Gefahr. Hier im Forum geht es ja darum, Dir einen Weg zu zeigen, wie Du selbst vorbeugen kannst. Ich würde meinen Leidensweg nochmal in einem netten Schreiben zusammenfassen und die Notwendigkeit der Therapie aus Deiner Sicht und dies mit Deinen ganzen gesammelten Unterlagen selbst zum Widerspruchsausschuss schicken...

Denn gehe davon aus, dass der Mitarbeiter, der es in der ersten Rutsche abgelehnt hat, auf jeden Fall seine Begründung an den WA schicken wird.

Maximalen Erfolg & alles Gute!

Pule_Jule · Beitrag von **Pule_Jule** » 09.03.2013, 16:02

Huhu...

Wie komme ich denn an Die Adresse vom Wiederspruchsausschuss?
und dann die unterlagen die ich hab kann ich nartürlich dann alle sammeln vieleicht gibt es auch die möglichkeit das per Fax hin zu Senden

Vielen Dank..

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 09.03.2013, 16:16

Hallo,
Wenn die Angelegenheit bereits beim Widerspruchsauschuss liegt kannst du sowieso nur noch abwarten, machen kannst du nix mehr. erst wenn der Auschuus die Ablehnung bestätigt und man dir dies mit einem klagefaehigen
Bescheid mitgeteilt hat, dann kannst du vor Gericht ziehen.
Gruss
Czauderna

Poet · Beitrag von **Poet** » 09.03.2013, 17:00

Pule_Jule hat geschrieben:Huhu...

Wie komme ich denn an Die Adresse vom Wiederspruchsausschuss?
und dann die unterlagen die ich hab kann ich nartürlich dann alle sammeln vieleicht gibt es auch die möglichkeit das per Fax hin zu Senden

Vielen Dank..

@Pule_Jule = die Adresse oder Fax-Nummer der Hauptverwaltung Deiner Kasse. Adressat: Widerspruchsausschuss

@Czauderna: Ja, wenn wirklich alle Unterlagen dort vorliegen...ansonsten ist es nicht zu spät.

Pule_Jule · Beitrag von **Pule_Jule** » 09.03.2013, 17:33

Ich werde montag deregt dei Dem zuständigen sachbearbeiter anrufen und nach Fragen ob die unterlagen schon wech sind... wenn ja werde ich um Adresse bitten.

Ich weiss das er am 15.03 Tagt... das heist eigendlich müsst es ja noch 2 Tage zeit haben...

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 09.03.2013, 17:45

Hallo,
Ich kenne das eigentlich so, wenn aufgrund einer Ablehnung der Versicherte Widerspruch einlegt und diesem nicht abgeholfen werden kann, wird der Versicherte befragt, ob er seinen Widerspruch trotzdem oder weiterhin
aufrecht hält und in der Regel schicken die Versicherten dann entweder ein "Ja" mit weiteren Begründungen und Unterlagen oder nur ein "ja" - und dann geht es zum Widerspruchsausschuss.
Wenn das in diesem Fall nicht so gelaufen ist, dann macht die Einreichung, 2 Tage vor der Sitzung dann doch vielleicht noch Sinn. kann natürlich passieren, dass der Ausschuss den Fall wieder an die "Fachabteilung" zur Würdigung und Beurteilung der neuen Unterlagen zurück gibt. wenn es dann positiv ausgeht für den Antragsteller, dann hat sich das auch gelohnt.
Gruss
czauderna

Poet · Beitrag von **Poet** » 09.03.2013, 17:49

Pule_Jule hat geschrieben:Ich werde montag deregt dei Dem zuständigen sachbearbeiter anrufen und nach Fragen ob die unterlagen schon wech sind... wenn ja werde ich um Adresse bitten.

Nee, Du schickst Deine Sachen einfach so schnell wie möglich direkt an den Widerspruchsausschuss am besten per Fax.

Halte uns auf dem Laufenden.

Pule_Jule · Beitrag von **Pule_Jule** » 10.03.2013, 12:43

Hallo...

ja das werde cih machen habe nun noch ien 4 seitiges Schreibe verfasst... aber ich muss erst mal Die Faxnummer haben vom Wiederspruchausschuss dann kan ich es deregt hin faxen

Poet · Beitrag von **Poet** » 10.03.2013, 15:38

@Jule: Faxe es einfach an die zentrale Fax-Nummer der Hauptverwaltung Deiner Kasse mit Hinweis: Widerspruchsstelle.

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