Krankenkassenforum

@GKV: wie kommst du auf die Idee, dass ein Arzt aus dem Bericht eines weiteren Arztes genauso gut eine Diagnose stellen kann wie ein Arzt aufgrund einer körperlichen/persönlichen Untersuchung?

abgesehen davon, ob es nun sinnvoll ist, ein Jahr nur zum Hausarzt zu gehen

und: die Kasse stellt das Krankengeld ein und beruft sich auf ein Gutachten. Wenn du dieses Gutachten also angreifen kannst, greifst du gleichzeitig wirksam die KG-Einstellung an. Oder seh ich das falsch?

...ich jedenfalls sehe das so wie GKV und würde mit Hilfe des neuen Behandlers den Widerspruch stützen und ein zweites Gutachten mittels persönlicher Vorstellung forcieren. Auf das Feld mit dem BSG-Urteil würde ich nur marginal eingehen im Antrag/Widerspruch.

@GKV: wie kommst du auf die Idee, dass ein Arzt aus dem Bericht eines weiteren Arztes genauso gut eine Diagnose stellen kann wie ein Arzt aufgrund einer körperlichen/persönlichen Untersuchung?

abgesehen davon, ob es nun sinnvoll ist, ein Jahr nur zum Hausarzt zu gehen

und: die Kasse stellt das Krankengeld ein und beruft sich auf ein Gutachten. Wenn du dieses Gutachten also angreifen kannst, greifst du gleichzeitig wirksam die KG-Einstellung an. Oder seh ich das falsch?

1. das ist ja das Problem bei GA nach Aktenlage und dann auch noch bei "psychischen Erkrankungen" - hier hat m.E. laut Rechtslage und Gesetz "immer eine persönliche Begutachtung zu erfolgen, die auch das persönliche Gespräch beinhaltet"!!!! Nur so kann sich ein GA einigermaßen ein Bild davon machen!!!
Selbst bei physischen Erkrankungen stellt das Aktenlagen-GA oftmals ein großes Problem dar, weshalb auch hier immer eine körperliche Untersuchung gefordert wird. Nur hier sind oftmals Röntgenbilder oder ähnl. vorhanden, die das Ganze vereinfachen können (nicht umbedingt aber auch müssen!).

2. Hier hatte der Hausarzt ja eine Psychotherapie eingeleitet, weshalb er der Meinung war, dass das Einschalten eines Psychiaters vorerst aufgeschoben werden könne, außer es würde zu einer drastischen Verschlchterung des Zustandes kommen. Dies war aber nicht der Fall, stattdessen hatte sich sogar ein minimaler kleiner Erfolg eingestellt, der dann wegen der zahlreichen negativen Umstände jedoch wieder zunichte war. Will damit sagen, es gab nicht unbedingt einen zwingenden Grund um nun noch zusätzlich einen Facharzt einzuschalten.

3. ich seh das auch so, weil das eine mit dem anderen unweigerlich verbunden ist. Die KK beruft sich auf das GA als Begründung für die Einstellung des KG, ergo stellst du eines Teil hiervon in Frage, stellst du alles in Frage... bleibt ja nicht aus! Immerhin ist das GA für die GKV das Mittel zum zweck, also hierdurch kann sie die Gesundheit oder angebichen Erkrankungen des betroffenen KG-Empfängers "prüfen" lassen. Nur, auch die GKV muss sich an die gesetzlichen Regeln halten und wenn die nicht im Einklang mit dem GA stehen, dann ist sie zu weiteren Prüfungen verpflichtet - von Amts wegen!

Und hier ist eine Unstimmigkeit, weil der MDK behauptet, das die Erkrankungen NICHT vorliegen würden, weil die "Ursächlichkeit der Krankheiten" im Arbeitsplatzkonflikt liegen würde (=Mobbing) und dies könne er nur selbst beheben, weil es hier keine med. Behandlungsmöglichkeiten geben würde.
Der Fehler ist nun folgender: Laut §§ 44-48 SGB V spielen die Ursachen einer Erkrankung "keine Rolle für die Voraussetzungen einer AU, die den Anspruch des KG begründen". Hier in diesem Fall, ist dies lediglich eine Krankheit oder mehrere bzw. die Gefahr einer Verschlimmerung dieser, würde die ausgeübte Tätigkeit wieder aufgenommen werden! Damit ist man AU und hierdurch steht einem "unbegrenzt KG" zu, bis max. 78 Wochen in einem Block von 3 Jahren wegen der selben Erkrankung/en (abzgl. der 6 Wochen LFZ, verbleiben dann noch 72 Wochen für KG-Anspruch).



das BSG-Urteil ist ja für ihn nur sozusagen der Notanker, bisher hat er sich darauf noch nicht bezogen!

Warum der Hausarzt nicht macht was er soll.. ? ??? gute Frage, nächste Frage... warum ist die Banane krumm???
Inzwischen liegen ihm die Berichte des Therapeuten und Psychiaters vor und er funktioniert wieder, ist ja auch schon mal nicht schlecht... aber ehrlich gesagt, wenn das mein Fall wäre, würde ich mich nicht mehr auf ihn verlassen, weil er einfach nicht mehr zuverlässig ist, was ja diese Aktion bewiesen hat! Ein großes Problem hätte aber auch ich, genauso wie der richtig betroffene, einen anderen Hausarzt zu finden, ist nicht einfach auf dem Land. Wir wohnen zufällig im gleichen Gemeindekreis und hier gibt es nur "EIN" Hausarzt und trittst du dem in den Allerwertesten, dann brauchst du auch nnicht zum nächsten gehen, auch wenn der 20 km entfernt ist. Die kennen sich hier alle und damit hast du verloren!!! Also bleibt nur das Beste daraus zu machen, versuchen den Doc in die richtige Richrung anzuschubsen etc.p.p. und das ist echt nicht leicht, wenn sich ein Arzt durch eine KK einschüchtern lässt, weil er meint, die sind im Recht und können ihn fertig machen. Versuch du dem mal das Gegenteil zu beweisen, selbst wenn du ihm noch soooo viele Gesetzestexte vorlegst...... Der Doc ist erst jetz wieder aus dem Knick gekommen, weil er sich durch die Berichte bestätigt fühlt und dies seine Ängste gegen die GKV etwas minimiert haben.


Habe ich das nun richtig verstanden, dass er auch selbst bei der GKV ein"2.-GA" anfordern kann??? Dann müsste dies aber von einem Facharzt (Fach-GA) erstellt werden, da inzwischen von ihm ein Facharzt konsultiert wurde, oder?

Herr Rossi hat geschrieben: Und hier ist eine Unstimmigkeit, weil der MDK behauptet, das die Erkrankungen NICHT vorliegen würden, weil die "Ursächlichkeit der Krankheiten" im Arbeitsplatzkonflikt liegen würde (=Mobbing) und dies könne er nur selbst beheben, weil es hier keine med. Behandlungsmöglichkeiten geben würde.

Genau das ist es, eine juristisch substanzlose Behauptung! Im Widerspruch bzw. in nachfolgender Korrespondenz sollte erwähnt werden, ob die Kasse den §§ 24 SGB X (Anhörungspflicht), 20 SGB X (Pflicht zur vollständigen Ermittlung des Sachverhalts) 35 SGB X (juristisch nachhaltiger Begründungspflicht) überhaupt nachgekommen ist. In diesem Fall sehr wahrscheinlich nicht. Und es ist in der Tat so, dass gem. Urteil des LSG Kassel vom 18.10.2007 (Az. L8 KR 228/06) in Zusammenhang mit §4 Abs. 1 AU-RL, der MDK bei ärztlich attestierter psychischer Erkrankung den Patienten nicht nach Aktenlage gesundschreiben darf! Die Kasse lehnt sich hier sehr weit aus dem Fenster, wenn sie 'Mobbing am Arbeitsplatz' als Ursächlichkeit der Krankheit nicht anzuerkennen vermag.

Herr Rossi hat geschrieben: Habe ich das nun richtig verstanden, dass er auch selbst bei der GKV ein"2.-GA" anfordern kann??? Dann müsste dies aber von einem Facharzt (Fach-GA) erstellt werden, da inzwischen von ihm ein Facharzt konsultiert wurde, oder?

Das Zweitgutachten muss m.E. vom Facharzt, hier dem Psychiater angefordert werden. Und zwar unverzüglich. Ansonsten sehe ich es so wie GKV, Zitat 'Der MDK ist m. E. nicht zuständig, die bisher unterlassene Diagnostik nachzuholen'.

Zweifelsohne ist dem Hausarzt der Vorwurf zu machen, den Patienten nicht früher in fachärztliche Behandlung überwiesen zu haben. Das allein ist aus meiner Sicht aber keine fundierte Grundlage für die Kasse, die KRG Zahlung einzustellen, zumal sie - soweit ich den Fall verstanden habe - den inhaltlichen Wert des Hausarzt- GAs nicht anzweifelt und sich anstelle dessen ausschließlich auf die Beurteilung nach Aktenlage des MDK beruft.

Gruss
KKA

@GerneKrankenVersichert:

Die BSG-Entscheidung suche ich später raus, habe gerade keine Zeit.

Wenn du das Aktenzeichen hättest, wäre ausreichend - ein Link musst du nicht unbedingt heraussuchen, danke!!!


an alle:
weiß jemand, ob es ausreichend ist, an die "Hauptstelle der GKV - Widerspruchsstelle" zu schreiben, wenn man keine spez. Anschrift sonst finden kann???
Problem ist, dass bei der Mitteilung der GKV über das Widerspruchs-Az. keine besond. Anschrift oder Ansprechspartner angegeben wurde! Auf der Website steht auch nichts weiter, sondern nur die Hauptstelle unter zahlreichen Nebenstellen und das wars......

Wenn nun bei der Anschrift der Hauptstelle in Fettschrift steht "Nur für die Widerspruchsstelle!", darf dies dann von einem Sachbearbeiter "geöffnet" werden oder MUSS der Brief dann auch so wie der ist an diese Stelle weitergereicht werden und zwar "ungeöffnet"????

@KKA:
du hast es genau auf den Punkt gebracht! Und danke für die gesetzlichen Verankerungen, sowie den Bezug zur Rechtssprechung!!!

Hier noch weitere "positive Urteile für die Patienten/Kläger" und gegen die GKV:
LSG NRW vom 09.03.2006 - L 16 KR 242/04
SG Kassel vom 10.08.2011 - S 12 KR 250/09 - ist rechtskräftig und die Revision wurde nicht zugelassen!
SG Aachen vom 04.03.2008 - S 13 KR 66/07
SG Würzburg vom 10.11.2009 - S 6 KR 14/09

einheitliche Meinung des Gerichts - die Ursächlichkeit einer Erkrankung (hier Mobbing) spiele keine Rolle laut Rechtsprechung und Gesetzeslage!!!

Im privaten Bereich hat der BGH schon mehrere pos. Urteile für die Patienten ausgesprochen!!! Bei bedarf, such ich sie gerne raus.

VG

Herr Rossi hat geschrieben: Wenn nun bei der Anschrift der Hauptstelle in Fettschrift steht "Nur für die Widerspruchsstelle!", darf dies dann von einem Sachbearbeiter "geöffnet" werden oder MUSS der Brief dann auch so wie der ist an diese Stelle weitergereicht werden und zwar "ungeöffnet"????

Sofern der mit Az bzw. Mitgliednummer versehene Widerspruch per Einschreiben an die korrekte Adresse der Kasse versendet wird, ist es völlig egal wer den Brief öffnet. Wichtig für den Versender ist nachweisen zu können, dass der Widerspruch bei der Kasse angekommen ist.
Ich würde zudem, im Widerspruch, der Kasse eine Frist zur Beantwortung setzen. Zumindest sollte dann die Kasse den Eingang des Schreibens bestätigen und den Hinweis vermitteln, der Vorgang sei der weiteren Bearbeitung zugeführt worden.

Gruss
KKA

@KKA: Für das Widerspruchsschreiben selbst ist das wurscht, ich würde jedoch ungern jmd. überlassen wollen wann und mit welchen Unterlagen dieser im Ausschuss landet. Und die Einschätzung/Anlage des PT ist jetzt verdammt wichtig. Zumal wir hier alle nicht wissen wie aussagefähig die Unterlagen des Arztes waren, was genau im GA stand und ob es sich nicht um mutwilliges Herausreißen des Mobbingvorwurfes handelt, weil ja keine Krankheit an sich...

danke für die hilfreichen Antworten!!!! 1.000 x danke!!!!

Poet hat geschrieben:@KKA: Für das Widerspruchsschreiben selbst ist das wurscht, ich würde jedoch ungern jmd. überlassen wollen wann und mit welchen Unterlagen dieser im Ausschuss landet. Und die Einschätzung/Anlage des PT ist jetzt verdammt wichtig. Zumal wir hier alle nicht wissen wie aussagefähig die Unterlagen des Arztes waren, was genau im GA stand und ob es sich nicht um mutwilliges Herausreißen des Mobbingvorwurfes handelt, weil ja keine Krankheit an sich...

In meinem Fall hatte ich das Schreiben an 'die Kasse' ohne zusätzliche Adressangabe versendet. In anderen Worten, mir war es dank vorheriger Akteneinsicht 'wurscht', wer den Brief öffnet.

Nein, wir kennen die Aussagefähigkeit des HA nicht, und 'Mobbing' ist natürlich keine Krankheit. Dass die Kasse allerdings die Ursachenwirkung des Mobbings nicht anerkennt, egal ob unbewusst oder aus rein taktischen Gründen, kratzt gewaltig am Kompetenzimage der betreffenden Kasse.

Gruss
KKA

Zur letzten BSG-Entscheidung: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi ... n&nr=13381

Das BSG bleibt dabei, dass Krankengeld nicht auf Dauer, sondern abschnittsweise bewilligt wird. Und damit entfällt die aufschiebende Wirkung.

Ansonsten bin ich der Ansicht, dass die Angelegenheit mittlerweile in eine total falsche Richtung läuft, wenn schon über Schreiben an den Widerspruchsausschuss an der Sachbearbeitung vorbei nachgedacht wird. Es wird der zweite vor dem ersten Schritt gemacht. Der Standard-Weg sieht wie folgt aus:

MDK-Gutachten geht an Arzt und Kasse

Kasse informiert den Versicherten darüber, dass das Krankengeld eingestellt werden soll und bittet ihn, sich dazu zu äußern (§ 24 SGB X) - wenn der Arzt ein Zweitgutachten verlangt hat, wird dieses Ergebnis abgewartet, eine Äußerung des Versicherten ist nicht erforderlich. Ansonsten wird mit einer entsprechenden Rückäußerung des Versicherten ein Zweitgutachten eingeleitet.

Es erfolgt eine Zweitbegutachtung, in unserem MDK-Bereich dann, wenn die vom Arzt bzw. Versicherten vorgebrachten Gründe nicht ausreichen, um zu einem anderen Ergebnis zu gelangen, mit persönlicher Begutachtung durch einen entsprechenden Facharzt des MDK.

Wenn es bei der Gesundschreibung durch den MDK bleibt, ergeht ein Bescheid, gegen den Widerspruch eingelegt werden kann.

Wird Widerspruch eingelegt, geht dieser an den Widerspruchsausschuss, der innerhalb von 3 Monaten entscheiden muss.

Ohne Kenntnis der gesamten Unterlagen ist es natürlich schwierig, zu erkennen, wer in diesem Fall was wie gemacht hat. Und ob die Mitteilung der Kasse, dass das Krankengeld zum 30.04.14 eingestellt werden soll, als Anhörung oder Bescheid, bei dem die vorherige Anhörung unterlassen wurde, zu werten ist. Ich bin jedoch der Ansicht, dass egal wie die Konstellation aussieht, die Einschaltung des Widerspruchsausschusses verfrüht ist, da zunächst die Zweitbegutachtung erfolgen muss. Und die wird die Kasse/der MDK aller Voraussicht nicht wieder nach Aktenlage, sondern mit einer persönlichen Begutachtung durchführen, da allen Beteiligten die Rechtsprechung zum Thema Aktenlagegutachten bewusst sein müsste.

Wenn ich mir jetzt die Praxis bei uns vorstelle, würde das Schreiben an den Widerspruchsausschuss zu einer weiteren Verzögerung führen. Dieser würde sich nämlich erstmal die kompletten Unterlagen anfordern und dann wohl ebenfalls zu dem Schluss gelangen, dass zunächst eine persönliche Begutachtung erfolgen muss.

Ob und wie die Kasse das handhabt, weiß ich natürlich, ohne die Kasse zu kennen, nicht. Bekannt ist allerdings, dass Kassen unter Landesaufsicht diese Dinge oftmals etwas lockerer handhaben als die unter Aufsicht des BVA.

Ich plaudere mal ein wenig aus dem Nähkästchen, wie unser MDK zu Mobbing, depressiven Episoden und Depressionen steht und warum ich nachvollziehen kann, wie er zu seiner Einschätzung gelangte, bevor ein Facharzt eingeschaltet wurde. Die Einbeziehung des Facharztes und seines Urteils ändert meiner Ansicht nach alles, weshalb ich eigentlich zuversichtlich bin, dass das Zweitgutachten ein anderes Ergebnis ergibt.

1. Mobbing - ist keine Erkrankung, nur die sich daraus ergebenden Erkrankungen führen zur Arbeitsunfähigkeit. Und genauso wie von jedem anderen Erkrankten im Rahmen der Mitwirkungspflicht verlangt werden kann, dass er alles daran setzt, wieder gesund zu werden, kann dies von jemandem verlangt werden, der in einem Arbeitsplatzkonflikt steckt. Das bedeutet jedoch nicht, dass derjenige sofort wieder arbeiten gehen muss. Es kann sein, dass er zunächst durch Psychotherapie oder Reha soweit gestärkt werden muss, dass er sich der Situation wieder stellen und eine Lösung herbeiführen kann. Aber ein sich Entziehen der Situation am Arbeitsplatz auf Dauer bringt ihn nicht weiter.

2. Depressive Episode ./. Depression - ein besonderes Steckenpferd unseres MDK. Eine depressive Episode kann von einem Hausarzt diagnostiziert werden, eine Depression nicht, da ist der Facharzt gefordert. Eine leitliniengerechte Behandlung sieht vor, dass der Hausarzt nach 6 Wochen erfolgloser Behandlung in eine fachspezifische Behandlung überweisen soll, nach drei Monaten erfolgloser Psychotherapie an einen Facharzt (weitere Infos: http://www.aerzteblatt.de/archiv/78603/ ... Depression ).

Ich weiß nicht, ob es sich bei der Erkrankung des Herrn Rossi um eine depressive Episode bzw. Depression handelt. Wenn ja, kann ich nachvollziehen, dass der MDK der Ansicht ist, eine schwerwiegende Erkrankung könne nicht vorliegen, da dann ja eine Überweisung an einen Facharzt erfolgt wäre. Dass eine Psychotherapie durchgeführt wird, bedeutet ja nicht automatisch, dass jemand arbeitsunfähig ist. Und wie schon einmal erwähnt, ein Hausarzt, der weder zum Facharzt überweist noch darüber informiert ist, was in der Psychotherapie erfolgt und wie diese sich entwickelt, befindet sich mit seiner Krankschreibung auf einem dünnen Eis. Dass das entsprechende MDK-Gutachten genauso wackelig ist, bestreite ich nicht. Aber ich behaupte, dass der MDK allein aufgrund der Vorgeschichte zu dieser Einschätzung gelangt ist. Vielleicht auch, um Druck aufzubauen, damit eine fachärztliche Behandlung eingeleitet wird, was ja nun geschehen ist.

@GKV:...nicht an der Sachbearbeitung vorbei sondern zusätzlich (!) an den WA.

zuerst mal danke fürs Urteil!

die genauen Diagnosen muss ich erst erfragen, melde mich dann wieder.... dann berichte ich auch mal so über "meine eigenen Erfahrungen" bzgl. Widerspruch & Co

Ich weiß nicht, ob es sich bei der Erkrankung des Herrn Rossi um eine depressive Episode bzw. Depression handelt. Wenn ja, kann ich nachvollziehen, dass der MDK der Ansicht ist, eine schwerwiegende Erkrankung könne nicht vorliegen, da dann ja eine Überweisung an einen Facharzt erfolgt wäre. Dass eine Psychotherapie durchgeführt wird, bedeutet ja nicht automatisch, dass jemand arbeitsunfähig ist. Und wie schon einmal erwähnt, ein Hausarzt, der weder zum Facharzt überweist noch darüber informiert ist, was in der Psychotherapie erfolgt und wie diese sich entwickelt, befindet sich mit seiner Krankschreibung auf einem dünnen Eis. Dass das entsprechende MDK-Gutachten genauso wackelig ist, bestreite ich nicht. Aber ich behaupte, dass der MDK allein aufgrund der Vorgeschichte zu dieser Einschätzung gelangt ist. Vielleicht auch, um Druck aufzubauen, damit eine fachärztliche Behandlung eingeleitet wird, was ja nun geschehen ist.

GKV, wenn dem so wäre, wäre das für mich noch ein schlimmerer Fehler: es ist möglich, dass es Gründe dafür gibt, dass der Hausarzt in seiner Behandlung von Leitlinien abweicht - er hat Behandlungsfreiheit, muss sich also nicht daran halten. Wenn der MDK Zweifel an der Behandlung gehabt hätte, hätte er nachfragen müssen und ggf. Behandlungsvorschläge machen müssen wie z. B. fachärztliche Behandlung oder eine Reha - zu vermuten, dass alles ja nicht so schlimm sein kann, wenn bislang kein Facharzt eingeschaltet wurde und auf diese Vermutung dann jemanden - ohne Untersuchung - als arbeitsfähig einzustufen, halte ich für grob fahrlässig. Jemanden, der ernsthaft psychisch krank ist, ohne eigene Untersuchung für arbeitsfähig zu erklären, genauso. Wenn es tatsächlich so wäre, würde der Arzt beim MDK nach meiner Meinung gegen seine Sorgfaltspflichten verstoßen.

aber wir wissen es ja nicht, es ist nur eine Vermutung

wenn jemand tatsächlich arbeitsfähig ist, soll er auch arbeiten gehen
wenn jemand allerdings tatsächlich arbeitsunfähig krank ist, aber vielleicht nicht richtig behandelt wird, sollten sowohl MDK als auch Krankenkasse alles daran setzen, dies zu ändern. Mit Aufklärung und Behandlungsvorschlägen, am besten in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt.

dass das nicht immer der Realität entspricht, ist mir durchaus bewusst.