Wiederspruch krankenkasse.

Sumsebrum · Beitrag von **Sumsebrum** » 30.11.2016, 10:08

Hallo zusammen. Bin neu hier. Kp ob das das richtige Forums ist. Hoffe es mal.
Mal angenommen eine Patientin leidet seit ihrer Pubertät am schmerzhaften lipödem (fettverteilungsstöhrung) welches erst 2011 festgestellt wurde. Nach Antrag auf eine fettabsaugung, ( nur diese Methode hilft bei dieser Krankheit. Kein Sport oder ähnliches) wurde der Patientin dies bewilligt. Nach bewilligten 3 Ops, Stellte der behandelte Arzt fest das noch 2 weitere nötig sind um eine 80% Heilung zu bringen. Nach einem folgeantrag auf w weitere Liposuktionen, wurde dies nach mdk Beurteilung abgelehnt.
Die Patienten ist in wiederspruch gegangen. Begründung liegt nun 9 Wochen zurück.
Frage 1. Wie lange darf sich die Krankenkasse zeit lassen bis zu einer endscheidung
Frage 2. Wie gut stehen die Chancen das die Patienten hier Erfolg haben könnte.
Lg

Czauderna · Beitrag von **Czauderna** » 30.11.2016, 11:28

Hallo,
So wie geschildert scheint die Sache an den Widerspruchsauschuss der Kasse gegangen zu sein und der tagt nicht jede Woche - kommt allerdings auf die Kassengroesse an. Entweder wird dem Widerspruch abgeholfen, also eine weitere OP genehmigt oder es gibt einen Klagefaehigen Bescheid.
Mit welcher Begruendung wurden denn die "restlichen" OP's vom MDK negativ beurteilt ?.
Gruß
Czauderna

Schneewittchen68 · Beitrag von **Schneewittchen68** » 11.12.2016, 21:57

Hallo Sumsebrum,

die Krankenkasse hat nach Eingang des Widerspruchs (der Tag des Eingang wird hierbei nicht mitgerechnet) drei Monate Zeit, um zu entscheiden. Hat sich hernach immer noch nichts getan, kann Untätigkeitsklage gem. § 88 SGG erhoben werden.
Erfolgschancen: hier kommt es auf die konkrete Sachlage und den behandelnden Arzt an bzw. ob der Fall einer Genehmigungsfiktion im Sinne des § 13 Abs. 3 a SGB V vorliegt.

Viele Grüße
Schneewittchen